医学课件-内科护理学-循环系统-心衰课件.ppt

1、1慢性心衰慢性心衰基本病因和常见诱因基本病因和常见诱因发病机制发病机制临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗、护理要点治疗、护理要点急性心功能不全急性心功能不全临床表现及临床表现及抢救要点抢救要点教学要求教学要求2心功能不全心功能不全定义：定义：各种心脏病各种心脏病心脏舒缩功能障碍心脏舒缩功能障碍 负荷过重负荷过重静脉系统淤血静脉系统淤血动脉系统缺血动脉系统缺血是一组临床综合征是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础不仅局限于心脏病的基础注意无症状性心衰注意无症状性心衰有有SHF/DHF有肺循环有肺循环/体循环体循环3心功能不全心功能不全分类分类急性心衰急性心衰慢性心衰慢性心衰EF降低

2、降低EF正常正常按按EF低排血量型低排血量型按心排量按心排量全心衰全心衰右心衰右心衰 左心衰左心衰按症状体征按症状体征高排血量型高排血量型按过程按过程4慢性心功能不全慢性心功能不全基本病因基本病因原发心肌损害原发心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重心肌病变心肌病变心肌代谢障碍心肌代谢障碍容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重 压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重 糖尿病心肌病糖尿病心肌病 严重严重VitB1缺乏缺乏心肌淀粉样变等心肌淀粉样变等缺血性心肌病，缺血性心肌病，心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病心肌纤维化、心肌淀粉样变等心肌纤维化、心肌淀粉样变等5慢性心功能不全慢性心功能不全基本病

3、因基本病因左心室左心室 右心室右心室主动脉主动脉肺动脉肺动脉体循环体循环右心房右心房左心房左心房 肺循环肺循环6慢性心功能不全慢性心功能不全基本病因基本病因7慢性心功能不全慢性心功能不全基本病因基本病因8感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常：主要为快速室率的心律失常：主要为快速室率的房颤房颤过度劳累、情绪激动过度劳累、情绪激动饮食未控制饮食未控制血容量增加：血容量增加：量和速度和基础量和速度和基础水电酸碱失衡水电酸碱失衡妊娠分娩妊娠分娩治疗不当治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等利尿剂等慢性心功能不

4、全慢性心功能不全诱因诱因9发病机制发病机制传统血流动力学代偿机制传统血流动力学代偿机制Frank-StarlingFrank-Starling机制机制前负荷前负荷心肌肥厚：后负荷心肌肥厚：后负荷 心室肌纤维增粗心室肌纤维增粗心肌肥厚心肌肥厚CO CO 神经神经-体液体液-内分泌机制：内分泌机制：COCO肾血肾血RAASRAAS激活激活慢性心功能不全慢性心功能不全心肌收缩增强心肌收缩增强ALD 钠水潴留钠水潴留前负荷前负荷血液再分配血液再分配ANP BNPAVP10发病机制发病机制传统血流动力学机制传统血流动力学机制心室重塑心室重塑慢性心功能不全慢性心功能不全心肌损伤心肌损伤 神经内分泌和细胞因

5、子的激活神经内分泌和细胞因子的激活（NE、AngII、ALD、AVP、TNF）心室重塑心室重塑阻断神经内分泌激活、阻断心室重塑是当代治疗阻断神经内分泌激活、阻断心室重塑是当代治疗（慢性）心衰的关键（慢性）心衰的关键11慢性心功能不全慢性心功能不全临床表现临床表现左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排量降低右心衰：体循环淤血右心衰：体循环淤血全心衰：左右全心衰：左右 左右左右12慢性心功能不全慢性心功能不全临床表现临床表现左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排量降低呼吸困难呼吸困难 咳嗽：干咳咳嗽：干咳咯痰：浆液性、白色泡沫、粉红色泡沫样咯痰：浆液性、白色泡沫、粉红色泡沫样咯血：痰中带血

6、、大咯血咯血：痰中带血、大咯血心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡等心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡等 少尿及肾损害少尿及肾损害13慢性心功能不全慢性心功能不全临床表现临床表现左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排量降低心脏体征：心脏体征：基础心脏病体征基础心脏病体征 HR、奔马律、奔马律、P2亢进分裂、交替脉亢进分裂、交替脉肺部体征：两肺底湿啰音肺部体征：两肺底湿啰音中下肺底湿啰音中下肺底湿啰音 两肺满布干湿啰音或哮鸣音两肺满布干湿啰音或哮鸣音14慢性心功能不全慢性心功能不全临床表现临床表现右心衰：体循环淤血右心衰：体循环淤血胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等

7、肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多肾淤血：尿少、夜尿增多体征：体征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征 肝肿大、肝肿大、肝颈静脉返流征（）肝颈静脉返流征（）水肿和浆膜腔积液（较晚）水肿和浆膜腔积液（较晚）原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样SM1516慢性心功能不全慢性心功能不全临床表现临床表现全心衰：全心衰：左左+右右左右左右17n美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年 182002美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）新指南 196分钟步行实验分钟步行实验6分钟步行的距离分

8、钟步行的距离 n150m 重度心衰重度心衰 n150425m中度心衰中度心衰n 426550m轻度心衰轻度心衰20尿改变：少量蛋白尿、红细胞或透明管型等尿改变：少量蛋白尿、红细胞或透明管型等X X线检查：心外形、肺淤血程度、伴存积液等线检查：心外形、肺淤血程度、伴存积液等心超：基础心脏疾病，心腔大小和瓣膜结构等心超：基础心脏疾病，心腔大小和瓣膜结构等 舒缩功能：舒缩功能：EFEF值值 E/AE/A放射性核素检查放射性核素检查有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查:PCWP:PCWP、CVPCVP慢性心功能不全慢性心功能不全实验室检查：实验室检查：21诊断依据：诊断依据：病史：有病史：有/无心

9、脏病史无心脏病史 临床表现：肺淤血或临床表现：肺淤血或/和体静脉系统淤血和体静脉系统淤血辅助检查：辅助检查：实验室、心超、实验室、心超、X X线等线等鉴别诊断：心源性哮喘鉴别诊断：心源性哮喘 支气管哮喘支气管哮喘慢性心功能不全慢性心功能不全诊断：诊断：22治疗目标：治疗目标：改善症状改善症状提高生活质量提高生活质量阻断神经内分泌激活和心室重塑阻断神经内分泌激活和心室重塑降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命慢性心功能不全慢性心功能不全治疗：治疗：治疗原则：治疗原则：积极治疗原发病，控制诱因积极治疗原发病，控制诱因减轻心脏负荷减轻心脏负荷增强心肌收缩力增强心肌收

10、缩力23治疗目标：治疗目标：治疗原则：治疗原则：治疗手段：治疗手段：病因治疗病因治疗 一般基础治疗一般基础治疗药物治疗（药物治疗（传统药物传统药物+生物学治疗生物学治疗+麻醉）麻醉）器械治疗（呼吸机、血液净化、起搏器等）器械治疗（呼吸机、血液净化、起搏器等）心脏移植心脏移植基因治疗基因治疗慢性心功能不全慢性心功能不全治疗：治疗：24去除和限制基本病因和消除诱因是关键去除和限制基本病因和消除诱因是关键冠心病：冠心病：PTCA、支架等、支架等慢性心瓣膜病：手术换瓣和慢性心瓣膜病：手术换瓣和PBMV介入等介入等先心：手术修补和介入封堵等先心：手术修补和介入封堵等高心：降压治疗等高心：降压治疗等控制感

11、染控制感染抗心律失常抗心律失常避免过度劳累避免过度劳累避免情绪激动避免情绪激动慢性心功能不全慢性心功能不全BACKBACK25一般治疗是基础一般治疗是基础注意休息，充足睡眠注意休息，充足睡眠根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）调整生活方式，忌烟酒，作息规律调整生活方式，忌烟酒，作息规律控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐消除紧张，保持良好心态消除紧张，保持良好心态大便通畅等大便通畅等慢性心功能不全慢性心功能不全BACKBACK26药物治疗药物治疗利尿剂利尿剂ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄类洋地黄类cAMP依赖正性肌力药（依

12、赖正性肌力药（-激动剂、激动剂、PDEI）ALD拮抗剂拮抗剂ARB血管扩张剂血管扩张剂标准药物标准药物慢性心功能不全慢性心功能不全27利尿剂：唯一可控制液体潴留并治疗心衰利尿剂：唯一可控制液体潴留并治疗心衰 比其他抗心衰药更迅速改善症状比其他抗心衰药更迅速改善症状机制：抑制机制：抑制Na、Cl重吸收重吸收水钠潴留水钠潴留 静脉回流、肺淤血静脉回流、肺淤血 前负荷前负荷 适应症：所有心衰有液体潴留证据适应症：所有心衰有液体潴留证据常用制剂：常用制剂：慢性心功能不全慢性心功能不全28利尿剂抵抗：利尿剂抵抗：随心衰加重，药物运转受障碍，再大剂量也无反应随心衰加重，药物运转受障碍，再大剂量也无反应持续

13、静滴；联合用药；应用增加肾血流量持续静滴；联合用药；应用增加肾血流量注意事项及副作用：注意事项及副作用：原则：原则：最小剂量开始最小剂量开始；间断用药；排钾、保钾合用；间断用药；排钾、保钾合用电解质紊乱电解质紊乱神经内分泌激活神经内分泌激活低血压（利尿过量）和氮质血症（肾灌注不足）低血压（利尿过量）和氮质血症（肾灌注不足）其他（剂量不足其他（剂量不足/过量对其他抗过量对其他抗HF药影响等）药影响等）慢性心功能不全慢性心功能不全29ACEI：是治疗心衰药物的基石：是治疗心衰药物的基石 是标准治疗不可缺少的药物是标准治疗不可缺少的药物作用机制作用机制：抑制：抑制RAAS 抑制心肌重塑，改善预后抑制

14、心肌重塑，改善预后适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）应无限期、终生应用应无限期、终生应用禁忌症：禁忌症：双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；Scr3mg/dl 高血钾；低血压高血钾；低血压慢性心功能不全慢性心功能不全30 血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素I 血管紧张素血管紧张素II 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 小动脉平滑肌收缩，小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加外周血管阻力增加 刺激刺激肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带 分泌醛固酮分泌醛固酮 血容量增加血容量增加 前负荷前负荷肾素肾素 后负荷后负荷BACKBACK31常用制剂：（

15、常用制剂：（普利）普利）不良反应：干咳；低血压；肾功能恶化；高钾不良反应：干咳；低血压；肾功能恶化；高钾注意事项：注意事项：小剂量开始小剂量开始良好的治疗反应通常要良好的治疗反应通常要12M才显示出才显示出即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展长期服用，撤药可能致病情恶化长期服用，撤药可能致病情恶化慢性心功能不全慢性心功能不全32ARB（ATAT1 1拮抗剂）拮抗剂）机制机制：减少：减少AngAng与与AT1AT1结合结合抑制心肌重塑抑制心肌重塑特点：主要用于不能耐受特点：主要用于不能耐受ACEIACEI类者类者 尚不宜取代尚不宜取代ACEIACEI治疗治疗制

16、剂：制剂：（沙坦）沙坦）不良反应：除干咳外与不良反应：除干咳外与ACEIACEI同同慢性心功能不全慢性心功能不全33 血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素I 血管紧张素血管紧张素II 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 小动脉平滑肌收缩，小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加外周血管阻力增加 刺激刺激肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带 分泌醛固酮分泌醛固酮 血容量增加血容量增加 前负荷前负荷肾素肾素 后负荷后负荷BACKBACK AT1 AT234-blocker机制：阻滞机制：阻滞SNSSNS的长期慢性激活，抑制心肌重塑的长期慢性激活，抑制心肌重塑常用制剂：（洛尔）常用制剂：（洛尔）注意事

17、项及副作用：注意事项及副作用：极低剂量开始，强调个体化极低剂量开始，强调个体化良好的治疗反应通常要良好的治疗反应通常要2 23M3M才显示出才显示出即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展需长期服用，突然撤药可能致病情恶化需长期服用，突然撤药可能致病情恶化不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓和传不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓和传导阻滞导阻滞慢性心功能不全慢性心功能不全35正性肌力药正性肌力药洋地黄类：目前应用最为广泛的治疗洋地黄类：目前应用最为广泛的治疗CHFCHF药物药物非洋地黄类：非洋地黄类：cAMPcAMP依赖性正性肌力药依赖性正性肌力药肾上腺素

18、能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂慢性心功能不全慢性心功能不全36洋地黄类：洋地黄类：作用机制：作用机制：抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶CaCa2+2+内流内流正性肌力正性肌力适应症：各种程度的适应症：各种程度的SHFSHF；室上性快速性心律失常；室上性快速性心律失常禁忌症：肥厚性心肌病；禁忌症：肥厚性心肌病；或高度、或高度、AVBAVB未安装起搏器未安装起搏器慢性心功能不全慢性心功能不全37洋地黄类：洋地黄类：制剂选择制剂选择慢性心功能不全慢性心功能不全38洋地黄类：洋地黄类：毒性反应：毒性反应：影响中毒因素：影响中毒因素：电解质紊乱；肾功能不

19、全，心肌缺血、缺氧电解质紊乱；肾功能不全，心肌缺血、缺氧联合应用其他药物致地高辛排泄率联合应用其他药物致地高辛排泄率中毒表现：中毒表现：心律失常：最常见为早搏，多为二联心律失常：最常见为早搏，多为二联胃肠道症状：最早出现胃肠道症状：最早出现神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）慢性心功能不全慢性心功能不全39洋地黄类：洋地黄类：毒性反应：毒性反应：中毒的处理：中毒的处理：立即停用洋地黄，停排钾利尿剂立即停用洋地黄，停排钾利尿剂心律失常心律失常 快速性快速性 低血钾者补钾低血钾者补钾 不低者：利多卡因、苯妥英钠不低者：利多卡因、苯妥英钠 禁用电复律禁用电复律

20、 缓慢性缓慢性 阿托品，临时起搏器阿托品，临时起搏器地高辛抗体，血液灌流吸附等地高辛抗体，血液灌流吸附等慢性心功能不全慢性心功能不全40非洋地黄类：非洋地黄类：cAMPcAMP依赖性正性肌力药依赖性正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂：肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺：多巴胺：2 255g/(kgg/(kgmin)min)：心肌收缩：心肌收缩，血管扩张，血管扩张 5 51010g/(kgg/(kgmin)min)：相反作用：相反作用多巴酚丁胺：作用较多巴胺不明显多巴酚丁胺：作用较多巴胺不明显磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农等磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农等作用机理：作用机理：cAMPCa2+cAMPC

21、a2+内流内流心肌收缩心肌收缩 血管扩张血管扩张慢性心功能不全慢性心功能不全41醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂机制：机制：ALDALD生成生成抑制心肌重塑抑制心肌重塑特点：对重度心衰病人有益特点：对重度心衰病人有益制剂：制剂：螺内酯，依普利酮螺内酯，依普利酮副作用：高钾、肾功能恶化，腹泻副作用：高钾、肾功能恶化，腹泻 慢性心功能不全慢性心功能不全42血管扩张剂血管扩张剂机制：心脏前、后负荷机制：心脏前、后负荷 CO CO、肺淤血、肺淤血特点：目前仅用于特点：目前仅用于AHFAHF及及CHFCHF急性加重期急性加重期分类：分类：小静脉扩张剂：硝甘、消心痛、鲁南欣康等小静脉扩张剂：硝甘、消心痛、鲁南欣康

22、等 回心血量回心血量前负荷前负荷肺淤血肺淤血小动脉扩张剂：乌拉地尔（压宁定）小动脉扩张剂：乌拉地尔（压宁定）阻力血管扩张阻力血管扩张后负荷后负荷COCO肺淤血肺淤血双重扩张剂：硝普钠双重扩张剂：硝普钠慢性心功能不全慢性心功能不全43抗凝和抗血小板药物抗凝和抗血小板药物必要性：必要性：HFHF心肌收缩心肌收缩心腔扩大心腔扩大 促凝因子活性促凝因子活性易发生血栓栓塞易发生血栓栓塞 治疗原则治疗原则伴伴AfAf或既往有栓塞史者需长期治疗（华法林）或既往有栓塞史者需长期治疗（华法林）低低EFEF值、显著心腔扩大、心腔内血栓存在值、显著心腔扩大、心腔内血栓存在抗血小板治疗常用抗血小板治疗常用慢性心功能不

23、全慢性心功能不全44药物治疗药物治疗利尿剂利尿剂ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄类洋地黄类cAMP依赖正性肌力药（依赖正性肌力药（-激动剂、激动剂、PDEI）ALD拮抗剂拮抗剂ARB血管扩张剂血管扩张剂标准药物标准药物慢性心功能不全慢性心功能不全45舒张性心衰的治疗舒张性心衰的治疗寻找和治疗基本病因寻找和治疗基本病因缓解肺淤血缓解肺淤血维持适宜的心室率和心室充盈时间维持适宜的心室率和心室充盈时间维持窦性心律和心房收缩维持窦性心律和心房收缩改善左室舒张早期充盈改善左室舒张早期充盈禁用正性肌力药禁用正性肌力药慢性心功能不全慢性心功能不全46护理评估护理评估病史（症状）病史（症状）评估心衰的病因诱

24、因，病程发展经过评估心衰的病因诱因，病程发展经过心理心理-社会状况社会状况身体评估（体征）身体评估（体征）生命体征，一般状态（发绀、体位）生命体征，一般状态（发绀、体位）心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律其他：肝大、水肿、胸水、腹水其他：肝大、水肿、胸水、腹水相关检查：相关检查：X线、心超、电解质、血气分析线、心超、电解质、血气分析慢性心功能不全慢性心功能不全47护理诊断护理诊断气体交换受损气体交换受损（impaired gas exchange）/与左心衰竭致肺淤血有关与左心衰竭致肺淤血有关体液过多体液过多（fluid volume excess）/与右心衰

25、竭致体静脉淤血、水钠潴留有关与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关活动无耐力活动无耐力（activity intolerance）/与心排血量下降有关与心排血量下降有关潜在并发症潜在并发症：洋地黄中毒：洋地黄中毒慢性心功能不全慢性心功能不全48潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒目标：能叙述出洋地黄中毒的表现，一旦发生中目标：能叙述出洋地黄中毒的表现，一旦发生中 毒，得以及时发现和控制。毒，得以及时发现和控制。措施：措施：（1）预防洋地黄中毒）预防洋地黄中毒 （2）观察洋地黄中毒表现）观察洋地黄中毒表现 （3）洋地黄中毒的处理）洋地黄中毒的处理 慢性心功能不全慢性心功能不全49洋地黄的毒

26、性反应洋地黄的毒性反应n胃肠道反应胃肠道反应：食欲不振最早出现，继以恶心、：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐呕吐 n神经系统神经系统：头痛、抑郁、无力、视力模：头痛、抑郁、无力、视力模 糊，黄视或绿视等糊，黄视或绿视等 n心脏毒性心脏毒性：心律失常，如：心律失常，如室性期前收缩室性期前收缩二联律、二联律、室性心动过速、房室传导阻滞等，严重的出现室性心动过速、房室传导阻滞等，严重的出现心脏停搏。心脏停搏。50洋地黄中毒的抢救洋地黄中毒的抢救n立即停止使用洋地黄和排钾利尿剂立即停止使用洋地黄和排钾利尿剂 n低钾：补充钾，口服或静脉低钾：补充钾，口服或静脉 n治疗心律失常治疗心律失常 禁用电复律禁用

27、电复律q 快速心律失常：苯妥英钠和利多卡因快速心律失常：苯妥英钠和利多卡因 q 慢性心律失常：阿托品慢性心律失常：阿托品 q 一般不需要临时起搏器一般不需要临时起搏器 51定义：心脏急性病变在短时间内定义：心脏急性病变在短时间内病因：急性病因：急性发病机制：发病机制：临床表现：急性左心衰较常见临床表现：急性左心衰较常见症状：突发严重呼吸困难，症状：突发严重呼吸困难，粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 烦躁不安，伴恐慌、窒息感烦躁不安，伴恐慌、窒息感 心源性休克或心脏骤停心源性休克或心脏骤停体征：两肺湿罗音和哮鸣音，心率增快，心体征：两肺湿罗音和哮鸣音，心率增快，心 尖部舒张期奔马率，尖部舒张期奔马率，P

28、2亢进亢进急性心功能不全急性心功能不全52抢救与配合：抢救与配合：体位体位氧疗氧疗：高流量吸氧（：高流量吸氧（68L/min开放静脉通道用药开放静脉通道用药 吗吗啡：镇静；扩张外周静脉和小动脉啡：镇静；扩张外周静脉和小动脉 利利尿尿 扩扩血管：硝酸甘油血管：硝酸甘油 洋地黄洋地黄强强心：西地兰心：西地兰 氨氨茶碱茶碱：解痉；正性肌力；扩血管；利尿等：解痉；正性肌力；扩血管；利尿等 其他：其他：激素激素，如，如D.X.M.急性心功能不全急性心功能不全53抢救与配合：抢救与配合：病情监测病情监测心理护理心理护理基础护理基础护理生活护理生活护理 急性心功能不全急性心功能不全54n患者，女，患者，女，

29、69岁，农民岁，农民n心悸，胸闷心悸，胸闷8年，下肢浮肿年，下肢浮肿2年，加重伴尿少年，加重伴尿少3天天n患者患者8年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，明显，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，2年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，3天前心天前心悸胸闷加重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来悸胸闷加重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院院n查体：查体：T、Bp正常，脉搏正常，脉搏110bpm，呼吸喘促，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿

30、罗音，心界向左右增大，心率界向左右增大，心率120次分，律不齐，心尖次分，律不齐，心尖区闻区闻级吹风样级吹风样SM及隆隆样及隆隆样DM，向左腋下传导，向左腋下传导病例分析病例分析55n患者，女，患者，女，69岁，农民岁，农民n心悸心悸，胸闷胸闷8年，年，下肢浮肿下肢浮肿2年，加重伴年，加重伴尿少尿少3天天n患者患者8年前开始出现年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累间断性心悸，胸闷，劳累后后明显，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，明显，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，2年前开始出现年前开始出现下肢浮肿，以下午较重下肢浮肿，以下午较重，3天前心天前心悸胸闷加重，伴有悸胸闷加重，伴有呼吸困难

31、呼吸困难，夜间不能平卧而来，夜间不能平卧而来院院n查体：查体：T、Bp正常，脉搏正常，脉搏110bpm，呼吸喘促，呼吸喘促，口唇发绀，口唇发绀，颈静脉怒张颈静脉怒张，双肺底闻细，双肺底闻细湿罗音湿罗音，心，心界向左右增大，心率界向左右增大，心率120次分，律不齐，心尖次分，律不齐，心尖区闻区闻级级吹风样吹风样SM及隆隆样及隆隆样DM，向左腋下传导，向左腋下传导.病例分析病例分析56nQ：q1、写出该患者完整的诊断、写出该患者完整的诊断q2、提出主要的护理诊断、提出主要的护理诊断q3、制定完整的护理措施、制定完整的护理措施病例分析病例分析57护理诊断 n气体交换受损气体交换受损（impaired

32、 gas exchange）与左心衰竭致肺淤血有关与左心衰竭致肺淤血有关 n体液过多体液过多（fluid volume excess）与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关低蛋白血症有关 n活动无耐力活动无耐力（activity intolerance）与心排血量下降有关与心排血量下降有关 n潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒58自测题给患者使用洋地黄药物前应测量给患者使用洋地黄药物前应测量 A、体温、体温 B、脉搏、脉搏 C、呼吸、呼吸 D、血压、血压 E、体重、体重59自测题n长期卧床的心源性水肿的患者，最易发生皮肤长期卧床的心源性水肿的患者，最易发生皮肤溃烂的部位溃烂的部位 A、踝部、踝部 B、足跟部、足跟部 C、骶尾部、骶尾部 D、背部、背部 E、枕后、枕后60自测题n对急性肺水肿诊断最特异性的是对急性肺水肿诊断最特异性的是 A气促、发绀、烦躁不安气促、发绀、烦躁不安 B肺动脉瓣第二音亢进肺动脉瓣第二音亢进 C心尖区奔马律心尖区奔马律 D咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰 E肺部有哮鸣音肺部有哮鸣音61