医学课件-功能失调性子宫出血的诊治教学课件.ppt

1、1.功血概述功血概述2.功血的诊断功血的诊断3.功血的治疗功血的治疗 目目 录录功血？顾名思义异常子宫出血-功血基础体温、激素水平与子宫内膜基础体温、激素水平与子宫内膜基础基础体温体温垂体垂体激素激素卵巢卵巢激素激素卵巢卵巢内膜内膜卵泡卵泡天数天数核心问题：核心问题：H-P-O轴功能异常引起的子宫出轴功能异常引起的子宫出血血功能失调性功能失调性子宫出血子宫出血无排卵型无排卵型功血功血有排卵型有排卵型功血功血青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期月经过多月经过多经间出血经间出血月经频发月经频发经期延长经期延长围排卵期出血围排卵期出血708020302030 5020301.功血概述功血概述2.功血的诊

2、断功血的诊断3.功血的治疗功血的治疗 目目 录录异常子宫出血（异常子宫出血（abnormal uterine bleedingabnormal uterine bleeding，AUBAUB）：）：正常月经周期为2135天，经期持续27天，平均失血量为2060ml。凡不符合上述标准的均属AUB。AUB涵盖的范围较大，既包括器质性也包括功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）DUB有多种月经紊乱形式，临床上对DUB不同的临床表现及内分泌机制给予不同方式及程度的处理，均显得繁杂。因而就这一妇科常见病提出规范化诊治原则是十分必要的。临床出血模式是鉴别

3、异常子宫出血的重要的依据临床出血模式是鉴别异常子宫出血的重要的依据排除非生殖道、阴道和宫颈出血其他对症诊疗出血模式确认按年龄分按年龄分青春期、育龄期、绝经过渡期按周期及经期分有无规律、月经前后（经期延长）、排卵期按出血量分按出血量分月经出血过多月经出血过多异常子宫出血确诊功血功血分类月经量80ml，月经过多除外器质性疾病p月经史、既往疾病、服药史p妊娠试验p妇科检查p血常规、凝血p盆腔B超p内分泌激素测定p诊断或宫腔镜、病理检查是否否月经无规律或虽有规律，但BBT或其它方法确认无排卵月经规律，BBT双相提示有排卵功血黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出血诊断要点1 除外器质性疾病2 分清有无排卵有

4、争议的检查（1）超声（2）内膜厚度（3）性激素水平，对止血无太多意义，对以后调经可能有作用关注的要点：1 年龄 2 出血模式 正常正常 异常机制异常机制青春期功血治疗原则：迅速止血，控制周期防止复发，减少无排卵引起的长期并发症。核心问题青春期功血青春期功血HPOHPO轴没有建立起来轴没有建立起来围绝经期功血围绝经期功血HPOHPO轴开始衰退轴开始衰退H-P-O轴的调节功能低下轴的调节功能低下止血药物的选择要求止血后的正规管理依据就诊时的出血状况选择药物雌二醇来源于天然植物：雌二醇来源于天然植物：谷固醇，胆固醇谷固醇，胆固醇 来源于大豆的加工来源于大豆的加工 薯蓣皂苷元薯蓣皂苷元 来源于大豆和薯

5、蓣来源于大豆和薯蓣大豆薯蓣补佳乐补佳乐外源性天然雌激素外源性天然雌激素 21片日历型包装片日历型包装 零售价：零售价：37.8元元 已被列入医保目录已被列入医保目录 补佳乐=人体的雌二醇戊酸与人体自身代谢相同、吸收平稳与人体自身代谢相同、吸收平稳补佳乐E2VE1E3CO2H2O+吸收平稳，副作用低吸收平稳，副作用低补佳乐补佳乐 2mg 和非酯化雌二醇的平均血清浓度的比较和非酯化雌二醇的平均血清浓度的比较补佳乐补佳乐(酯化微粒化戊酸雌二醇）可获得以下优势酯化微粒化戊酸雌二醇）可获得以下优势更快吸收更快吸收更平稳吸收更平稳吸收避免雌二醇血清浓度高峰避免雌二醇血清浓度高峰己烯雌酚是全合成的非甾体化合

6、物，其在体内的代谢复杂，大剂量的己烯雌酚容己烯雌酚是全合成的非甾体化合物，其在体内的代谢复杂，大剂量的己烯雌酚容易导致服药期间出现较为严重的胃肠道反应和乳头、乳晕发黑，患者的依从性较差，易导致服药期间出现较为严重的胃肠道反应和乳头、乳晕发黑，患者的依从性较差，导致不能坚持服药，进而影响疗效。导致不能坚持服药，进而影响疗效。有报告显示妊娠期服用己烯雌酚，药物可通过胎盘对胎儿产生致癌及致毒作用，有报告显示妊娠期服用己烯雌酚，药物可通过胎盘对胎儿产生致癌及致毒作用，可使胎儿发生先天性缺陷的危险增加；女性后代在青春期过后宫颈和阴道的腺病及可使胎儿发生先天性缺陷的危险增加；女性后代在青春期过后宫颈和阴道

7、的腺病及腺癌发生率升高，男性后代生殖道异常和精子异常发生率也增加。腺癌发生率升高，男性后代生殖道异常和精子异常发生率也增加。己烯雌酚主要在肝脏内缓慢代谢灭活，对肝脏活性影响大，容易损害肝脏功能。己烯雌酚主要在肝脏内缓慢代谢灭活，对肝脏活性影响大，容易损害肝脏功能。因此在许多国家已禁止使用己烯雌酚因此在许多国家已禁止使用己烯雌酚常用雌激素的换算关系乙烯雌酚乙烯雌酚0.5mg0.5mg倍美力倍美力0.625mg0.625mg 戊酸雌二醇（补佳戊酸雌二醇（补佳乐）乐）2mg2mg单雌激素止血：单雌激素止血：适用于雌激素水平低下，内膜较薄的青春期功血适用于雌激素水平低下，内膜较薄的青春期功血 补佳乐补

8、佳乐4-6mg q8h po；血止血止3天后减量，所减剂量不超过原剂量的天后减量，所减剂量不超过原剂量的1/3，每，每3天减天减1/3量直至维持量直至维持 量量12mg；维持量治疗直至血止后；维持量治疗直至血止后20天，当天，当Hb提高至提高至90g/l以上可以上可加加用用 孕激素撤退停药，同时补铁以纠正贫血孕激素撤退停药，同时补铁以纠正贫血20036912补佳乐6mg4mg3mg2mgMPA 10mg qd出血适用于内源性雌激素水平较低的患者 补佳乐 12mg qd po21天 MPA 610mg qd后10-14天月经周期月经周期51626MPA 610mg补佳乐补佳乐 12mg适用于雌激

9、素水平偏高，内膜偏厚，止血周期撤退性出血适用于雌激素水平偏高，内膜偏厚，止血周期撤退性出血较多的患者较多的患者 补佳乐 2mg qd po21天 MPA 6mg qd21天月经周期月经周期51626MPA 6mg qd补佳乐补佳乐 2mg qd北美儿童和青少年妇科学会（北美儿童和青少年妇科学会（NASPAG）对于含对于含3535gg炔雌醇的单相口服避孕药的推荐炔雌醇的单相口服避孕药的推荐北美儿童和青少年妇科学会（North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology,NASPAG）建议不管是对不管是对于病情稳定的功血患者还于

10、病情稳定的功血患者还是严重的功血患者，都应是严重的功血患者，都应应用含应用含35 g 炔雌醇炔雌醇的单相口服避孕药Julie Strickland,Dysfunctional Uterine Bleeding in Adolescents.J Pediatr Adolesc Gynecol,19:49-51,2006.达英-35-35 用于无排卵性功血：快速止血入组病人情况入组病人情况 20052005年年3 3月至月至20062006年年3 3月月,120,120例门诊就诊患者。例门诊就诊患者。其中青春期出血其中青春期出血4848例例,围绝经期首次出血围绝经期首次出血5555例例,刮宫后诊断

11、无排卵刮宫后诊断无排卵性功血未治疗再次出血性功血未治疗再次出血1717例。例。患者年龄分布为患者年龄分布为16164545岁。岁。达英达英-35-35服用方法服用方法每次每次3 3片，每日片，每日1 1次，服药次，服药7 7天天减量至每日减量至每日1 1次，每次次，每次2 2片，服用片，服用7 7天天再减至每日一次，每次一片，服用再减至每日一次，每次一片，服用7 7天天停药后停药后3 35 5天，天，撤退出血撤退出血达英达英-35-35用于无排卵性功血的止血治疗用于无排卵性功血的止血治疗.中国性科学中国性科学,16(9),2007.,16(9),2007.达英-35-35 用于无排卵性功血：快

12、速止血试验结果试验结果120120例患者例患者,均于服药后均于服药后6 6 8 8 小时血量明显减少小时血量明显减少,1,13 3天血止。天血止。停药后停药后3 35 5天撤退出血天撤退出血,血量等同或少于月经量血量等同或少于月经量,血红蛋白量均大血红蛋白量均大于于80g/L80g/L。用药期间用药期间5 5例患者出现轻微的乳房胀痛例患者出现轻微的乳房胀痛,余未见副反应余未见副反应,未见突破性未见突破性出血病例出血病例。试验结论试验结论达英-35用于无排卵性功血的止血治疗.中国性科学,16(9),2007.达英达英-35-35 止血效果快、服药方便、无突破性出血等特点止血效果快、服药方便、无突

13、破性出血等特点,适宜在临床应用适宜在临床应用达英-35-35 治疗无排卵型功血分析试验设计试验设计 纳入无排卵型功血患者纳入无排卵型功血患者96 96 例，随机分为：例，随机分为：达英达英-35-35组：组：50 50 例例,其中出血量较多其中出血量较多(出血量出血量80 ml)80 ml)者者21 21 例例,出血出血量不多量不多(出血量出血量80 ml)80 ml)者者29 29 例例妇康片组：妇康片组：46 46 例例,其中出血量较多者其中出血量较多者18 18 例例,出血量不多者出血量不多者2828例例程云霞，SUZHOU UNIVERSITY JOURNAL OF MEDICAL S

14、CIENCE 2008;28(2).达英达英-35-35组平均止血时间显著组平均止血时间显著低于妇康片组低于妇康片组(P0.01)(P0.01)达英达英-35-35组组月经量明显减少月经量明显减少例数显著多于妇康片组例数显著多于妇康片组(P0.05)(P0.05)程云霞，SUZHOU UNIVERSITY JOURNAL OF MEDICAL SCIENCE 2008;28(2).达英达英-35-35：止血效果显著：止血效果显著达英-35-35 治疗无排卵型功血分析达英达英-35-35 组恶心组恶心2 2 例例,妇康片组恶心妇康片组恶心5 5例。恶心患者予维生素例。恶心患者予维生素B6 B6

15、对症治对症治疗均可改善。疗均可改善。妇康片组患者抱怨服药递减量法麻烦妇康片组患者抱怨服药递减量法麻烦,复诊不及时者有复诊不及时者有5 5 例例;达英达英-35-35 组患者则依从性好组患者则依从性好,无此不满。无此不满。因此，因此，达英达英-35-35 治疗无排卵性功血效果显著，服用简单，治疗无排卵性功血效果显著，服用简单，安全性好，止血迅安全性好，止血迅速速，不良反应轻微，不良反应轻微，且在控制出血、调经的同时具有避孕作用且在控制出血、调经的同时具有避孕作用,易为患者接易为患者接受。受。程云霞，SUZHOU UNIVERSITY JOURNAL OF MEDICAL SCIENCE 2008

16、;28(2).达英达英-35-35：安全性高、依从性好：安全性高、依从性好完全没有周期规律的子宫出血核心问题围绝经期功血围绝经期功血HPOHPO轴开始衰退轴开始衰退H-P-OH-P-O轴的调节功能低下轴的调节功能低下绝经过渡期无排卵功血治疗达英达英-35-35 调整周期用法调整周期用法用法：自然月经或撤退出血的第15天服用，每日1片，连续服用21日。停药7日后重新开始用药。至少36个周期，可重复使用。注意事项：达英35 为避孕药物的一种，治疗前应排除口服避孕药的禁忌症化学名：炔雌醇化学名：炔雌醇/环丙孕酮片环丙孕酮片)停药停药:对于需要避孕的女性对于需要避孕的女性,口服避孕药可以长期服用口服避

17、孕药可以长期服用,不会对不会对生育造成影响生育造成影响如果计划怀孕如果计划怀孕,则可以在服完一个周期后停药则可以在服完一个周期后停药,停药后生停药后生育能力很快恢复育能力很快恢复停药后即可安排怀孕停药后即可安排怀孕,无需等待无需等待3-63-6个周期个周期,对未来的婴儿对未来的婴儿没有影响没有影响达英达英3535 的服用方法的服用方法轻微的头痛可继续服药，频繁的严重头痛或首次发生轻微的头痛可继续服药，频繁的严重头痛或首次发生偏偏头痛者，头痛者，需停药需停药恶心及乳房胀痛一般不需要特殊处理，饭后服药可避恶心及乳房胀痛一般不需要特殊处理，饭后服药可避免恶心的发生免恶心的发生月经间期发生出血时，月经

18、间期发生出血时，应继续服药，点滴出血的症状应继续服药，点滴出血的症状一般会消失一般会消失如出血量增多，持续时间长或反复发生，则需要查明如出血量增多，持续时间长或反复发生，则需要查明原因适当处理原因适当处理达英达英3535 副作用预防及处理达英达英3535 的禁忌症的禁忌症妊娠妊娠/哺乳哺乳严重的肝功能损害，严重的肝功能损害，肝功能肝功能未未恢复恢复正常，肝脏肿瘤正常，肝脏肿瘤出现出现血栓血栓形成形成或或有有血栓血栓形成形成病史，病史，存在存在前驱前驱症状症状或或曾有曾有相关相关病史病史已知已知或或怀疑怀疑生殖器官生殖器官或或乳腺乳腺存在存在受受性性甾体甾体激素激素影响影响的的恶恶性性肿瘤肿瘤累

19、及累及血管血管的糖尿病，脂代谢紊乱等的糖尿病，脂代谢紊乱等未未确诊确诊的的阴道阴道出血出血对复方对复方醋酸醋酸环丙环丙孕酮孕酮的的任何任何成分成分过敏过敏达英其他治疗领域达英是治疗多囊卵巢综合征的首选药物，源于其孕激素具达英是治疗多囊卵巢综合征的首选药物，源于其孕激素具有其他避孕药孕激素无法比拟的高效抗雄作用有其他避孕药孕激素无法比拟的高效抗雄作用Muhn P.et al.Drospirenone:a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity.Contraception 1995;51:99

20、-110 Stlzer W.et al.Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest(STS 557).II.Antigonadotrope,gestagene,estrogene und antiandrogene Wirkungen.III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption,1985醋酸环丙孕酮抗雄激素作用最强醋酸环丙孕酮抗雄激素作用最强达英-35-35 的多环节抗雄作用改善高雄激素血症/体征建立规律月经提高促排卵的效果EECPA目前具有最强抗雄激素作用的孕

21、激素升高SHBG，降低游离睾酮水平抑制LH的释放而减少雄激素分泌抑制p450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成在靶器官竞争雄激素受体，阻断外周雄激素的作用降低5a还原酶活性，减少双氢睾酮的产生Falsetti L,Gambera A,Tisi G.Efficacy of the combination ethinyl oestradiol and cyproterone acetate on endocrine,clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome.Human Reproduction

22、,2001,16(1):36-42.子宫内膜增生的治疗（单纯型）去除病因，诱发排卵 减重 绝经激素替代疗法添加孕激素后半周期孕激素治疗每个周期给予甲羟孕酮(MPA)10mg/d连续12-14天，93%患者可恢复正常子宫内膜子宫内膜增生的治疗（复杂型增生及不典型增生）已生育妇女或绝经期妇女 子宫切除术 诊断性刮宫提示为不典型增生患者，有15-36%存在局部内膜癌年轻妇女 保留生育能力的保守治疗子宫内膜不典型增生的保守疗法全周期连续孕激素治疗 甲羟孕酮(MPA)20-40mg/d，或甲地孕酮 40-160mg/d，3月后随访诊断性刮宫 83-94%患者内膜成功转化长效GnRH激动剂 每月一次，连续

23、3-6月，文献报道7例中1例未转化。？查文献孕激素抵抗型子宫内膜增生定义：子宫内膜增生经孕激素治疗3月以上，病理检查提示无正常转化迹象。占所有内膜增生患者约6-30%发生孕激素抵抗时，传统治疗策略为：提高孕激素剂量或延长治疗时间存在不典型增生时，考虑切除子宫孕激素抵抗型子宫内膜增生产生孕激素抵抗的原因：1 除了雌激素以外，其他激素也能刺激子宫内膜增生2 长期使用高剂量孕激素，反而可能诱发孕激素抵抗3 缺乏孕激素受体，所以对孕激素无反应功能性子宫出血的诊断方法有哪些？病史，临床表现-基础子宫内膜组织学判定-关键诊断性刮宫-止血，获取内膜诊断子宫内膜癌的准确性-60-70%阴道超声扫描-不能组织学诊断宫腔镜检查活检-金标准展望深入研究发病机理-标本兼治由微创-无创外源激素调节-内在因素调控息肉治疗也是如此吗？