医学课件-广泛性焦虑的药物治疗及临床经验课件.ppt

1、内容提要内容提要 焦虑障碍概述焦虑障碍概述 广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症的临床评估及诊断 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 广泛性焦虑症治疗的药物选择广泛性焦虑症治疗的药物选择 中国唯一拥有中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药适应症的抗抑郁药1“焦虑障碍又称焦虑症或焦虑性疾病，焦虑障碍又称焦虑症或焦虑性疾病，是一组以焦虑为主要临床相的精神障碍是一组以焦虑为主要临床相的精神障碍”焦虑障碍属于最常见的精神障碍之一，其患病率高，疾病负担重焦虑障碍属于最常见的精神障碍之一，其患病率高，疾病负担重，常与其他精神障碍合并存在，常与其他精神障碍合并存在 焦虑障碍的预

2、后很大程度上与个体素质和临床类型有关，经恰当焦虑障碍的预后很大程度上与个体素质和临床类型有关，经恰当治疗，多数患者可在半年内好转治疗，多数患者可在半年内好转2焦虑障碍的流行病学焦虑障碍的流行病学世界卫生组织(WHO)对包括我国在内的28个国家进行了世界精神卫生调查(WMHS)及跨文化研究，从已完成该研究的美国、新西兰、加拿大、挪威、德国、澳大利亚等西方国家的14项流行病学研究中发现，人群中焦虑障碍终身患病率为13.6%-28.8%，年患病率为5.6%-19.3%焦虑障碍焦虑障碍WHO/WMHS流行病学调查数据流行病学调查数据(京沪样本京沪样本)32001-2005年间对中国4个省市进行的随机抽

3、样调查数据，焦虑障碍患病率为5.628%，其中23.4%为GAD(占总样本数1.32%)GAD(23.4%)中国各种焦虑障碍的发病率中国各种焦虑障碍的发病率GAD是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿急尿频、出汗、震颤和运动不安等尿急尿频、出汗、震颤和运动不安等GAD是最常见的焦虑障碍是最常见的焦虑障碍4GAD流行病学特征流行病学特征 普通人群普通人群患病率：患病率：1.9%-5.1%成人终身患病率：估计为成人终身患病率：估计为4.1%-6.6%45-55岁年龄组最高岁年龄组最高

4、 女性是男性的女性是男性的2倍倍 GAD是是老年人中最常见的焦虑障碍，患病率为老年人中最常见的焦虑障碍，患病率为10.2%5内容提要内容提要 焦虑障碍概述焦虑障碍概述 广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症的临床评估及诊断 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 广泛性焦虑症治疗的药物选择广泛性焦虑症治疗的药物选择 中国唯一拥有中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药适应症的抗抑郁药6GAD疾病特点疾病特点123起病缓慢，慢性病程，反复发作，社会功能降低起病缓慢，慢性病程，反复发作，社会功能降低患者常因自主神经症状就诊于综合医院，进行检查和治疗患者常因自主神经症状就诊于综

5、合医院，进行检查和治疗多数多数GAD合并其他情感障碍或焦虑障碍合并其他情感障碍或焦虑障碍7GAD患者的临床表现患者的临床表现担忧：担忧：没有特点的原因和对象没有特点的原因和对象 涉及生活各个方面，难以控制涉及生活各个方面，难以控制躯体症状：躯体症状：以疼痛和疲劳突出以疼痛和疲劳突出运动性不安：运动性不安：搓手顿足或肢体震颤搓手顿足或肢体震颤敏感性增高：敏感性增高：易激惹易激惹 睡眠障碍，如入睡困难睡眠障碍，如入睡困难8GAD不同诊断标准的差异不同诊断标准的差异 GAD属于神经症属于神经症 并称至少并称至少6个月个月 未提及儿童未提及儿童GAD 范围广，包括焦虑性范围广，包括焦虑性神经症，焦虑反

6、应和神经症，焦虑反应和状态状态 病程至少要求至数周病程至少要求至数周 涉及儿童涉及儿童GAD 强调至少强调至少6个月病程个月病程 症状描述最具体症状描述最具体 涉及儿童涉及儿童GADDSM-IVCCMD-3ICD-10均强调焦虑、对未来的恐惧、担忧，且为慢性病程均强调焦虑、对未来的恐惧、担忧，且为慢性病程9CCMD-3中中GAD的诊断要点的诊断要点症状标准病程标准严重程度标准排除标准 社会功能受损，病人难以忍受无法社会功能受损，病人难以忍受无法解脱而感到痛苦解脱而感到痛苦符合症状标准至少符合症状标准至少6个月个月 躯体性疾病继发焦虑躯体性疾病继发焦虑 兴奋药物过量、催眠镇静药物、兴奋药物过量、

7、催眠镇静药物、抗焦虑的戒断反应强迫症、恐惧症抗焦虑的戒断反应强迫症、恐惧症要点要点 经常或持续的无明确对象和固定经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧提心吊胆内容的恐惧提心吊胆 经常或持续的无明确对象和固定经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧提心吊胆伴自主神经内容的恐惧提心吊胆伴自主神经症状或运动性不安症状或运动性不安10GAD鉴别诊断鉴别诊断其它其它焦虑障碍焦虑障碍精神精神分裂症分裂症鉴别鉴别诊断诊断痴呆痴呆躯体躯体疾病疾病酒精和其酒精和其它活性物它活性物质戒断质戒断抑郁抑郁障碍障碍从生物学角度进行区分从担忧的持续性以及对象是否明确区分从所致焦虑的原因进行区分 记忆功能和脑影像学检查进行鉴

8、别 询问病史，加以区分 相关实验室和临床检查，加以区分11GAD的临床评估的临床评估 疾病发作特点疾病发作特点 疾病发作过程疾病发作过程 疾病发作诱因疾病发作诱因 个人史个人史 家族史家族史 体格检查一般正常体格检查一般正常 部分患者部分患者 血压升高血压升高 心率增快心率增快 肢体震颤肢体震颤 腱反射活跃腱反射活跃 瞳孔扩大瞳孔扩大 一般情况：表情忧伤紧张，一般情况：表情忧伤紧张，好倾诉，交谈中常有姿势改好倾诉，交谈中常有姿势改变等小动作变等小动作 认知活动：患者一般不存在认知活动：患者一般不存在错觉、幻觉，思维内容和形错觉、幻觉，思维内容和形式正常式正常 情感活动：浮游性焦虑是情感活动：浮

9、游性焦虑是GAD核心症状核心症状 意志行为：运动性不安表现意志行为：运动性不安表现 自知力：大多数患者主动叙自知力：大多数患者主动叙述病情，求治心切述病情，求治心切病史采集病史采集精神检查精神检查体检和实验室检查体检和实验室检查常用评定量表常用评定量表 焦虑自评量表焦虑自评量表(SAS)汉密尔顿焦虑量表汉密尔顿焦虑量表(HAMA)医院焦虑抑郁量表医院焦虑抑郁量表(HAD)状态状态-特质焦虑问卷特质焦虑问卷(STAI)贝克焦虑量表贝克焦虑量表(BAI)12内容提要内容提要 焦虑障碍概述焦虑障碍概述 广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症的临床评估及诊断 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦

10、虑症治疗的神经生物学基础 广泛性焦虑症治疗的药物选择广泛性焦虑症治疗的药物选择 中国唯一拥有中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药适应症的抗抑郁药13杏仁核是调节警觉及恐惧的关键部位杏仁核是调节警觉及恐惧的关键部位Stahl SM,Grady MM.Stahls Illustrated Anxiety,Stress,and PTSD.2009;3杏仁核杏仁核 调节警觉及恐惧的关键结构，在GAD中至关重要 是海马、丘脑、下丘脑等的信息输入的重要连接GAD相关的大脑部位相关的大脑部位14GAD症状的发生与某些神经递质相关症状的发生与某些神经递质相关司天梅,主译.Stahl精神药理学精要神经科学基础与临

11、床应用第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;432.155-HT和NE递质系统16内容提要内容提要 焦虑障碍概述焦虑障碍概述 广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症的临床评估及诊断 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 广泛性焦虑症治疗的药物选择广泛性焦虑症治疗的药物选择 中国唯一拥有中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药适应症的抗抑郁药17GAD治疗目标治疗目标吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.126.提高临床有效率和临床治愈率提高临床有效率和临床治愈率恢复社会功能，提高生存质量恢复社会功能，提高生存质量 预防复发预防复发18GAD治疗原则治

12、疗原则 综合治疗综合治疗 生物生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式 长期治疗长期治疗 GAD是慢性化和易复发性疾病，应长期治疗是慢性化和易复发性疾病，应长期治疗 个体化治疗个体化治疗 因人而异，个体化治疗因人而异，个体化治疗吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.126.19控制症状，控制症状，尽量达到临床治愈尽量达到临床治愈急性期治疗急性期治疗至少至少2-6个月个月维持治疗至少维持治疗至少12个月以防止复发个月以防止复发维持期治疗维持期治疗 GAD是慢性高复发性疾病，首次发病后至少有是慢性高复发性疾病，首次发病后至少有50%的患者的患者会有第会有第2次发作，因而倡导全程治疗次

13、发作，因而倡导全程治疗GAD全程治疗策略全程治疗策略巩固期治疗巩固期治疗吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.12720急性期治疗急性期治疗BZs（不超过（不超过2-4周）周）持续治疗持续治疗SSRIsSNRIsCBT治疗治疗8周周有效有效无效无效治疗治疗6个月个月1年年换用其它一线药物治疗换用其它一线药物治疗.GAD的规范化治疗程序的规范化治疗程序GAD的治疗：的治疗：药物药物+心理治疗心理治疗吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;137.21GAD的药物治疗的药物治疗吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;129.抗抑郁药物抗抑郁药物Diagram

14、2Diagram3SSRIs、SNRIs、NaSSAs、TCAs、MAOIs、SARI BDZs、5-HT1A受体受体部分激动剂部分激动剂-受体阻滞剂、抗受体阻滞剂、抗精神病药精神病药Diagram 2Diagram 3其他药物其他药物抗焦虑药物抗焦虑药物22BDZ治疗问题治疗问题Ravindran AV,et al.Psychiatric Times.2009;26(6):131.优势优势 迅速减轻焦虑症状（在抗迅速减轻焦虑症状（在抗抑郁药延迟起效时）抑郁药延迟起效时）早期联合抗抑郁药物减轻早期联合抗抑郁药物减轻激越症状激越症状 可能会减少残留焦虑症状可能会减少残留焦虑症状 缺陷缺陷 对认知

15、功能有不良影响对认知功能有不良影响 精神运动损害精神运动损害 潜在的药物相互作用潜在的药物相互作用 潜在的耐受性、依赖性、潜在的耐受性、依赖性、撤药不良反应撤药不良反应23GAD的药物治疗的药物治疗-三环和杂环类三环和杂环类 不良反应不良反应 中枢神经系统：过度镇静中枢神经系统：过度镇静、记忆力减退、转躁、记忆力减退、转躁 心血管：体位性低血压、心血管：体位性低血压、心动过速、传导阻滞心动过速、传导阻滞 抗胆碱能：口干、视物模抗胆碱能：口干、视物模糊、便秘、排尿困难糊、便秘、排尿困难 禁忌症禁忌症 严重心肝肾疾病严重心肝肾疾病 癫痫癫痫 急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼 三环类过敏者三环类过敏

16、者 禁与禁与MAOIs连用连用吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;129.24GAD的药物治疗的药物治疗-SNRIs药物药物文拉法辛文拉法辛去甲文拉法辛去甲文拉法辛米那普伦米那普伦度洛西汀度洛西汀西布曲明西布曲明LuAA34893(加加5-HT2A、1A、5-HT6特性特性)司天梅,主译.Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;477.251.Stahl SM.Stahls Essential Psychopharmacology:Depression and Bipolar Disorder,3rd Edition M.200

17、8:92-93.2.童晓欣,童萼塘.抗抑郁药历史与研究进展.医药导报,2009;28:135-139.怡诺思怡诺思 通过通过“两个半作用两个半作用”机制机制有效治疗有效治疗GAD通过抑制通过抑制5-HT和和NE的再摄取作用于的再摄取作用于5-HT和和NE递质系统递质系统1,2在前额叶，通过抑制在前额叶，通过抑制NE转运体转运体，同时抑制，同时抑制NE和和DA再摄取再摄取126内容提要内容提要 焦虑障碍概述焦虑障碍概述 广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症的临床评估及诊断 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 广泛性焦虑症治疗的药物选择广泛性焦虑症治疗的药物选择

18、中国唯一拥有中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药适应症的抗抑郁药27互动问答互动问答目前哪个药物是中国唯一拥有目前哪个药物是中国唯一拥有GAD适应症的适应症的抗抑郁药物？抗抑郁药物？吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;128.28Davidson JR,et al.J Clin Psychiatry.1999;60:528-535.怡诺思怡诺思改善焦虑症状显著优于丁螺环酮改善焦虑症状显著优于丁螺环酮HAD焦虑项评分均值焦虑项评分均值治疗时间(周)安慰剂(n=97)丁螺环酮 30 mg(n=93)怡诺思,75 mg(n=97)怡诺思,150 mg(n=97)681012140123

19、468*P0.05 文拉法辛XR 75 mg vs 安慰剂和丁螺环酮P0.05 文拉法辛XR 150 mg vs 安慰剂和丁螺环酮HAD=医院焦虑抑郁量表29怡诺思怡诺思治疗治疗GAD 1周快速起效周快速起效为期为期10周针对周针对GAD患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究治疗第治疗第1周起，文拉法辛组周起，文拉法辛组HAMA总分减分值显著优于安慰剂组总分减分值显著优于安慰剂组LOCF：末次观察结转分析HAMA：汉密尔顿焦虑量表*P0.05 文拉法辛 vs 安慰剂*P0.001 文拉法辛 vs 安慰剂文拉法辛剂量：文拉法辛剂量：75-225m

20、g/dNicolini H,et al.Psychol Med,2009;39(2):267-27630Montgomery SA,et al.J Psychiatr Res.2002;36(4):209-171周周 2周周 3周周 4周周 6周周 8周周 3月月 4月月 5月月 6月月*P 0.05,文拉法辛文拉法辛 vs.安慰剂安慰剂;*P 0.01,文拉法辛文拉法辛vs.安慰剂安慰剂怡诺思怡诺思治疗治疗GAD持续有效持续有效有效：有效：HAM-A 减分减分50%804020010060*文拉法辛文拉法辛安慰剂安慰剂2个为期个为期6个月文拉法辛治疗广泛性焦虑的随机双盲安慰剂对照试验研究，个

21、月文拉法辛治疗广泛性焦虑的随机双盲安慰剂对照试验研究，第第1周文周文拉法辛即起效，第拉法辛即起效，第4周有效率近周有效率近50%，6月时仍保持高有效率，显著优于安慰剂月时仍保持高有效率，显著优于安慰剂有效有效率（率（%）文拉法辛文拉法辛剂量范围剂量范围75-225mg/d平均剂量平均剂量143-176mg/d31怡诺思怡诺思使使GAD患者获得持续临床治愈患者获得持续临床治愈治愈率（治愈率（%）有效：有效：HAM-A 评分评分7804020010060*文拉法辛文拉法辛安慰剂安慰剂1周周 2周周 3周周 4周周 6周周 8周周 3月月 4月月 5月月 6月月*P 0.05,文拉法辛文拉法辛 vs

22、.安慰剂安慰剂;*P 0.001,文拉法辛文拉法辛vs.安慰剂安慰剂2个为期个为期6个月文拉法辛治疗广泛性焦虑的随机双盲安慰剂对照试验研究，个月文拉法辛治疗广泛性焦虑的随机双盲安慰剂对照试验研究，第第2周文周文拉法辛即拉法辛即出现临床治愈患者出现临床治愈患者，第，第6月文拉法辛治愈率达月文拉法辛治愈率达56%，显著优于安慰剂，显著优于安慰剂Montgomery SA,et al.J Psychiatr Res.2002;36(4):209-17文拉法辛文拉法辛剂量范围剂量范围75-225mg/d平均剂量平均剂量143-176mg/d32未复发百分比(%)文拉法辛(n=82)安慰剂(n=54)再

23、次给药(n=15)对照后再次给药(n=34)始终使用安慰剂(n=10)始终使用安慰剂对照后再次给药再次给药文拉法辛安慰剂复发时间(月)P0.001怡诺思怡诺思长期治疗长期治疗GAD有效预防复发有效预防复发Rickels.Arch Gen Psychiatry.2010;67(12):1274-1281.为期为期6个月文拉法辛治疗个月文拉法辛治疗GAD的开放性研究，应用文拉法辛治疗的开放性研究，应用文拉法辛治疗6个月后患者复发率明显个月后患者复发率明显低于安慰剂组低于安慰剂组文拉法辛剂量：文拉法辛剂量：75-225mg/d33怡诺思怡诺思治疗治疗GAD的联合用药方案的联合用药方案Rynn MA,

24、Brawman-Mintzer O.CNS Spectr.2004;9(10):716-23.怡诺思怡诺思认知行为疗法认知行为疗法苯二氮卓类苯二氮卓类其它抗抑郁药物其它抗抑郁药物低剂量抗精神病药物低剂量抗精神病药物联合联合34怡诺思怡诺思对肝细胞色素酶系对肝细胞色素酶系抑制作用弱，药物相互作用小抑制作用弱，药物相互作用小常用抗抑郁药对肝细胞色素常用抗抑郁药对肝细胞色素P450(CYP)酶系的抑制作用：酶系的抑制作用：酶酶药物药物 CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP3A4氟氟 西西 汀汀+/+/+帕罗西汀帕罗西汀+氟伏沙明氟伏沙明+西酞普兰西酞普兰000+0文拉法辛文拉法辛

25、000+00:很少或没有抑制；很少或没有抑制；+：轻度抑制；：轻度抑制；+：中度抑制；：中度抑制；+：重度抑制：重度抑制Spina E,et al.Clin Ther,2008;30(7):1206-1227.35指南推荐：指南推荐：文拉法辛作为治疗文拉法辛作为治疗GAD的一线用药的一线用药加拿大焦虑障碍管理临床实践指南推荐加拿大焦虑障碍管理临床实践指南推荐 2文拉法辛文拉法辛作为治疗作为治疗GAD一线用药一线用药之一之一加拿大精神医疗学会加拿大精神医疗学会中国焦虑障碍防治指南推荐中国焦虑障碍防治指南推荐 1文拉法辛文拉法辛作为治疗作为治疗GAD一线药物一线药物之一之一1.吴文源.焦虑障碍防治

26、指南.北京:人民卫生出版社,2010:1292.Canadian Psychiatric Association.Clinical Practice Guidelines:Management of anxiety disorders (2006)36怡诺思怡诺思治疗治疗GAD的剂量推荐的剂量推荐吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.138.药物药物起始剂量起始剂量(mg/d)最大剂量最大剂量(mg/d)剂量递增剂量递增 文拉法辛文拉法辛 苯二氮卓类苯二氮卓类阿普唑仑氯硝西泮艾司唑仑劳拉西泮37.5-750.2-0.4tid1bid1tid1bid2254646第一周第一周75m

27、g，以后以后37.5-75mg/2周周0.4mg/每3-4天1-2mg/周1-2mg/周1-2mg/周37总结总结GAD是最常见的焦虑障碍，其治疗目标是提高临床有效率和临床治愈率，是最常见的焦虑障碍，其治疗目标是提高临床有效率和临床治愈率，恢复社会功能，提高生存质量恢复社会功能，提高生存质量，预防复发；因此提倡全程治疗策略，预防复发；因此提倡全程治疗策略文拉法辛是中国唯一具有治疗文拉法辛是中国唯一具有治疗GAD适应症的抗抑郁药物，也是多个指南推适应症的抗抑郁药物，也是多个指南推荐的荐的GAD一线治疗药物一线治疗药物文拉法辛通过文拉法辛通过“两个半作用两个半作用”机制更好治疗机制更好治疗GAD，临床循证证据显示：，临床循证证据显示：文拉法辛治疗文拉法辛治疗GAD1周快速起效周快速起效 文拉法辛治疗文拉法辛治疗GAD 8周研究结果显示，文拉法辛治疗周研究结果显示，文拉法辛治疗GAD疗效与帕罗西汀和疗效与帕罗西汀和文拉法辛相似，显著优于安慰剂文拉法辛相似，显著优于安慰剂 文拉法辛治疗文拉法辛治疗GAD长期有效，复发率低长期有效，复发率低 文拉法辛安全性好文拉法辛安全性好怡诺思怡诺思 中国唯一拥有治疗中国唯一拥有治疗GAD适应症的抗抑郁药适应症的抗抑郁药38谢谢 谢！谢！39