医学课件-急性髓系白血病诊断治疗的指导原则教学课件.ppt

1、NCCN关于急性髓系白血病关于急性髓系白血病诊断治疗的指导原则诊断治疗的指导原则1 为了更好地协调急性髓系白血病为了更好地协调急性髓系白血病(AML)的诊断、治疗，提高的诊断、治疗，提高AML疗效，疗效，NCCN(National Comprehensive Cancer Network)在一系列临床试验的基础上提在一系列临床试验的基础上提出了新的出了新的AML诊断、治疗指导原则。诊断、治疗指导原则。2指导原则的主要内容包括：指导原则的主要内容包括：1有关检查和分类有关检查和分类2急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)，诱导治疗和疗效诱导治疗和疗效3AML的诱导治疗的诱导治疗4AM

2、L的诱导后治疗的诱导后治疗(标准剂量阿糖胞苷，标准剂量阿糖胞苷，SD-AraC)5AML的诱导后治疗的诱导后治疗(大剂量阿糖胞苷，大剂量阿糖胞苷，HD-AraC)6AML的监控、检查的监控、检查7AML复发复发8中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断和治疗的诊断和治疗9支持治疗支持治疗10.AML的疗效标准的疗效标准11.治疗中、治疗后监测治疗中、治疗后监测 3诊断、分类诊断、分类1.2个髓系免疫表型阳性个髓系免疫表型阳性 且淋系标记且淋系标记 2个或个或 髓过氧化物酶髓过氧化物酶(MPO，+)诊断为诊断为AML 或非特异性酯酶或非特异性酯酶(+)或丁酸盐或丁酸盐(+)2.MP

3、O(-)、非特异性酯酶非特异性酯酶(-)TdT(+)或或 2个淋系免疫表型阳性个淋系免疫表型阳性 诊断为诊断为ALLALL 且髓系标记且髓系标记 2个个 TdT(+)4一急性早幼粒细胞白血病一急性早幼粒细胞白血病(APL)NCCN将将APL这一特殊类型的治这一特殊类型的治疗和其它类型区别开来。疗和其它类型区别开来。诊断要求：形态符合诊断要求：形态符合M3，细胞遗细胞遗传学或分子生物学证明传学或分子生物学证明t(15;17)的存在；的存在；同时应注意同时应注意M3变异型。变异型。51诱导治疗诱导治疗 一般采用全反式维甲酸一般采用全反式维甲酸(ATRA)和和蒽环类为基础的化疗。若未证明蒽环类为基础

4、的化疗。若未证明t(15;17)或相应的分子生物学改变，应停用或相应的分子生物学改变，应停用ATRA、采用和其他采用和其他AML相同的治疗。相同的治疗。诱导治疗诱导治疗4-5周复查骨髓形态、评估周复查骨髓形态、评估疗效。疗效。62.达完全缓解者达完全缓解者 (1)蒽环类为基础的化疗方案巩固至少蒽环类为基础的化疗方案巩固至少2 疗程；疗程；(2)巩固后治疗巩固后治疗 A 证明是否取得分子水平完全缓解证明是否取得分子水平完全缓解;B 采用采用ATRA 6-巯基嘌呤巯基嘌呤+甲氨喋呤甲氨喋呤维持治疗；或维持治疗；或 C 进入其它临床试验。进入其它临床试验。73诱导治疗不缓解者诱导治疗不缓解者 (1)

5、进入临床试验或进入临床试验或 (2)三氧化二砷治疗或三氧化二砷治疗或 (3)同胞相合的同胞相合的BMT或或 (4)无关供者的无关供者的BMT 84第第1次复发患者次复发患者 (1)缓解期缓解期 1年者年者 可予三氧化二砷再诱导或进入可予三氧化二砷再诱导或进入 临床试验，取得二次形态学缓解后行：临床试验，取得二次形态学缓解后行：(A)自体自体BMT(PCR检测融合基因阴性患者检测融合基因阴性患者)或或 (B)异基因异基因BMT；或或 (C)临床试验。临床试验。再诱导不缓解，进入临床试验或行异基因再诱导不缓解，进入临床试验或行异基因BMT。(2)缓解期缓解期 1年者年者 可予三氧化二砷或蒽环类药物

6、可予三氧化二砷或蒽环类药物 +ATRA再诱导再诱导(后者不缓解可再予三氧化二砷后者不缓解可再予三氧化二砷)。达二次缓解者或再诱导不缓解者的治疗同达二次缓解者或再诱导不缓解者的治疗同(1)。92005NCCN关于关于AML-M3的的意见意见1.法国资料：诱导治疗单用法国资料：诱导治疗单用ATRA和和 2.ATRA+化疗化疗(第三天开始，蒽环类药第三天开始，蒽环类药物物)比较，比较，CR率均为率均为92%，2年复发率年复发率ATRA组为组为16%、ATRA+化疗组为化疗组为6%。2.诊断时诊断时WBC10 109/L者复发危险性增者复发危险性增加加4倍。倍。3.ATRA+化疗诱导化疗诱导治疗患者的

7、疗效判断：治疗患者的疗效判断：于治疗的于治疗的第第56周周进行骨髓穿刺。此时进行骨髓穿刺。此时多数患者的多数患者的PML/RAR融合基因阳性。融合基因阳性。104.ATRA+化疗诱导不缓解或复发者化疗诱导不缓解或复发者 采用采用As2O3诱导治疗。达分子生诱导治疗。达分子生物物 学缓解后行学缓解后行ABMT，无法行无法行BMT 者接受者接受4疗程的疗程的As2O3维持治疗。维持治疗。5.As2O3治疗两疗程仍未达分子生治疗两疗程仍未达分子生 物学缓解者考虑行物学缓解者考虑行Allo-BMT或临或临 床试验。床试验。6.不要进行白细胞分离术。不要进行白细胞分离术。112006NCCN关于关于AP

8、L的危险度分组的危险度分组低危低危组：组：WBC10 109/L,Plt 40 109/L，DFS 97%。中危组：中危组：WBC10 109/L,Plt30005000/ml,cytotoxic drugs should be concomitantly added to ATRA.2.Patients have 10000/ml leukocytes,concomitant use of more intensive chemotherapy is indispensable.JALSG APL929,and MRC APL.22砷制剂：砷制剂：早在早在19701970s s砷制剂即已用于

9、砷制剂即已用于APLAPL治疗，主要治疗，主要是是AsAs2 2O O3 3的应用。的应用。AsAs2 2O O3 3可以诱导早幼粒细胞分化、可以诱导早幼粒细胞分化、凋亡。凋亡。初治患者初治患者CRCR率可达率可达90%90%复发患者再复发患者再CRCR率大于率大于60%60%但限于其毒性，主要用于复发和但限于其毒性，主要用于复发和ATRAATRA耐药耐药患者的治疗。患者的治疗。AsAs4 4S S4 4，治疗缓解率达治疗缓解率达80%(80%(包括分子生物学包括分子生物学缓解缓解)。23OhnoOhno等等(2003)(2003)提出提出APLAPL的治疗策略：的治疗策略：(1)(1)早期发

10、现、早期诊断。早期发现、早期诊断。(2)(2)诱导治疗阶段：高白细胞患者采用诱导治疗阶段：高白细胞患者采用ATRA+ATRA+化疗。化疗。(3)(3)予至少予至少2 23 3疗程的强化巩固治疗。疗程的强化巩固治疗。(4)(4)巩固治疗后若无多药耐药的发生，可停止治疗。巩固治疗后若无多药耐药的发生，可停止治疗。(5)(5)巩固治疗后若多药耐药基因阳性，可予巩固治疗后若多药耐药基因阳性，可予ATRA+ATRA+6MP6MP和和MTXMTX、As2O3As2O3或强化治疗维持。也可试用或强化治疗维持。也可试用新的维甲新的维甲类药物类药物(Am80)Am80)、CMA676CMA676或其他新药。或其

11、他新药。(6)(6)预防性鞘注预防性鞘注MTXMTX和和AraCAraC，尤其是高白细胞患者。尤其是高白细胞患者。(7)(7)血液学或分子生物学复发患者可用血液学或分子生物学复发患者可用As2O3As2O3再诱再诱导，或导，或Am80Am80、脂质体脂质体ATRAATRA、CMA676CMA676或或ATRAATRA联合细胞毒联合细胞毒药物治疗。药物治疗。(8)(8)5050岁的复发患者可以选择异基因干细胞移植。岁的复发患者可以选择异基因干细胞移植。24Estey(2005)归纳了归纳了APL的缓解后治疗策略的缓解后治疗策略观点观点1：欧洲欧洲APL和西班牙和西班牙PETHEMA组组为代表。缓

12、解后采用蒽环类为基础的化疗为代表。缓解后采用蒽环类为基础的化疗23疗程，疗程，ATRA、6-MP+MTX维持治疗至两年。维持治疗至两年。观点观点2：GIMEMA临床试验结果。认为临床试验结果。认为缓解后巩固治疗缓解后巩固治疗3疗程后，再予维持治疗无意疗程后，再予维持治疗无意义。义。推测：推测：这种差异的来源可能与巩固治疗这种差异的来源可能与巩固治疗中阿糖胞苷的用量有关。中阿糖胞苷的用量有关。25新的观点新的观点：(1)巩固治疗中在蒽环类药物的基础上加用巩固治疗中在蒽环类药物的基础上加用 AraC和和ATRA可以降低复发率可以降低复发率(即使在不维即使在不维 持治疗的患者持治疗的患者)；(2)A

13、raC的应用对的应用对APL有益；有益；(3)AS2O3和和ATRA联合应用较单药应用效果更联合应用较单药应用效果更 好，好，PML-RAR 下降显著，可以减少化疗的下降显著，可以减少化疗的 应用，更适合于老年患者。应用，更适合于老年患者。(4)高危组患者建议采用高危组患者建议采用AS2O3诱导治疗，缓解诱导治疗，缓解 后予后予ATRA、AS2O3、化疗的联合治疗方案。化疗的联合治疗方案。(5)抗抗CD33抗体抗体(HUM195)：美国协作组采用美国协作组采用 ATRA+AS2O3+mylotarg治疗高危治疗高危APL。26AraC在初治在初治APL中的作用中的作用(Ades,2004 AS

14、H,European APL Groups)A组：组：ATRA 45mg/m2/d至至CR DNR 60mg/m2/d 3 第第3天开始天开始 AraC 200mg/m2/d 7 巩固巩固1：DA同诱导缓解方案同诱导缓解方案 巩固巩固2：DNR 60mg/m2/d 3 AraC 1g/m2/q12h 4d 维持治疗：维持治疗：3个月服个月服ATRA15天，天，6-MP和和MTX连续应用至连续应用至2年。年。B组：不含组：不含AraC，余同余同A组方案。组方案。27结果结果 例数例数 CR 2 年年 复发率复发率 EFS OSA组：组：80例例 98%3.8%93.6%97.4%B组：组：87例

15、例 94%11.9%83.4%89.9%28Eva LengfelderCritic Rev Oncol/Hematol 56(2005)26127429 国内：沈志祥教授等于国内：沈志祥教授等于20042004年发表的关年发表的关于于ATRAATRA、三氧化二砷三氧化二砷(As2O3)As2O3)、ATRA/As2O3ATRA/As2O3三组诱导治疗方案治疗三组诱导治疗方案治疗APLAPL：ATRA/As2O3ATRA/As2O3联联合诱导治疗可以缩短达合诱导治疗可以缩短达CRCR的时间，提高无病的时间，提高无病生存。生存。30二急性髓系白血病二急性髓系白血病(AML)的治疗的治疗 AML的

16、治疗包括诱导缓解治疗和缓的治疗包括诱导缓解治疗和缓解后治疗解后治疗(巩固巩固)。由于治疗开始前多无细胞遗传学资由于治疗开始前多无细胞遗传学资料，多数诱导缓解治疗方案根据患者年料，多数诱导缓解治疗方案根据患者年龄、身体状况、前驱血液病史或其它恶龄、身体状况、前驱血液病史或其它恶性肿瘤病史而定。性肿瘤病史而定。31(一一)年龄年龄 60岁，无前驱血液病史岁，无前驱血液病史1诱导治疗诱导治疗 建议采用标准的诱导缓解方案，即含阿糖建议采用标准的诱导缓解方案，即含阿糖胞苷胞苷(Ara-C)和蒽环类和蒽环类(包括米托蒽醌包括米托蒽醌)的方案。的方案。(1)HD-AraC+蒽环类或米托蒽醌蒽环类或米托蒽醌(

17、1疗程疗程)(2)SD-AraC(100-200mg/m2/d 7天天)+蒽环类蒽环类 (45mg/m2/d 3d)或米托蒽醌或米托蒽醌(7+3方案，可方案，可 能需能需2疗程疗程)。根据根据ALSG(Australian Leukemia Study Group)的资料，的资料，两种方案的两种方案的CR率无差别，但前率无差别，但前者的中位缓解期优于后者者的中位缓解期优于后者(45:12个月个月)。322诱导后治疗诱导后治疗(1)SD-AraC+蒽环类或米托蒽醌治疗后蒽环类或米托蒽醌治疗后(A)有较多残留原始细胞者可采用有较多残留原始细胞者可采用SD-AraC+蒽环类或米托蒽醌蒽环类或米托蒽醌

18、(5+2方案方案)、HD-AraC、进入临床试验、或行同胞相合的进入临床试验、或行同胞相合的BMT或无或无 关供者的关供者的BMT。(B)明显的血细胞减少，但无增生不良者可采用明显的血细胞减少，但无增生不良者可采用 SD-AraC+蒽环类或米托蒽醌蒽环类或米托蒽醌(5+2方案方案)。(C)增生不良者增生不良者(细胞面积细胞面积 10%-20%，残留的，残留的 原始细胞原始细胞 5%-10%)，等待恢复。，等待恢复。33(2)HD-AraC+蒽环类或米托蒽醌治疗后蒽环类或米托蒽醌治疗后 (A)有较多残留的原始细胞者进入临床有较多残留的原始细胞者进入临床 试验，或行同胞相合的试验，或行同胞相合的B

19、MT或无关或无关 供者的供者的BMT。(B)明显的血细胞减少，但无增生不良明显的血细胞减少，但无增生不良 者等待恢复。者等待恢复。(C)增生不良者等待恢复。增生不良者等待恢复。342006 NCCN关于关于AML CR后治疗的后治疗的选择选择1 多疗程的大剂量多疗程的大剂量Ara-C2 一个或多疗程大剂量一个或多疗程大剂量Ara-C巩固，继而行自巩固，继而行自身造血干细胞移植身造血干细胞移植3同胞相合的或无关供体的异基因干细胞移同胞相合的或无关供体的异基因干细胞移植。植。4移植选择的影响因素移植选择的影响因素：(1)预测标准化疗的预测标准化疗的复发率较高；复发率较高；(2)移植相关的发病率和死

20、亡移植相关的发病率和死亡率；率；(3)挽救治疗措施。挽救治疗措施。35细胞遗传学分组：细胞遗传学分组：(A)较好细胞遗传学改变：较好细胞遗传学改变：inv(16),t(8;21),t(16;16)(B)中等预后细胞遗传学改变：正常核型，中等预后细胞遗传学改变：正常核型，单纯单纯+8，t(9;11)，其它不属于良好预后其它不属于良好预后 或较差预后的染色体核型或较差预后的染色体核型(C)不良预后细胞遗传学改变：复合异常、不良预后细胞遗传学改变：复合异常、-7、-5、7q-、5q-、11q23异常、异常、t(9；22)、inv(3)、t(3；3)、t(6；9)。36完全缓解完全缓解(CR)者的分组

21、治疗：者的分组治疗：(A)伴较好细胞遗传学改变者：接受伴较好细胞遗传学改变者：接受4疗程的疗程的 HD-AraC(3g/m2/q12h，第第1、3、5天天)治疗；治疗；或予或予1疗程的疗程的HD-AraC巩固，后行自体巩固，后行自体 BMT。(B)伴中等预后细胞遗传学改变者，治疗选择有伴中等预后细胞遗传学改变者，治疗选择有 三：进入临床试验、三：进入临床试验、BMT(同胞相合供体或同胞相合供体或 自体自体)、4疗程的疗程的HD-AraC(3g/m2/q12h，第第 1、3、5天天)治疗。治疗。(C)伴不良预后细胞遗传学改变者伴不良预后细胞遗传学改变者，进入临床进入临床 试验或同胞相合供体试验或

22、同胞相合供体/无关供体的无关供体的BMT。37 多疗程多疗程(3-4疗程疗程)HD-AraC治疗已成为治疗已成为伴良好细胞遗传学改变和中等预后细胞遗伴良好细胞遗传学改变和中等预后细胞遗传学改变患者的标准巩固治疗。传学改变患者的标准巩固治疗。CALGB根据患者的细胞遗传学改变分组，采用这根据患者的细胞遗传学改变分组，采用这种治疗的无病生存率分别为种治疗的无病生存率分别为60%、30%、12%。未达缓解者未达缓解者可进入临床试验或同胞相可进入临床试验或同胞相合供体合供体/无关供体的无关供体的BMT(采用采用BMT治疗仍治疗仍可有可有25%-30%的患者取得长期无病生存的患者取得长期无病生存)。38

23、2005NCCN不良预后因素增加不良预后因素增加1.FLT3配体突变配体突变:正常核型的正常核型的AML 伴伴FLT3突变者突变者5年生存率年生存率20%，无突变者为无突变者为42%。建议正常核型。建议正常核型 的的AML患者常规进行患者常规进行FLT3检测。检测。2.MLL基因基因 partial tandem repeat。39 2005NCCN:考虑有行考虑有行Allo-BMT必要的初诊患者均应考虑必要的初诊患者均应考虑HLA配型。配型。包括：包括：55岁以下，不伴有良好染色岁以下，不伴有良好染色体核型改变或有前期体核型改变或有前期MDS病史的患病史的患者。者。2006年年NCCN认为：

24、发病时高认为：发病时高WBC、CD56+、FLT3异常或两疗程异常或两疗程未达未达CR的患者预后很差，他们的标的患者预后很差，他们的标准治疗是应进入临床试验。准治疗是应进入临床试验。40复发患者复发患者(60岁岁)的治疗：的治疗：(A)早期复发早期复发(6个月个月)进入临床试验、已进入临床试验、已找到供体者可行同胞相合的找到供体者可行同胞相合的BMT或无关供体或无关供体的的BMT。(B)晚期复发晚期复发(6个月个月)者有以下治疗选择者有以下治疗选择 进入临床试验、已找到供体者可行同胞相合的进入临床试验、已找到供体者可行同胞相合的BMT或无关供体的或无关供体的BMT、重复原来有效的诱重复原来有效

25、的诱导治疗方案。导治疗方案。晚期复发患者晚期复发患者(60岁以下，岁以下，2005NCCN)：用原诱导方案或新药再诱导，达用原诱导方案或新药再诱导，达CR2后考虑行后考虑行ABMT(第第1次缓解期保存的自体骨髓次缓解期保存的自体骨髓)或或Allo-BMT(同胞或无关供者同胞或无关供者)。41(二二)年龄年龄 60岁，临床一般情况较好岁，临床一般情况较好1.诱导治疗诱导治疗 临床试验或临床试验或SD-AraC(100-200mg/m2/d 7 天天)+蒽环类或米托蒽醌蒽环类或米托蒽醌(7+3方案，可能方案，可能 需需2疗程疗程)。422.2.诱导后治疗诱导后治疗(A)有较多残留的原始细胞者采用有

26、较多残留的原始细胞者采用SD-AraC+蒽环类或米托蒽醌蒽环类或米托蒽醌(5+2方案方案)、HD-AraC、进入临床试验、或行同胞进入临床试验、或行同胞 相合的相合的BMT或无关供者的或无关供者的BMT。(B)血细胞明显减少，但无增生不良者可血细胞明显减少，但无增生不良者可 采用采用SD-AraC+蒽环类或米托蒽醌蒽环类或米托蒽醌(5+2 方案方案)。(C)增生不良者增生不良者(细胞面积细胞面积 10%-20%，残，残 留的原始细胞留的原始细胞 5%-10%)，等待恢复。，等待恢复。433.CR者治疗选择包括：者治疗选择包括：(A)临床试验；临床试验；(B)SD-AraC(100-200mg/

27、m2/d 5-7天，天，1-2疗程疗程)蒽环类；蒽环类；(C)年龄年龄60-70岁、一般状况良好、肾功岁、一般状况良好、肾功 能正常能正常(肌酐清除率肌酐清除率 70ml/min)、正常正常 或预后较好的核型异常患者可接受或预后较好的核型异常患者可接受 AraC1-1.5g/m2/d 4-6个剂量，个剂量，1-2疗程。疗程。(D)(D)另外，降低预处理强度的异基因另外，降低预处理强度的异基因B BMT 也不失为一个可行的选择。也不失为一个可行的选择。444.4.复发患者的治疗：复发患者的治疗：(A)早期复发早期复发(6个月个月)进入临床试验、进入临床试验、支持治疗或支持治疗或CD33抗体治疗。

28、抗体治疗。(B)晚期复发晚期复发(6个月个月)者有以下治疗选择者有以下治疗选择:进入临床试验、进入临床试验、重复原来有效的诱导重复原来有效的诱导 治疗方案治疗方案、CD33抗体治疗。抗体治疗。45(三三)年龄年龄 60岁，有前驱血液病史或岁，有前驱血液病史或 为治疗相关性为治疗相关性AML，进入临床进入临床 试验或行异基因试验或行异基因BMT。(四四)伴有严重的脏器功能异常伴有严重的脏器功能异常(与白与白 血病无直接关系血病无直接关系)的任何年龄患的任何年龄患 者者采用最好的支持治疗。采用最好的支持治疗。462005 AML患者的治疗补充意见患者的治疗补充意见1.采用采用HD-AraC诱导治疗

29、的患者：停化诱导治疗的患者：停化 疗第疗第710天复查骨髓，若仍残存较多天复查骨髓，若仍残存较多 白血病细胞，再用白血病细胞，再用HD-AraC治疗缓解治疗缓解 的可能较小，应进入临床试验，缓解的可能较小，应进入临床试验，缓解 后行同胞相合的后行同胞相合的Allo-BMT。若无供体，若无供体，进入临床试验。进入临床试验。2.双表型急性白血病双表型急性白血病：对：对AML治疗方案治疗方案 无效者，用无效者，用ALL方案可能有效。方案可能有效。47三中枢神经系统白血病三中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断的诊断 和治疗和治疗 NCCN不建议在诊断时即对无症状的患者行腰不建议在诊断时即对无症状的患者

30、行腰穿检查。有头痛、精神混乱、感觉改变的患者应先穿检查。有头痛、精神混乱、感觉改变的患者应先行放射学检查，排除神经系统出血或感染。这些症行放射学检查，排除神经系统出血或感染。这些症状也可能是由于白细胞淤滞引起，可通过白细胞分状也可能是由于白细胞淤滞引起，可通过白细胞分离等降低白细胞计数的措施解决。若体征不清楚、离等降低白细胞计数的措施解决。若体征不清楚、无颅内出血的证据，可在纠正出凝血紊乱和血小板无颅内出血的证据，可在纠正出凝血紊乱和血小板支持的情况下行腰穿。脑脊液中发现白血病细胞者，支持的情况下行腰穿。脑脊液中发现白血病细胞者，应在全身化疗的同时鞘注应在全身化疗的同时鞘注Ara-C和甲氨喋呤

31、。和甲氨喋呤。48 也不建议对大多数也不建议对大多数CR患者进行常患者进行常规的规的CNSL筛查，但治疗前筛查，但治疗前WBC 100 109/L或单核细胞白血病患者例外，脑或单核细胞白血病患者例外，脑脊液阳性者应予鞘注化疗药。脊液阳性者应予鞘注化疗药。49(一一)腰穿阳性、诊断时有症状腰穿阳性、诊断时有症状1.无局部神经损伤：无局部神经损伤：2次次/周鞘注化疗药物直至周鞘注化疗药物直至 脑脊液正常，以后每周脑脊液正常，以后每周1次次 4-6周。周。2.局部神经损伤和局部神经损伤和/或放射线检查发现引起神或放射线检查发现引起神 经病变的绿色瘤主张放射治疗；若采用鞘经病变的绿色瘤主张放射治疗；若

32、采用鞘 注，则注，则2次次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正周鞘注化疗药物直至脑脊液正 常，以后每周常，以后每周1次次 4-6周。周。(二二)CR1后检查腰穿阳性但无症状后检查腰穿阳性但无症状 2次次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常。若周鞘注化疗药物直至脑脊液正常。若 患者接受患者接受HD-AraC治疗，应定期查脑脊液，治疗，应定期查脑脊液，至恢复正常。至恢复正常。50四支持治疗四支持治疗(一一)一般原则一般原则1.不再提倡在诱导或巩固治疗期间常规不再提倡在诱导或巩固治疗期间常规 进行肠道消毒和预防性抗生素进行肠道消毒和预防性抗生素(包括包括 抗真菌药物抗真菌药物)的应用。的应用。2.老年患者化疗结束

33、后即可考虑应用生老年患者化疗结束后即可考虑应用生 长因子。长因子。3.保护性隔离措施。保护性隔离措施。514.4.血制品的应用：血制品的应用：输注的血小板和红细胞均过滤或输注的血小板和红细胞均过滤或照射，可以避免血小板同种免疫的发照射，可以避免血小板同种免疫的发生、降低巨细胞病毒感染率、降低免生、降低巨细胞病毒感染率、降低免疫抑制患者发生疫抑制患者发生GVHD(移植物抗宿主移植物抗宿主病病)的机率。的机率。输血指征输血指征:(A)Hgb 80g/L或出现贫或出现贫血症状时输注红细胞；血症状时输注红细胞；(B)血小板计数血小板计数 10 109/L或有出血表现时输注血小板；或有出血表现时输注血小

34、板；(C)准备行准备行BMT的患者输注的血制品应的患者输注的血制品应进行进行CMV检测。检测。525.WBC 100 109/L或有白细胞淤滞症状者或有白细胞淤滞症状者可可 进行白细胞分离。肿瘤溶解的预防主要是进行白细胞分离。肿瘤溶解的预防主要是 碱化利尿和别嘌呤醇治疗。碱化利尿和别嘌呤醇治疗。6.应用大剂量阿糖胞苷的患者应予盐水或皮应用大剂量阿糖胞苷的患者应予盐水或皮 质激素滴眼液滴眼，至停药后质激素滴眼液滴眼，至停药后24小时止。小时止。537.大剂量阿糖胞苷治疗的患者应密切监测肾功大剂量阿糖胞苷治疗的患者应密切监测肾功 能、注意神经毒性的出现能、注意神经毒性的出现(尤其是肾功能不全尤其是

35、肾功能不全 或或60岁以上岁以上)。(A)由于肿瘤溶解血肌酐迅速升高的患者应由于肿瘤溶解血肌酐迅速升高的患者应 停用大剂量阿糖胞苷；停用大剂量阿糖胞苷；(B)神经系统查体有异常或出现神经系统神经系统查体有异常或出现神经系统 症状的患者阿糖胞苷应减量或不再应用大剂症状的患者阿糖胞苷应减量或不再应用大剂 量阿糖胞苷。量阿糖胞苷。8.治疗前治疗前WBC 100 109/L或单核细胞白血病患或单核细胞白血病患 者缓解后应注意腰穿监测。者缓解后应注意腰穿监测。54五五AML疗效标准疗效标准(2004)1完全缓解完全缓解(CR)(A)中性粒细胞中性粒细胞 1.5 109/L；(B)血小板血小板 100 1

36、09/L；(C)外周血无白血病细胞；外周血无白血病细胞；(D)骨髓细胞面积骨髓细胞面积 20%，各细胞系分化，各细胞系分化 成熟正常；成熟正常；(E)骨髓幼稚细胞骨髓幼稚细胞 5%，无，无Auer小体；小体；(F)无髓外白血病无髓外白血病(如如CNSL或软组织或软组织)。552治疗失败治疗失败:未达未达CR标准者。标准者。3复发复发:CR患者外周血中出现幼稚细胞或患者外周血中出现幼稚细胞或 骨髓中幼稚细胞超过骨髓中幼稚细胞超过5%(无其它原因，无其它原因，如骨髓再生或同时应用如骨髓再生或同时应用G-CSF、GM-CSF)。4一小部分患者骨髓中红系、粒系或巨核一小部分患者骨髓中红系、粒系或巨核

37、系出现系出现病态造血病态造血，不管有无幼稚细胞比，不管有无幼稚细胞比 例的增加均预示复发的可能。例的增加均预示复发的可能。562005NCCNAML疗效标准疗效标准1.形态学无白血病状态形态学无白血病状态：(1)骨髓穿刺幼稚细胞比例骨髓穿刺幼稚细胞比例1.0 109/L；(2)血小板计数血小板计数100 109/L；(3)无髓外白血病的证据；无髓外白血病的证据；(4)形态学形态学CR：脱离输血；脱离输血；(5)细胞遗传学细胞遗传学CR：细胞遗传学正常细胞遗传学正常(以前核型异常者以前核型异常者)；(6)分子生物学分子生物学CR：分子生物学研究分子生物学研究阴性。阴性。583.部分缓解部分缓解(

38、PR)：幼稚细胞比例下幼稚细胞比例下 降降50%以上，比例占以上，比例占5%25%。4.治疗失败：患者未达治疗失败：患者未达CR。5.复发：复发：CR患者外周血中又出现白患者外周血中又出现白 血病细胞或骨髓中幼稚细胞比例血病细胞或骨髓中幼稚细胞比例 超过超过5%(无其他原因可寻：如巩无其他原因可寻：如巩 固治疗后骨髓恢复期。固治疗后骨髓恢复期。)59六六AML监测监测(一一)诱导治疗诱导治疗 化疗结束后化疗结束后7-10天行骨髓穿刺天行骨髓穿刺/活检，以估活检，以估计治疗效果。计治疗效果。(A)用用SD-AraC诱导治疗诱导治疗的患者，若骨髓中仍有的患者，若骨髓中仍有 残存的幼稚细胞，应予残存

39、的幼稚细胞，应予SD-AraC+1-2个剂量个剂量 的蒽环类药物或予的蒽环类药物或予HD-AraC。HD-AraC诱导诱导 治疗的患者若骨髓中仍有残存的幼稚细胞应治疗的患者若骨髓中仍有残存的幼稚细胞应 视为治疗失败，下一步治疗应选择异基因视为治疗失败，下一步治疗应选择异基因 BMT(可挽救可挽救25%-30%的患者的患者)或考虑临床试或考虑临床试 验治疗验治疗(无供体者无供体者)。60(B)若无明显骨髓抑制或中度抑制，若无明显骨髓抑制或中度抑制，7-10 天内再次复查活检。天内再次复查活检。(C)若达骨髓抑制，血象恢复后复查活检、若达骨髓抑制，血象恢复后复查活检、判断疗效。判断疗效。(D)若治

40、疗前有细胞遗传学异常，判断缓若治疗前有细胞遗传学异常，判断缓 解时应包括细胞遗传学资料。解时应包括细胞遗传学资料。61(二二)缓解后治疗缓解后治疗1治疗期间每天查全血细胞计数、血小板、治疗期间每天查全血细胞计数、血小板、白细胞分类。白细胞分类。2治疗期间每天查血生化治疗期间每天查血生化(尤其是电解质尤其是电解质)。3门诊患者化疗后监测门诊患者化疗后监测 每周每周2-3次查全血细次查全血细 胞计数、血小板、白细胞分类、血生化胞计数、血小板、白细胞分类、血生化(尤尤 其是电解质其是电解质)，至血象恢复。，至血象恢复。4若若5周内外周血细胞计数异常或不能恢复，周内外周血细胞计数异常或不能恢复，复查骨髓。复查骨髓。5伴不良细胞遗传学改变的患者开始寻找相伴不良细胞遗传学改变的患者开始寻找相 合的无关供体。合的无关供体。62(三三)停治疗患者的随访停治疗患者的随访 完成巩固治疗后的前完成巩固治疗后的前2年内应每月年内应每月查全血细胞计数、血小板计数，以后查全血细胞计数、血小板计数，以后每每3个月检查一次个月检查一次(至至5年年)。不进行常规的定期骨髓检查，只不进行常规的定期骨髓检查，只在血象出现异常时进行检查在血象出现异常时进行检查(特定的临特定的临床研究除外床研究除外)。首次复发患者在开始治疗的同时首次复发患者在开始治疗的同时寻找相合的无关供体。寻找相合的无关供体。63