1、经皮肾镜取石术1n传统的经皮肾镜,穿刺通道要扩张到Fr28-34,通道较大易发生肾脏大出血,手术并发症高,风险大,影响了该技术的发展。n90年代提出了mini-PCNL,14-16fr,并发症和手术风险减小,而手术成功率增加,已经取代传统的经皮肾镜。2肾脏的毗邻3体表投影4肾脏位置5肾脏血供678集合系统结构910适应症09指南n1、所有需开放手术干预的肾结石,包括完全性和不完全性鹿角状结石、2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石,体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石;n2、输尿管上段L4平面以上、梗阻较重或长径1.5cm结石;或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL治疗无效且输尿管置镜失败的上段输
2、尿管结石;n3、特殊类型的肾结石,包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾合并结石梗阻、移植肾合并结石及无积水肾结石等。11禁忌症n1、未纠正的全身出血性疾病;n2、严重心肺功能不全,无法承受手术;n3、未控制的糖尿病及高血压;n4、盆腔游走肾或重度肾下垂;n5、身体严重畸形肥胖不能耐受俯卧位为相对禁忌证;n6、使用抗凝药物者,需停药2周,复查凝血正常才可以手术12术前准备n各种常规检查,停用抗凝药n保证尿液无菌,在穿刺前5-7日针对尿液细菌培养选择抗生素。术前2小时常规静滴抗菌药。nKUB、IVU。n梗阻造成肾功能不全或
3、脓肾,造瘘引流,二期手术n术前留置导尿,避免膀胱过度充盈13通道设计n中盏或下盏结石,直接建立穿刺通道n输尿管上段结石,主要选中肾盏通道n上盏结石,从下盏建立通道,从11或10肋间穿刺结石肾盏n鹿角状结石,从中下盏建立单通道,有时候需要多通道14入路n1保持直通道n2选择达到结石的最短径路n3从肾盏中央延肾盏长轴方向进针n4不能经过肾盏漏斗部n5直接穿刺下盏是最简单通道n6穿刺在X线或B超引导下n7穿刺点一般取11肋间或12肋下n8取石尽可能从中盏后组入路15麻醉n一般采用连续硬膜外麻醉n手术难度不大,时间不长者,可在局麻+静脉镇痛下进行手术n手术时间长,难度大,结石复杂,也可全麻16体位n先
4、取截石位,患侧插入输尿管导管,术中向导管注水造人工肾积水,以利于穿刺。nX线引导可以注入气泡和造影剂n已经梗阻不利于插管,可用利尿剂17n改俯卧位肾区腹部下垫一小忱使腰背成一平面,使患者感觉舒适18穿刺点选择n12肋下、11肋间,肩胛线与腋后线之间作为穿刺区域。B超或X线引导穿刺。最常选择中下肾盏。192021理想入路是经过无血管平面和肾乳头进入肾后盏,穿刺针的轴向尽量与肾盏轴向一致。2223n先将穿刺针以短促的动作刺入皮肤,穿中肾包膜时可见针尾随呼吸摆动,较大积水肾穿入集合系统时有明显突破感,当穿刺入集合系统后拔出针芯,有尿液即可确定。X线透视下可注入造影剂,明确穿刺部位和集合系统情况。24
5、n通过穿刺针稍引入0.035英寸斑马导丝,最好能插至输尿管腔内,若在肾内盘曲,至10cm以上。2526n用尖刀延穿刺针刺开皮肤和筋膜0.5-1cm,退出针鞘留下斑马导丝。27通道扩张n筋膜扩张导管沿导丝向肾作通道扩张,由同一 手术者操作,一手将导丝稍向后拉直,另一手旋转扩张器向前推进。由Fr6-8开始,逐渐增大,每次推进深度保持相等,避免折曲导丝或推进过深穿破肾盂,可间歇X线透视了解扩张管的深度。最后把Fr14一16扩张管连同相应的Peel-away鞘一起旋入肾盂。n标准通道手术方法一致,扩张至24Fr以上28293031扩张原则n牢记皮肤至肾盏深度n斑马导丝置入足够深n更换扩张器时,助手扶住
6、导丝,以防滑脱n扩张时斑马导丝伸直n顺着穿刺方向旋转进入n扩张器进入深度不应超过穿刺针深度1cm,以免损伤肾盏肾盂n路径瘢痕较多,可用金属括张器32n从Fr14或16的Peelaway鞘中插入输尿管镜,进入肾集合系统观察,调整peel-away鞘的深浅与角度对准结石。碎石常从结石后外侧缘开始,尽可能使结石碎成小颗粒以利清楚。工作鞘摆动不易太大,以免引起皮质撕裂。手术时间不易太长,液体、毒素吸收会随时间延长增多。3334保持视野清晰n血凝块、脓苔应加快冲洗速度,用取石钳取出或注射器吸出3536气压弹道碎石n原理 高压气体使子弹体高速运动,再将能量传递到探针尖端,以高能量撞击碎石n优点:无热效应,
7、可用于微通道和标准通道n缺点:被击碎的结石颗粒较大,再次碎石几率高37超声碎石n原理 将超声波转化为机械振动,探针纵向振动撞击结石n优点 碎石彻底n缺点 产热,碎石慢,不能粉碎较硬结石3839超声联合气压弹道碎石气压弹道探针安置于中空的超声管中优点:碎石彻底、高效缺点:需要10fr以上通道,不适于微通道40钬激光n原理 结石表面和结石中的水在吸收激光能量后被气化成小球,裂解产生冲击波使结石粉碎n优点:不论成分,碎石彻底,碎石速度快n缺点:较强的组织穿透作用41金属扩张器扩张至24Fr42清除碎石n小结石通过灌注液从工作鞘中冲出n较大碎片用石钳或石篮取出43n对于肾镜n不能达到,难n以取出的结石,n可以结合nESWL处理44结石清除后,肾镜拔除逆行导管,直视下将斑马导丝顺行送达膀胱,延导丝顺行放置双J管45n留置肾造瘘管n4号线缝合皮肤切口并固定造瘘管,引出断连接集尿46并发症n出血n术中 穿刺、扩张、碎石n术后 导管、结石、感染所致炎症n延迟出血 动静脉瘘、假性动脉瘤n损伤 n泌尿系 穿通伤 宁浅勿深n邻近脏器 肺、结肠、肝脾n感染n减压47