医疗核心制度范本培训课件.ppt

1、医疗核心制度范本医疗核心制度范本前前 言言 制度就是在人类社会当中，用来衡制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。量人们行为规范的准则。医院规章制度不但建立和维持了医医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。维护工作人员切实利益的基本条件。医疗核心制度范本2医疗核心制度的内容医疗核心制度的内容 20052005年卫生部在全国范围内开展年卫生部在全国范围内开展“医院管理医院管理年活动年活动”，提出医疗质量和医疗安全的核心，

2、提出医疗质量和医疗安全的核心制度包括制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度度等等1212项项制度。制度。20072007年山东省医院管理督查评价细则中年山东省医院管理督查评价细则中又增加了又增加了手术分级制度、临床用血审核制度手术分级制度、临床用血审核制度2

3、2项项制度。制度。医疗核心制度范本3医疗核心制度范本4 深圳一名岁零个月的男童，深圳一名岁零个月的男童，20072007年年月日下午被一根直径约两厘米的金属管月日下午被一根直径约两厘米的金属管从肛门插入身体。家长从下午时分开从肛门插入身体。家长从下午时分开始，到深圳市儿童医院等家大医院求助，始，到深圳市儿童医院等家大医院求助，辗转约小时后，男童重新被送回深圳市儿辗转约小时后，男童重新被送回深圳市儿童医院重症监护病房，次日离开人世。童医院重症监护病房，次日离开人世。深圳市儿童医院当事医生因严重违规已深圳市儿童医院当事医生因严重违规已被取消处方权，并被停职。被取消处方权，并被停职。医疗核心制度范本

4、5首诊负责制首诊负责制1医疗核心制度范本6首诊负责制首诊负责制 病人首先就诊的科室病人首先就诊的科室为首诊科为首诊科室室，接诊医师为，接诊医师为首诊医师首诊医师，须及时，须及时对病人进行必要的对病人进行必要的检查检查、作出初步、作出初步诊断诊断与与处理处理。医疗核心制度范本7 若属危重抢救病人，首诊医师必须若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救及时抢救病人，同时向上级医师汇报。病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。首诊医师请其它科室会诊必须先经首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人本科上级医师查看病人并同意。并同意。首诊负责制首诊

5、负责制医疗核心制度范本8 复合伤或涉及多科室的危重病人抢复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，须执行危重病人抢救制度，协同抢救协同抢救，不得推诿，不得推诿，不得擅自离去不得擅自离去。各科室分别。各科室分别进行相应的处理并及时进行相应的处理并及时做病历记录做病历记录。首诊负责制首诊负责制医疗核心制度范本9 两个科室的医师会诊意见不一致时，须两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科分别请示本科上级医师上级医师，直至，直至本科主任本科主任。首诊

6、医师抢救急、危、重症病人，在病首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前人稳定之前不得转院不得转院，因医院病床、设备和，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师技术条件所限，须由二线医师亲自察看亲自察看病情，病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管必要时由医疗管理部门或总值班理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。和妥善安排。首诊负责制首诊负责制医疗核心制度范本10三级医师

7、查房制度三级医师查房制度2医疗核心制度范本11三级医师查房制度三级医师查房制度副主任副主任以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师医疗核心制度范本12三级医师查房制度三级医师查房制度住院医师对所管病员住院医师对所管病员每日每日至少查房至少查房二次二次。内容内容：住院医师查房，要求先重点巡视：住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必疗意见；检查当天

8、医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。护理、生活等方面的意见。住院医师住院医师医疗核心制度范本13主治医师查房主治医师查房每日一次每日一次，查房一般在上午，查房一般在上午进行。进行。内容内容：主治医生查房，要求对所管病人分：主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病

9、员与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。转院问题。主治医师主治医师三级医师查房制度三级医师查房制度医疗核心制度范本14科主任、主任医师查房科主任、主任医师查房每周每周-次次，内容内容：科主任、主任医师查房，要解决疑：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗

10、；治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。工作。科主任、主任医师科主任、主任医师三级医师查房制度三级医师查房制度医疗核心制度范本15三级医师查房制度三级医师查房制度医疗核心制度范本16分级护理制度分级护理制度3医疗核心制度范本17医疗核心制度范本18分级护理制度分级护理制度由监护护士或特护人员专人护理。由监护护士或特护人员专人护理。病情依据：病情依据：a.a.病情危重，随时需要进行抢救的患者病情危重，随时需要进行抢救的患者 b.b.各种复杂或新开展

11、的大手术后的患者各种复杂或新开展的大手术后的患者 c.c.严重外伤和大面积烧伤的患者严重外伤和大面积烧伤的患者 d.d.某些严重的内科疾患及精神障碍者某些严重的内科疾患及精神障碍者 e.e.入住各类入住各类ICUICU（重症监护病房）的患（重症监护病房）的患者者特级护理特级护理医疗核心制度范本19一级护理一级护理分级护理制度分级护理制度每六十分钟巡视一次每六十分钟巡视一次。病情依据：病情依据：a.a.重症患者、各种大手术后尚需严格重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。卧床休息以及生活不能自理患者。b.b.生活一部分可以自理，但病情随时生活一部分可以自理，但病情随时可能发生

12、变化的患者。可能发生变化的患者。医疗核心制度范本20二级护理二级护理分级护理制度分级护理制度每两小时巡视一次。每两小时巡视一次。病情依据：病情依据：a.a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；需卧床休息的患者；b.b.慢性病限制活动或生活大部分可以慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。自理的患者。医疗核心制度范本21三级护理三级护理分级护理制度分级护理制度每班至少巡视每班至少巡视3-43-4次次。每三小时巡视一次。每三小时巡视一次。病情依据：病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。复期的患者。医疗核心制

13、度范本22特级护理特级护理医疗核心制度范本23会诊制度会诊制度4医疗核心制度范本24科内会诊科内会诊会诊分类会诊分类院间会诊院间会诊院内会诊院内会诊科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度医疗核心制度范本25 由经治医师提出，应邀医师一般要在由经治医师提出，应邀医师一般要在两天内两天内完成，完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。检查。急诊会诊急诊会诊:被邀请的人员，必须在被邀请的人员，必须在1010分钟分钟内到达。内到达。科内会诊科内会诊 由经治医师或由经治医师或主治医师提出主治医师提出，科主任召，科主任召集有关医务人员参加。集有关医务人员

14、参加。科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度医疗核心制度范本26 由由科主任科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请通知有关人员参加。一般由申请科主任主持科主任主持，必要，必要时医务科要派人参加。时医务科要派人参加。院内会诊院内会诊 本院一时不能诊治的疑难病例，由本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任科主任提出，提出，经经医务科医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历

15、，诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。单位，进行书面会诊。院间会诊院间会诊会诊制度会诊制度医疗核心制度范本27病例讨论制度病例讨论制度5医疗核心制度范本28病例讨论制度病例讨论制度疑难病例疑难病例讨论讨论术前病例术前病例讨论讨论出院病例出院病例讨论讨论临床病例临床病例讨论讨论死亡病例死亡病例讨论讨论医疗核心制度范本29 危重病例入院危重病例入院3 3天天、普通病例入院、普通病例入院5 5天天未明未明确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难病例确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难病例讨论。讨论

16、。凡遇疑难病例，由凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）科主任或主任（副主任）医师医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。尽早明确诊断，提出治疗方案。疑难病例讨论疑难病例讨论病例讨论制度病例讨论制度医疗核心制度范本30病例讨论制度病例讨论制度 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。前讨论。由由科主任或主任（副主任）医师科主任或主任（副主任）医师主持，手术主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。参加，必要时请医

17、疗管理部门人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等订出手术方案、术后观察事项、护理要求等.讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。应讨论。术前病例讨论术前病例讨论医疗核心制度范本31病例讨论制度病例讨论制度 凡死亡病例，一般应在患者死后凡死亡病例，一般应在患者死后一周内一周内召召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。病理报告做出后一周进行。5.2 5.2 由由科主任主持科主任主持，医护和有关人员参加，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。必要时请医疗管理部门人员参加。5.3

18、 5.3 讨论目的讨论目的1 1）是分析死亡原因，）是分析死亡原因，2 2）吸）吸取诊疗过程中的经验与教训，取诊疗过程中的经验与教训，5.4 5.4 要有完整的讨论记录，由要有完整的讨论记录，由科主任、上科主任、上级医师签字确认后级医师签字确认后纳入病历。纳入病历。死亡病例讨论死亡病例讨论医疗核心制度范本32病例讨论病例讨论NoImage医疗核心制度范本33危重患者抢救制度危重患者抢救制度6医疗核心制度范本34危重患者抢救制度危重患者抢救制度1.1.病情突变需要抢救的危重患者，经治病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应医师应及时告知上级医师及时告知上级医师，上级医师，上级医师应及时诊视患者，指

19、导抢救工作。遇应及时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。到疑难问题，要及时组织会诊。2.2.一切急救物品、器材及药品必须一切急救物品、器材及药品必须随时随时处于应急状态处于应急状态，并有明显标记，不准，并有明显标记，不准任意挪动或外借。任意挪动或外借。医疗核心制度范本353.3.抢救患者时可下达口头医嘱，要求抢救患者时可下达口头医嘱，要求药药 名、剂量、给药途径名、剂量、给药途径准确、清楚。护准确、清楚。护 士复述执行。士复述执行。4.4.医师应在抢救结束后医师应在抢救结束后6 6小时小时内补充完内补充完 善相关记录。一切抢救工作均要做好善相关记录。一切抢救工作均要做好 记录

20、，要求记录，要求及时、准确、完整及时、准确、完整，并注，并注 明执行时间。明执行时间。5.5.及时与患者家属及时与患者家属或单位联系，及时通或单位联系，及时通 报病情变化。报病情变化。危重患者抢救制度危重患者抢救制度医疗核心制度范本36手术分级制度手术分级制度7医疗核心制度范本37手术分级制度手术分级制度 依据技术难度、复杂程度和风险度，将依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为手术分为四级四级。一级手术一级手术：是指风险较低、过程简单、技术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。难度低的普通手术。二级手术二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一

21、定技术难度的手术。一般、有一定技术难度的手术。三级手术三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。度较大的手术。四级手术四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。的重大手术。一、手术分级一、手术分级医疗核心制度范本38手术分级制度手术分级制度(一一)住院医师住院医师低年资住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作：从事住院医师岗位工作3 3年以内年以内，或获得临床硕士学位、并曾从事住，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作院医师岗位工作2 2年以内年以内者。者。高年资住院医师高年资住院医师：从事住院医师岗位工作

22、：从事住院医师岗位工作3 3年以上年以上，或获得临床硕士学位、并曾从事住，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作院医师岗位工作2 2年以上年以上者。者。二、手术医师分级二、手术医师分级医疗核心制度范本39(二二)主治医师主治医师低年资主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作：从事主治医师岗位工作3 3年以内年以内，或获得临床博士学位、并曾从事主，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作治医师岗位工作2 2年以内年以内者。者。高年资主治医师高年资主治医师：从事主治医师岗位工作：从事主治医师岗位工作3 3年以上年以上，或获得临床博士学位、并曾从事主，或获得临床博士学位、并曾从事主治医

23、师岗位工作治医师岗位工作2 2年以上年以上者。者。二、手术医师分级二、手术医师分级手术分级制度手术分级制度医疗核心制度范本40(三三)副主任医师副主任医师低年资副主任医师低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工：从事副主任医师岗位工作作3 3年以内年以内。高年资副主任医师高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工：从事副主任医师岗位工作作3 3年以上年以上。(四四)主任医师主任医师 受聘主任医师岗位工作者。受聘主任医师岗位工作者。二、手术医师分级二、手术医师分级手术分级制度手术分级制度医疗核心制度范本41 低年资住院医师低年资住院医师：在上级医师指导下，可主：在上级医师指导下，可主持一级手术。持一级

24、手术。高年资住院医师高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。级手术。低年资主治医师低年资主治医师：可主持二级手术，在上级：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。医师临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师高年资主治医师：在上级医师指导下熟练掌：在上级医师指导下熟练掌握或主持三级手术。握或主持三级手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限手术分级制度手术分级制度医疗核心制度范本42 低年资副主任医师低年资副主任医师：可主持三级手术，在上：可主持三级手术，在上级医师临

25、场指导下，逐步开展四级手术。级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师高年资副主任医师：可主持四级手术，在上：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师主任医师：可主持四级手术以及新技术、新：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。目手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限手术分级制度手术分级制度医疗核心制度范本43 在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂在需紧急抢救生命的情况下，在

26、上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在上级医师同意后，在医生在上级医师同意后，在不违背上级医生不违背上级医生口头指示的前提下口头指示的前提下，有权、也必须按具体情，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，并在手术权限时，应立即口头上报请示，并在医医疗文书上详细记录。疗文书上详细记录。四、急诊手术处理四、急诊手术处理手术分级制度手术分级制度医疗核心制度范本44值班、

27、交接班制度值班、交接班制度 值班医师每日在值班医师每日在下班前下班前至科室，接受各级医至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好了解危重病员情况，并做好床前交接床前交接。各科室医师在下班前应将各科室医师在下班前应将危重病员危重病员的病情和的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。施记录，并扼要记入值班日志。值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或值班医师遇有疑难问题时，应请

28、经治医师或上级医师处理。上级医师处理。医疗核心制度范本46值班、交接班制度值班、交接班制度 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。有事离开时，必须向值班护士说明去向。每日晨每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。病员情况及尚待处理的工作。医疗核心制度范本47晨间交接班晨间交接班临床用血审核制度临床用血审核制度NoIm

29、age医疗核心制度范本48临床用血审核制度临床用血审核制度9医疗核心制度范本49临床用血审核制度临床用血审核制度1.1.严格掌握严格掌握输血适应症输血适应症，合理用血，积极开，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必要的输血。展自体输血，杜绝不必要的输血。2.2.输血前经治医师应向受血者或其代理人告输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险，染血传染性疾病的风险，签署输血知情签署输血知情同意书后方可申请输血同意书后方可申请输血。3.3.经治医师应认真填写输血申请单，经治医师应认真填写输血申请单，4.4.要求项目要

30、求项目准确、完整准确、完整。NoImage医疗核心制度范本50病历书写规范病历书写规范医疗核心制度范本51病历书写规范病历书写规范 入院入院二十四小时内二十四小时内由住院医师完成入院记录。由住院医师完成入院记录。首次病程记录应当在患者入院首次病程记录应当在患者入院八小时内八小时内完成。完成。对病危患者对病危患者每天每天至少记录一次病程记录。至少记录一次病程记录。对病重患者至少对病重患者至少二天二天记录一次病程记录。记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少三天三天记录一次病程记记录一次病程记录。录。抢救记录应在抢救结束后抢救记录应在抢救结束后六小时内六小时内完成。完成。会诊

31、及病例讨论的内容记录应在会诊及病例讨论的内容记录应在当日当日完成。完成。时限要求时限要求医疗核心制度范本52 主治医师应当于患者入院主治医师应当于患者入院4848小时内小时内完成。完成。病危患者病危患者每天每天、病重病人至少、病重病人至少三天内三天内、病情稳、病情稳定病人定病人五天内五天内必须有上级医师查房记录。必须有上级医师查房记录。手术记录应于术后手术记录应于术后二十四小时内二十四小时内完成。完成。术后首次病程记录要术后首次病程记录要及时及时完成。完成。转科记录由转出科室医师在患者转转科记录由转出科室医师在患者转出科室前出科室前书书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后写完成，转入记录由

32、转入科医师于患者转入后二十四小时内二十四小时内完成。完成。时限要求时限要求病历书写规范病历书写规范医疗核心制度范本53病历书写规范病历书写规范客观客观准确准确及时及时完整完整医疗核心制度范本54 入院记录入院记录现病史现病史：主要症状交代不详，外院检查内容：主要症状交代不详，外院检查内容篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。四史四史：记录内容真实性差，矛盾百出。：记录内容真实性差，矛盾百出。入院查体入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科：内容多为复制，有漏项，与专科查体前后矛盾。查体前后矛盾。诊断诊断：遗漏次要诊断，如：遗漏次要诊断，如“高血压高血压”

33、、“胆胆囊结石囊结石”、“肺部感染肺部感染”。常见缺陷常见缺陷病历书写规范病历书写规范医疗核心制度范本55一票否决为一票否决为“丙级病历丙级病历”的项目：的项目：主要疾病漏诊主要疾病漏诊 缺麻醉记录单缺麻醉记录单 缺手术记录缺手术记录 缺主要项目造成病历不完整（入院记录、缺主要项目造成病历不完整（入院记录、病程记录、出院小结等）病程记录、出院小结等）归档病案缺病历归档病案缺病历 医疗核心制度范本56一票否决为一票否决为“乙级病历乙级病历”的项目：的项目：传染病漏报传染病漏报 抢救病历无抢救记录抢救病历无抢救记录 无转出、转入记录、出院（死亡）记录无转出、转入记录、出院（死亡）记录 缺死亡讨论记录缺死亡讨论记录 择期手术缺术前小结择期手术缺术前小结 病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名 体格检查遗漏系统或主要阳性体征体格检查遗漏系统或主要阳性体征 缺必要的专科或重点检查缺必要的专科或重点检查 缺与主要诊断相关的辅助检查报告单缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 缺整页病历记录造成病历不完整缺整页病历记录造成病历不完整医疗核心制度范本57滨州市中心医院结防院滨州市中心医院结防院医疗核心制度范本58