医疗纠纷司法鉴定与防范安徽课件.pptx

1、l朱研究员lTel:(1l一、医疗事故鉴定与司法鉴定之区别l二、医疗纠纷民事诉讼适用的法律l三、判定医疗过失行为的基本原则l四、判定医疗损害后果的基本原则l五、判定因果关系的基本原 则l六、医疗纠纷诉讼防范2l鉴定的主体不同（医学会/司法鉴定机构）l鉴定的依据不同（条例/法律或法规）l认定医疗过失的标准不同（条例/法律义务）l认定因果关系的原则不同（医学、法律）l评定损害后果的方法不同（死亡、残疾、功能障碍/机会丧失）l鉴定结论适用范围不同（行政调解/司法审判）l鉴定结论的法律效力不同（非形式证据/形式证据3l一、条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，起诉到法院的，参照条例的有关规定办理

2、；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。l二、人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照人民法院对外委托司法鉴定管理规定组织鉴定。l三、条例实施后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。4l一、要正确区分医疗事故责任与医疗过失损害赔偿责任的界限。是否构成医疗事故，构成几级医疗事故，以及对医疗事故进行处理这是卫生行政部门的职责。人民法院在审

3、理医疗纠纷案件时，对于是否承担医疗过失损害赔偿责任，则应当根据民法通则的规定，按照侵权损害赔偿责任构成要件，严格审查有无侵权事实、损害后果、侵权事实与损害后果是否存在因果关系以及侵权人是否存在主观过错，以此来判断侵权人是否应当承担民事损害赔偿责任。是否构成医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件。l二、要慎重对待医疗事故鉴定。医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证。l三、要实事求是地确定赔偿数额。按照民法通则和有关司法解释的规定，根据案件的具体情况合理确定赔偿数额，既要保护公民的合法权益，又要防止赔偿数额过高，加重医

4、疗单位负担。5l中华人民共和国民法通则l中华人民共和国消费者权益保护法l中华人民共和国合同法6 第九十八条 公民享有生命健康权。第一百零六条 公民、法人违反合同或者不履行其他义务的,应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产,侵害他人财产、人身的,应当承担民事责任。没有过错,但法律规定应当承担民事责任的,应当承担民事责任。7l第七条 消费者在购买、使用商品和接受服务时享有人身、财产安全不受损害的权利。消费者有权要求经营者提供的商品和服务,符合保障人身、财产安全的要求。l第八条 消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受的服务的真实情况的权利。l第九条 消费者享有自主选择商品或者服

5、务的权利。l第十八条 经营者应当保证其提供的商品或者服务符合保障人身、财产安全的要求。对可能危及人身、财产安全的商品和服务,应当向消费者作出真实的说明和明确的警示,并说明和标明正确使用商品或者接受服务的方法以及防止危害发生的方法。8l第六十条：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。l第一百二十二条：因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。9l医务人员在诊疗护理过程中有无过失行为（侵权事实）；l病人有无不良的医疗损害后果（损害后果）；l医务人员的过失行为与病人不良的医疗损害后果之间有无因果关系（因果关系）；l

6、（主观过错）？10l所谓过失，是指医务人员应当预见自己的行为可能发生严重不良后果，因为疏忽大意而没有预见或者已经预见而轻信能够避免的心理态度。杨立新主编：医疗损害赔偿l过失是违反客观注意义务的行为；医疗过失是指医师在实施具体的诊疗行为时没有履行医师应尽的注意义务；判断医疗过失存否的标准是医师的注意义务。龚赛红著：医疗损害赔偿立法研究11l越来越多的法律法规针对一些行业从业人员的行为提出了法法定注意义务的要求，相当多的行业内部也有自己的行为规则的要求，由此产生了过失推定规则，即行为人的行为只要违反了法定注意义务以及行业内部行为规则的要求，就被认为是具有过失的，此时违法就被推定为过失。l一般注意义

7、务，也称善意注意义务或保护义务，是指医务人员在医疗服务过程中对患者的生命与健康利益的高度责任心，对患者的人格尊重，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能的追求上的精益求精。l特殊注意义务，是指在具体的医疗服务过程中，医务人员对医疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求。医务人员对于患者具有提供医疗服务的义务，并且对于患者所发生的疾病以及疾病、治疗所引起生命健康上的危险性，具有预见和防止的义务，也即高度危险注意的义务。12l第一，医务人员的医疗行为须以救死扶伤为目的，这不仅是医疗服务合同的核心内容，也是医方进行医疗活动的宗旨，一旦违反必将损害患方的身体健康。l第二，医方应当按照约定的内容，提供服务，保证

8、服务质量。l第三，主治医师在医疗行为实施之前，有极尽说明之义务。即医师在接诊时，应对患者的病情、治疗方案、治疗后预期产生的后果等情况对患者加以说明。l第四，医师应当根据患者的病情实施治疗方案，并应征得患方的意见。但是患者处于生命垂危、昏迷不醒，且家属或其代理人不在的情况下，医师在无患者或其代理人同意的情况下，亦得为必要的抢救行为。l第五，医务人员在诊疗护理过程中，必须遵守有关法律，遵守医疗规章制度，按照医疗操作规范进行，要认真负责，避免医疗事故的发生。若出现本院的医务人员技术水平有限，医疗设施不够健全，应及时通知患者转移到有治疗能力的医院。杨立新主编：医疗事故损害赔偿13l有义务具备同一地区或

9、相似地区并在相同的条件下从业的知名医师通常所具有的学识和技术；l有义务使用同一地区或相似地区并在相同条件下从业的知名专业人员在相同的病例中通常使用的注意和技术；l有义务在实施技术或应用学识时使用合理的智慧和最佳判断；l未能尽到上述任何一种义务就是过失14在内科学、外科学或其他康复医学等特殊领域的专业医师须具有从事于相同领域和相同或相似地区在相同的条件下的知名专家通常具有的知识和技术，并使用这些专家通常所使用的注意和技术。未能尽到上述义务就是过失。15l雇用有能力的和合格的医务人员l对雇员进行必要的培训和指导l提供合适的设备和仪器l建立必要的安全和保障系统16 告知义务是指医务人员必须就病人的患

10、病情况、治疗方法及治疗过程中所伴生的危险等事项对患者加以说明的义务。1 有关疾病诊断（包括所知道的和应当知道的）；2 所建议使用的处置措施的目的和方法，以及可能改善的程度；3 采用所建议的处置措施的好处和风险，以及防止和控制风险的措施和方法；4 除建议的处置措施外，可以选择的其他处置方法；5 可能发生的医疗费用，以及是否属医疗保险范围等；6 拒绝接受所建议的处置措施所存在的好处和风险；7 医院规章制度中与其利益有关的内容。17 根据有关学者的总结，在临床医学实践中，下列诊疗活动应该告知、征得患者或者患者家属的同意：l1 构成对肉体侵袭性伤害的治疗方法；l2 需要患者承担痛苦的检查项目；l3 药

11、物的毒副作用和个体素质反应差异性；l4 需要患者暴露隐私部位；l5 从事医学科研和教学活动的；l6 需要对患者实施行为限制的。唐德华主编医疗事故处理条例的理解与适用18l“知情同意”包括知情和同意两个要件：知情要件包括信息的揭示和信息的理解；同意要件包括自愿的同意和同意的能力。l成年人并且有健全的精神能力的患者。应由患者本人作出同意，其亲属不得代为作出。l成年人但在判断能力上有疑问的患者。应由其法定代理人代为同意。l成年人患有精神方面疾病的患者。其本人处于正常精神状态时，由本人作出同意；若处于疾病发作状态，首先应由配偶作为同意人，无配偶时由其父母、子女依次作为同意人，再其次由其监护人代同意。l

12、未成年人的情形。当患者为未成年人时，应由其法定代理人代为同意；但对患者为高龄的未成年人时，对伴有重大后果的医疗行为也应充分尊重他本人的意见。l法定代理人或监护人在代表病人作出同意参加试验时，只能是那些与病人的恢复健康有关的治疗研究，且只能是有利于病人的研究。l同意不以书面形式为必要，只要有明示的意思表示即可。19l预见义务在于预见发生结果的可能性。损害结果是否发生，本质上属于机率问题，可分为绝对不会发生、很少发生、经常发生、确实会发生。发生的机率越高，应注意的程度越大。如何判断，应以科学的合理性为标准。例如，医学上的危险，即使发生的可能性极低，但仍有发生的可能，且为一般医师所知悉时，即有预见义

13、务。医学上的危险，已被合理证实时，虽未为一般医师所明知，如实行医疗行为之医师，处于能够知悉状态时，亦有预见义务。20l结果回避义务在于避免不良结果的发生。l一是舍弃危险行为。如果医师预见到其行为将会给病人带来危险的结果（即损害），则应舍弃该行为，以回避损害结果的发生。如果继续该行为，而给病人造成损害时，即为过失。l二是提高注意并采取安全措施。医师认识或预见其行为危险后，仍继续其行为并不意味着就有过失。但医师必须履行其应尽的义务，以回避结果的发生。如医师在治疗之前，已预见到手术具有较高的危险性，但仍不得不进行此项手术时，则对于此项手术可能发生的意外事故，必须先采取防止或回避的对策，如果自信其不发

14、生而不采取对策，一旦损害后果发生，则认定其违反回避义务而有过失。21l转医说明义务：指医师对于本领域之外的患者或超出本人治疗能力的患者负有作出转医指示的说明义务。l转医运送义务：指医师对于本领域之外的患者或超出本人治疗能力的患者安全、快速转运到有条件加以治疗的医院的义务。l转医义务主要发生于以下几种情况：1 患者的疾病属于医师专门领域之外时；2 医师对患者的诊疗能力不充分或不具备时；3 对患者存在更适当的诊疗方法且该方法用于患者将比 不转医发生非常明显的改善效果时。22某孕妇，因患有“进行性肌营养不良症”（简称DMD），在怀孕期间到某医院进行基因检查。医院出具的检验报告，认为胎儿的相关指标均属

15、正常，不带有DMD基因，在医生的肯定答复下，孕妇孕育一子。当其儿子13岁时，出现异常表现，遂再去该医院检查，结果确诊患有DMD病症。家长遂将医院告上法庭。法院认为，医院忽视了注意义务，孕妇患有DMD家族史，医院也知道陈某怀孕五个月，产前诊断的准确率不高，但医院却对整个化验过程无任何记载，故难以排除化验本身存在问题。其次，医院方未尽到应尽的风险告知义务，应承担一定的责任。判决由医院一次性赔偿原告经济损失8万元、精神损害抚慰金2万元。23l某患儿因腹泻,医师开了庆大霉素糖浆。20天后患儿出现听力减退现象。后经多家医院确诊为双侧感音性耳聋。患儿父母遂将法院告上法庭。l法医鉴定认为：不能明确耳聋与用药

16、之间存在因果关系。l法庭认为：医院在对患儿的病情没有做常规的、必要的检查和化验的情况下，即为小雨开具庆大霉素，作为庆大霉素，其药效中明显的副作用就是具有耳毒性，而药典及药理学关于庆大霉素在给药的注意事项中就有需注意耳毒性，并监测血药浓度等说明。对可能产生不良后果的药物，医院应尽谨慎注意的义务；医院没有证据证明患儿的耳聋是先天性的，也没有证据证明向患儿父母就自配庆大药剂的特性和服药注意事项作了必要说明，庆大糖浆的标签上也没有明确的警示说明，且药瓶标示的药量超过病历所载药量。对小雨超剂量服用庆大霉素，医院存在过错。患儿的父母依据药瓶标示药量给患儿服药后不久即发现耳聋现象，根据药理及患儿就诊和父母的

17、给药情况，不能排除服用庆大致聋的可能。法院终审判决医院赔偿患儿9.52万元。24产妇吴某某因羊水早破入院，被诊断为臀位双胎，强烈要求剖宫产,但医师不同意。产程中胎心变弱,经吸氧后正常。后经使用催产素及助产术。出院诊断为：新生儿颅内出血；失血性贫血；青紫窒息后；足月小样儿。家属认为医院未能尊重产妇意见,采用剖宫产及早结束分娩,以致小女出现脑瘫。法医鉴定认为：原告出生时有中度窒息,颅内出血,是发生脑性瘫痪的因素。但不能完全排除先天性脑发育不全的可能。法院认为：在二种分娩方式都可以选择的情况下,如果产妇一方坚持要求采用某一种生产方式,医方在说明二种分娩方式各自的利害关系的情况下,一般也应以产妇方坚持

18、的分娩方式为宜,何况在本案中,产妇方坚持的分娩方式对新生儿的损伤相对较小。原告母亲系双胎臀位（足先露）,客观导致分娩中难度加大,是对胎儿有不利影响的客观因素；同时由于技术上的原因,原告脑瘫之先天性因素也不能完全排除。以上两个因素,可以适当减轻被告所应负的民事责任。判决被告赔偿原告人民币 201903元中的70%,计143432元。2526l死亡l残疾或功能障碍l丧失救治机会l丧失康复机会l其他后果27l事实因果关系l法律因果关系l因果关系检验方法“如果不”检验（but for)实质因素检验盖然性学说l因果关系判定中应注意的问题28l正确理解抢救行为l正确理解医疗意外l正确理解无过错输血l正确理

19、解患方原因导致损害l关于手术同意书的法律效律l关于手术同意书的具体内容l关于合理用药l关于病史记录l关于举证责任倒置l关于举证策略29l医疗事故处理条例第三十三条指出：“在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的”(不属于医疗事故)。l抢救行为是指医务人员为了挽救病人生命，治愈疾病，在采取其他措施都不可能达到此目的时，不得不冒较小的风险，有时还不得不采取损害病员一个较小的利益，以保护其较大的利益免遭损害的行为。l抢救行为必须是在不得已的情况下，即采取其他治疗措施都不能使病员脱离危险，才能实现抢救行为。l采取抢救行为而造成病人的损害不能超过必要的限度，即用尽可能小的损害去保全

20、较大的合法权益。l在抢救的时候，如存在对患者更好的抢救措施，如果医务人员没有采用而给患者造成损害，也应当承担相应的责任。30l医疗事故处理条理第三十三条指出：“在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的”(不属医疗事故)l在发生医疗意外之前，医护人员必须尽到应尽的注意义务，履行了相应的医疗手续，依然无法发现所采取的医疗措施可能会给患者造成损害。l在发生医疗意外以后，医护人员应尽到积极的救治义务，将患者的损害减小到最低程度。l疏忽大意与医疗意外的区别，二者共同点是医务人员对不良后果的出现都没有能够预见到，但前者是应当预见而没有预见，后者则是不能预见或难以预见。31l医疗事故处理

21、条理第三十三条指出：“无过错输血感染造成不良后果的”(不属医疗事故)l造成输血感染医疗机构虽然无过错，但供血单位有过错的，医疗机构仍应承担责任。医疗机构承担责任后，可以向供血单位追偿。如果医疗机构、供血单位和患者三方均无过错，则根据公平原则，医疗机构仍应承担一定的责任(摘自唐德华主编：医疗事故处理条例的理解与适用)l如果医疗机构没有过失，受害人可以把血站作为被告请求赔偿。在司法实践中，要判断血站有无过失是非常困难的。法院在不能判断血站有过失的情况下，适用于我国民法通则第132条关于公平责任的原则判决血站赔偿(输血感染案件的法律适用问题_民法学家梁慧星答记者问)32l 1996年2月17日,5岁

22、的罗某坠地受伤,被送入医院抢救治疗。住院期间,输县血站供应的全血400毫升,后发现罗某感染艾滋病病毒。l一审法院认为,在排除了其他传播途径后,罗某感染艾滋病途径可以认定为血液传播,因县血站已被依法撤销,判决其上级单位县卫生局赔偿罗某113754元。罗某不服,提起上诉。l二审法院调解后县卫生局同意补偿38万元。33l医疗事故处理条理第三十三条指出：“因患方原因延误诊疗导致不良后果的”(不属医疗事故)l要尽到“告知义务”，告知患者延误治疗可能带来的后果，应在病历上适时记录，必要时请病人签字。l要获得“知情同意”，病人如拒绝治疗应在病历上适时记录，必要时请病人签字。l不要因患者未预交相关费用而拒绝抢

23、救治疗l不要因患者要求出院或转院而忽视“转医说明义务”和“转医运送义务”34l 3岁幼童刘某某不慎被开水烫伤,其父母带其先后前往5家医院求治,但前4家医院分别以交押金、没有烧伤科或没有床位等为由拒绝收治。因时间延误,伤者未能得到及时治疗,在第五家医院抢救无效死亡。l法院认为,对急救病人，医院及其医务人员应以高度的责任心积极接诊,不得推诿、拒治（中华人民共和国执业医师法第二十四条：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”）l4家医院因要病人交押金等客观原因,不执行医疗部门的首诊负责制,致使伤者失去救治机会。虽然4家医院与伤者死亡并无直接关系,但应承担不同程度的民事赔偿责任

24、。l法院判决：4家医院共同赔付20820元给死者父母。事后,医疗卫生主管部门在深入调查的基础上,对当事医院和医护人员进行了严肃处理。35 法律界人士观点：l（1）违反了公平自愿原则。因为合约的当事人在订立免责条款时,应充分表达自身的意志,任何一方都不得利用对方的迫切需要和缺乏经验,强迫对方接受明显对自己有重大不利的条款,否则,构成显失公平。在医疗过程中,病人本人或家属一般是处于“迫切需要”和“缺乏经验”状态中的,没有能力充分表达自身的意志。l（2）排除合同一方基本合同义务。在医疗合同中,医生的基本义务是通过医疗恢复病人的健康,现在通过免责条款导致不管能不能恢复健康与医生无关,这与合同的基本条款

25、有明显的冲突。l（3）乘人之危。指趁对方危难之际,或利用对方的迫切需要,强迫对方接受某种明显对其不公平的条件,实施违背真意的民事行为。当病人生命健康受到危险而需就医时,显属处于危难之际,为了挽救生命只能被迫接受可能存在不公平的条件。因而这种术前谈话和术前签字不具备法律意义,在诉讼过程中也不能作为证据使用。36l日本对说明义务有重大影响的判例认为，应包括以下几个方面：对患者所作的疾病诊断；预定实施手术的内容；手术所伴生的危险；患者现有的症状及原因；实施预定手术的效果及改善程度；不实施手术将发生何种后果；实施手术的医师对不确定的危险因素的把握程度；在发现不确定危险因素时的对策准备等。龚赛著：医疗损

26、害赔偿立法研究37l 合理用药是用现代的、系统的、综合的医学、药学和管理学知识指导用药，使药物治疗符合安全、有效和经济三项要求。为了达到这三个目的，首先正确选择药物、用药途径、剂量、给药时间、用药间隔和疗程。l临床不合理用药主要表现在以下几个方面：l（1）用药无适应证，即滥用药物；l（2）用药时缺乏药代动力学知识，不了解有效血药浓度、稳态血药浓度、半减期以及生物利用度与用药的相关性，造成用法不当，给药途径、剂量、给药间隔不合理；l（3）不熟悉药物的相互作用，造成药物不合理，产生配伍禁忌；（4）对肝、肾功能不全或老年患者不区别对待，不执行个体化给药方案；l（5）不监测药物不良反应，对一些已经造成

27、不良反应的药物不及时吸取教训，以致再犯。最为典型的例子是使用氨基糖甙类抗生素，尤其是连霉素、氢大霉素和卡那霉素造成的听力障碍和肾功能损害。据报道，我国有5000-8000万残疾人，其中1/3是听力残疾。致聋原因60%-80%与使用此类药品有关。38l沈某，生后3天因腹泻就诊，医院为其注射丁胺卡那霉素。用量每次15毫克，一天二次肌肉注射，连续三天。在使用丁胺卡那霉素的第二天加用小诺霉素针剂180毫克加液体静脉滴注，并每次60亳克肌肉注射，持续时间不祥。15个月后家长以患儿双耳重度神经性耳聋系注射卡那霉素所致，向法院提起诉讼要求医院予以赔偿。l法医鉴定认为：不能排除患儿耳聋与注射卡那霉素之间存在因

28、果关系。l一审法院认为：医院用药不合理，造成患儿听力障碍，判医院赔偿病人52万元。l医院不服一审判决，提出上诉，二审维持一审判决。39l病史记录不完整、不全面、不准确（如椎间盘手术的病人）；l手术记录不详细（如甲状腺切除手术）；l麻醉记录不详细、不完整,特别是在出现危急的情况下,不能及时记录处置过程。大多缺乏血气分析监测记录；l护理记录与病程记录对一些重要处置措施往往记录不一致,常常使鉴定人对医院病史的真实性产生怀疑；l医嘱不明确,如病历中常有“病人要求出院,已向病人交待有关事项”、“病人要求出院,已告诉病人如有问题及时来门诊复查”、“病人坚决要求出院,已向病人说明后果自负”等；l涂改、添加、

29、伪造病史。按规定上级医师对下级医师的病历进行修改后应签名，但未按规定签名。有的整份病史全部重新抄写，还美其名曰重新整理；l病历书写不规范，字迹潦草无法辨认。40l最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条（八）明确规定：因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。l举证责任倒置的理由：l（1）现行民事诉讼法只有“谁主张,谁举证”(民事诉讼法第64条：当事人对自己的主张，有责任提供证据)的原则规定,缺少操作性强的具体制度,该规定是对民事诉讼法的具体解释。l（2）是根据医疗纠纷中,医患双方当事人接触并提供证据的难易程度而确定的。在这一点

30、上,由医院提供患者病历、手术纪录、检查结果和诊断过程,更为简单直接,也较为容易。l（3）医疗诉讼“举证责任倒置”也是考虑双方当事人的举证能力而制定的。同时考虑了医学的复杂性和专业性。在医院就诊过程中,即使是患者亲身经历了就诊和手术过程,但没有医学专门知识手段,也无法举证。41（前述药物致耳聋案）l法院认为：医院没有证据证明患儿的耳聋是先天性的，也没有证据证明向患儿父母就自配庆大药剂的特性和服药注意事项作了必要说明，庆大糖浆的标签上也没有明确的警示说明，且药瓶标示的药量超过病历所载药量。对患儿超剂量服用庆大霉素，医院存在过错。l患儿的父母依据药瓶标示药量给患儿服药后不久即发现耳聋现象，根据药理及

31、患儿的就诊和父母的给药情况，不能排除服用庆大致聋的可能。l医疗行为与损害后果之间有无因果关系应由医疗单位举证。举证不能，就承担不利法律后果。如今，医院不能证明患儿服用庆大霉素与耳聋无关，故终审判决医院赔偿小雨9.52万元。42p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日