医疗纠纷案件中举证责任分配问题研究课件.ppt

1、目录减轻患方举证负担方法之比较研究减轻患方举证负担方法之比较研究3.案例反思与回应案例反思与回应4.案例简介案例简介1.举证责任分配理论在医疗领域之运用举证责任分配理论在医疗领域之运用2.一、案情简介【案情】2010年7月26日，原告吴某因胎停育到被告某医院处欲进行人工流产手术，并办理住院手续。当日，被告对原告进行了人工流产负压吸引术。原告子宫畸形，手术难度大，该次手术未成功。2010年7月29日，被告对原告进行第二次手术，手术成功。第二次为原告进行手术的李某医生尚未在被告处注册。2010年8月1日，原告丈夫找到值班医生要求对原告进行诊疗，但值班医生认为原告已经办理出院，拒绝为原告进行诊疗。双

2、方发生争执。被告就此事向原告进行了书面回复，表示已经对值班医生的态度问题进行处理，并向原告书面道歉。【诉讼过程】诉讼中，经法院询问及释明，原告表示不申请对被告的医疗行为进行司法鉴定。原告诉称：其因胎停育于2010年7月26日到被告妇科门诊进行人流手术。诊疗期间发现被告的妇产科主任李某并不是被告处的注册医生，在被告处不具备行医资格；被告的两次手术术前考虑不周，准备不充分，未认真研究病历且未采用B超设备进行手术，导致第一次手术失败，第二次手术时间过长，对其身体造成极大损害，增加了并发症的概率，对日后患宫腔炎、不孕症等都有影响；被告没有通知患者和家属，在原告没有办理出院手续的情况下，擅自决定其已经出

3、院；被告处医生在其发烧后，未给予积极救治，导致延误了治疗时机，使其病情加重，增加了日后并发症发生的几率。被告辩称：该院对原告的诊疗行为符合医学诊疗规范，没有过错。之所以进行两次手术，是因为原告自身的特殊身体情况导致的。人流手术是一般的常规手术，但由于原告双子宫畸形的特殊情况，手术难度加大。第一次手术的医生在手术没有能成功的情况下，为了保障病人的安全，及时终止了第一次手术。第二次手术是在B超监控下，由妇科主任医生进行的，并且第二次手术成功了。术前的检查虽然可以发现双子宫畸形，但畸形的程度和情况，只有在手术中才能发现。在手术前，被告告知了原告有关子宫肌瘤手术的风险。被告手术准备充分，正是因为原告子

4、宫的特殊情况，才需要在术中另取器械。本案发生在侵权责任法实施之后，原告认为被告存在医疗过错，应当申请专业的医疗过错鉴定,不同意原告的诉讼请求。【审判】一审法院认为：本案应当由原告举证证明被告的医疗行为存在过错，及其损害后果与被告的医疗行为之间存在因果关系。关于原告主张的第二次手术医生在被告处未注册的问题，原告未举证证明该事实导致原告有损害，故该事实不能证明被告有过错。关于原告主张的第一次手术未成功、改变手术方案未进行告知的问题，一审法院认为，手术未成功，医院根据手术具体情况中止手术，是医生根据医疗常规作出的处理。原告对此未申请医疗过错鉴定，应当承担举证不能的不利后果。原告主张的手术过程中取医疗

5、器械的问题，原告未举证证明取医疗器械对该次手术有任何不良影响，应当承担举证不能的不利后果。原告主张住院期间，由于被告拒绝为原告诊疗，导致原告扁桃体炎。就此部分事实，原告亦未举证证明是被告的医疗行为造成了相应后果。故原告要求被告赔偿相关损失及精神损害抚慰金的诉讼请求，无事实及法律依据，判决：驳回原告吴某的全部诉讼请求。二、举证责任分配理论在医疗领域之运用 举证责任分配学说（1）法律要件分类说 民事实体法的全部规范分为两大类：依据该说的举证责任分配的规则是：主张权利存在之人应就权利发生的法律要件存在的事实举证,否认权利存在之人，应就权利妨害法律要件、权利消灭法律要件或权利受制法律要件的存在事实承担

6、举证责任。法律要件说过于注重法条的外在形式，忽视了当事人间的实质上的公平正义，没有考虑当事人接近证据的难易程度和保护弱者需要等因素。权利发生规范对抗、抑制权利发生的规范权利妨害规范权利消灭规范权利受制规范（2）危险领域说 如果损害原因来自加害人所控制的危险领域，应由加害人就发生损害的客观要件及主观要件不存在的事实进行举证。危险领域说把证明的难易和有利于防止损害的发生作为举证责任分配的根据,反映了分配公正性的要求。（3）盖然性说 主张即当事实处于真伪不明状态时，若根据统计资料或人们的生活经验，该事实发生的盖然性高，主张该事实发生的当事人不负举证责任，而由对方当事人对该事实不发生负举证责任，即以待

7、证事实发生的盖然性的高低作为举证责任分配的依据。并非所有的事项均能依盖然性说进行分配，许多事项在性质上无法利用科学的方法或生活经验来判断其盖然性的高低。医疗领域的学说运用 在医疗诉讼中，主张权利的原告往往面临举证上的困难。如果仍然原告依通常的举证责任分配原则就权利发生之事实主张并证明之，原告的胜诉前景可想而知。危险领域说的适用范围，尚有一些争论，但对于一些举证责任要减轻的领域，该理论有一定适用性。在医疗领域，医院中的设备和人力均在医院或医师所掌控，危险领域说在此场合有适用的余地。三、减轻患方举证负担方法之比较研究（1）事实自证原则 该原则允许陪审团在欠缺直接证据时，在一定条件基础之上允许推定被

8、告有过失。因为被告较易明了地解释损害是如何发生的，所以除非被告能提出合理的证据推翻其有过失的推定，否则，原告将可获得胜诉的指示判决。若成立事实自证原则须具备以下因素：原告的身体损害事件属于如果缺乏某人的过失则通常不会发生的一种类型；被告对导致原告损害的器具有排他性的控制权；对于此种损害，包括原告及第三人在内的其他可归责原因已被充分排除（2）表见证明原则 若“在生活经验法则上表现一定的原因，而且通常都朝着一定的方向演变”，即被认为“经过定型的事象”时，即可直接推定有“过失”要件或“因果关系”要件的存在。在这种场合，如果要推翻以上抽象的、不特定的推定，使推定的合理性产生疑问，对方当事人必须证明为排

9、除经验法则适用的足够、具体、特定的“特别的事情”的存在。在医疗领域表现为，在已确定原告受有身体健康上的损害，而该损害依一般经验法则或医学法则则属于“典型地”系某一失败医疗行为之结果时，则推定损害与医疗行为间存在因果关系。其作用乃在于增加法官的自由心证，经由判例和学说经验法则的帮助，使法官能对于当事人间所争执的待证事实加以判断。（3）过失大概推定 日本医疗纠纷案件举证责任分配的指导原则。若依一般情况，具有“如无过失，损害不致发生”之情事者，原告若证明损害之发生及一般情况存在，即得初步推定被告具有过失，而由被告必须就其并无过失的事实或其行为无过失提出反证，否则难免将受到败诉的判决。在过失推定原则下

10、，原告仍负有证明过失或者因果关系存在的责任，只不过原告仅须证明足以推定故意过失或者因果关系存在的客观性事实，即可认定其已尽到举证责任。这种过失的初步推定，是法院为从实质上减轻原告的举证责任所一直采用的手法。（4）举证责任转换 即将依举证责任分配原则决定原应负担举证责任的人相互易位，以改变举证责任的归属。在此设计下，加害人须负担本证责任，应就英国关系不存在的事实举证，而请求损害赔偿的当事人则不必就该相反事实的证明负责。在德国实践中，要想适用这种举证责任转换必须具备两个条件：第一，必须是重大诊疗过失。是否属于重大诊疗过失，应依据实施医疗行为当时的医疗水准进行判断。第二，诊疗过失在可完全控制之危险领

11、域内发生。即医疗行为中的危险完全来自于医师或者医院，可由医院或者人员完全的予以控制，而与人体组织之差异性无关时，均应由医师就其已尽相当注意义务以完全控制、避免损害结果的发生从而去过失或者不具因果关系负举证责任。四、案件回应与反思 我国医疗纠纷诉讼举证责任分配之反思（1）医疗纠纷举证分配法律适用的冲突 我国侵权责任法对医疗侵权采取过错责任原则。这一规定虽然彻底扭转了医疗机构的不利的诉讼地位，但也出现了“矫枉过正”的后果，将违法行为、损害事实、因果关系和过错四个要件的举证责任都一股脑地交给了受害患者一方，而仅仅在第58条规定了三种法定的过错推定的情形。这对受害患者一方是不公平的。因此，笔者建议对我

12、国医疗纠纷举证责任分配不应实行“一刀切”方式，而是在医疗损害在类型上予以划分，具体情况具体分析。（2）医疗纠纷举证责任分配多元化 医疗损害纠纷 笔者比较赞成这种类型化的划分方法，在这个类型化划分的基础之上，依据不同的归责原则，我们可以找到更为合理的举证责任分配方式。医疗技术损害责任医疗伦理损害责任医疗产品损害责任举证缓和原则过错推定原则无过错责任原则(3)医疗技术损害责任的举证缓和 各国在处理医疗损害责任的规则中，在坚持过错责任原则的基础上，或者实行表面证据规则，或者实行过错大致推定规则，或者实行事实本身证明规则，对受害患者实行举证责任缓和，以应对医疗资讯严重不对称造成的对受害患者保护不利的情

13、形，实行诉讼武器平等。医疗技术损害举证责任缓和制度是在患方完成己方举证任务后的转移，即应当先由患方（原告）证明诊疗行为、患者损害和医疗过错的存在，因果关系则应由患方举证到能够大概证明的程度，然后实行举证责任转移，由医方证明其行为不是患者损害的发生原因。因此，司法解释应当对此采取补救措施，在关于民事诉讼证据的若干规定第条第项规定的基础上进行修改，规定原告在证明医疗过失或者因果关系具有可能性，因受客观局限无法完成高度盖然性的证明标准的，即只需要达到表现证据原则要求时，视为其已经完成举证责任，实行举证责任转换，由医疗机构举证证明 自己不存在医疗过失、自己的医疗行为与损害结果之间没有因果关系，能够证明

14、的，不构成医疗技术损害责任，不能够证明的，确认成立过错要件和因果关系要件，构成医疗技术损害责任。当然，举证责任缓和的条件应严格限制，至于患方应对因果关系的可能性证明到什么程度，需要制定相关规范，在规范出台之前，应赋予法官一定的自由裁量权，比如，提供类似案例、学术研究资料或者其他证据证明医方的过错行为很可能造成患者的损害。案件之回应(1)举证责任分配多元化方式的应用 本案中是一个存在多种医疗损害类型的典型案例。既有医疗伦理损害责任，又有医疗技术损害责任。因此，依照上述笔者所提的举证责任分配方式，医院并不一定完全免责，基于公平正义考虑，可能会有截然不同的判决结果。(2)合理裁量权的行使 本案中法官

15、的判官过于僵硬化，如果根据法律规定的证明责任分配一般原则不能公正，有效的解决证明责任分配问题时，应当肯定法官有自由分配证明责任的空间。虽然我国当前的侵权责任法将医疗损害举证责任统一规划为过错原则，但作为实体法，并不能像证据规定这样的程序法一样明文规定过错和因果关系由何方承担，在相关司法解释颁布之前，法官应秉承兼顾双方利益原则，使医患双方实质上负担合理的责任。结语 与其他大陆法系国家和英美法系国家相比，我国的举证责任减轻方法不具有多元化特点。其实，患方可能基于信息上的劣势，而，医方基于医学的不确定性和复杂多变性，都在医疗过错和因果关系的证明上都存在着一定的困难。因而，举证责任的公平灵活分配是目前平衡医患利益诉求的最佳根基。谢谢！