肝豆状核变性精准诊断与治疗课件.pptx

1、肝豆状核变性的精准诊断和治肝豆状核变性的精准诊断和治疗疗疾病发疾病发展史展史铜铜代代谢疾病谢疾病(1948年年)Dr.Cummings发现铜排出障发现铜排出障 碍及其碍及其在在肝脏等肝脏等脏脏器的器的沉沉积是积是W D 的病理生理基础的病理生理基础 ATP7B基因克隆基因克隆（1993年）年）Bull、Tanzi、Yamaguchi 等三个等三个小小组同时组同时鉴鉴定定出出W D的致病的致病基因基因为为ATP7B，定位定位 于于13q14.3，21个外显子个外显子 驱驱铜铜治疗治疗（1955年）年）Dr.Walshe报道口服报道口服高高效效铜铜 螯合剂螯合剂青青霉胺治霉胺治疗疗W D，开开创了

2、驱铜治疗的历史创了驱铜治疗的历史Wilson病病（1912年年）Dr.Wilson最早对肝最早对肝豆豆状状核核 变性进变性进行行详细、详细、确确切的切的报报道道,并并将此将此病病命命名名为为Wilson 病病（WD）疾病概貌疾病概貌发发病率：病率：欧美：欧美：1/30000-100000韩国：韩国：1/3000 香港：香港：1/5400大陆大陆：0.6-1/10000常染色体隐性遗传病常染色体隐性遗传病本病是遗传病，但可以治疗，治疗效果取决于早诊早治，尤其是症状前干预；药物治疗无效，需要肝移植(家庭灾难)肝功异常、急慢性肝炎表现，就诊于 传染科、消化内科、肝胆外科、儿科锥体外系症状(运动障碍，

3、姿势异常)就诊于 神经科 精神症 状(躁狂和抑郁)就诊 于精神科累及肾脏，肾炎、肾病综合征表现，就诊于儿科、肾内科累及骨关节，X或O型腿就诊于骨科发病年龄跨度大发病年龄跨度大(3-70岁岁)，表型复杂，首诊科室多，易误诊和漏诊表型复杂，首诊科室多，易误诊和漏诊实验室检查实验室检查铜代谢相关的生化检查铜代谢相关的生化检查血清铜蓝蛋白：正常血清铜蓝蛋白：正常为为200500mg/L，患者患者140mg/L，80mg/L强烈提强烈提示示W D 24小时尿铜：正常小时尿铜：正常100 g，患者患者100 g，儿童患者儿童患者 40 g 应引起重应引起重视视 肝铜量：肝穿刺有创，肝铜量：肝穿刺有创，建议

4、取消建议取消 青霉胺负荷试验青霉胺负荷试验：麻烦，结果麻烦，结果含含糊不糊不清清，建建议取议取消消 血常规血常规：血小板、白细胞或血小板、白细胞或/和红细和红细胞胞减少减少尿常规尿常规：镜下血尿、微量蛋白镜下血尿、微量蛋白尿尿 辅助检查辅助检查肝脏检查肝脏检查 肝功能：可能异常肝功能：可能异常 B超超或或CT：肝实质光点增粗、结节状改变肝实质光点增粗、结节状改变 建议建议W D 患患者每者每3-6个月复查一次肝脾个月复查一次肝脾B超，以评估病情超，以评估病情 进进展展，监测药物治，监测药物治疗疗效果效果角膜角膜K-F环：环：随治疗过程可逐渐随治疗过程可逐渐变淡变淡 需裂隙灯检查证需裂隙灯检查证

5、实实。神经症状明。神经症状明显显但角膜但角膜K-F环阴环阴性性者者不能除不能除外外W D 诊断诊断辅助检查辅助检查脑影像学检查脑影像学检查(MRI):壳核壳核、尾状尾状核核头头部部、丘丘脑、中脑、中脑脑、桥脑桥脑及及小小脑脑T1低低 信号但信号但T2高信号高信号，少数情少数情况况下可出下可出现现T1高信号高信号或或T1和和T2 均低信号均低信号。T2加权像加权像时时，壳，壳核和核和丘丘脑容易出脑容易出现现混杂信混杂信号号，苍白球容苍白球容易易出现低信出现低信号号，尾状核，尾状核等等其他部位其他部位多多为高信为高信号号。不同程度的脑沟增宽、脑室扩大。不同程度的脑沟增宽、脑室扩大。T2加加权成权成

6、像上像上的高的高信号信号和低和低信号可信号可反反映映W D 患患者者脑脑部部 不同不同病理病理改变改变过过程程。颅颅脑脑MRI表现表现并不并不能准能准确反确反映症状映症状严严 重程度，但重程度，但MRI病灶随治疗过程可逐渐减病灶随治疗过程可逐渐减少少，MRI可用于治可用于治疗效果的监测疗效果的监测。临床诊临床诊断断标准标准临临床症状床症状血血清清CP200mg/L，24小小时时尿尿铜铜100g确确切的角切的角膜膜K-F环环阳阳性性可可确确诊诊为为W D表表型复杂型复杂，铜代铜代谢谢指指标受各标受各种种因素影因素影响响，角膜，角膜K-F环主观性环主观性强强，临床，临床上上易误易误诊和诊和漏漏诊诊

7、单基因病，致病基单基因病，致病基因因ATP7B123456789 10 11 12 13141516 171819 2021Cu 1Cu 2Cu 3Cu 4Cu 5 Cu 6Tm 1 Tm 3TdTm 5ChPhATP Tm 7Tm 2 Tm 4Tm 6hingeATP7B 定位于定位于13q14.3,有有21个个 外外 显显 子子，cDNA 全全 长长4395bp，编码编码一种一种P型铜转型铜转 运运ATP酶酶，在人体在人体的的肝肝脏脏、大脑等处高表达大脑等处高表达诊诊断断 临临床症状床症状 血血清清CP200mg/L，24小小时时尿铜尿铜100g 确确切的角切的角膜膜K-F环环阳阳性性 可

8、可确确诊诊为为W D 临临床症状床症状 两两条染色条染色体体都检都检出出A TP7B基基因因突突变变 可可确确诊诊为为W D基因检测注意事项基因检测注意事项我国我国W D 患患者者的的ATP7B基因基因突突变主要变主要有有3个热个热点，点，即即p.R778L、p.P992L和和p.T935M，占占所所有突变有突变的的60-70左左右右。对对未未检出上检出上述述突变热突变热点点的的可可疑疑W D 患者患者需需进行进行ATP7B 基基因因其其他他外外显显子子或或全全长长编编码码区区及及其其侧侧翼翼序序列列的的突突 变筛变筛查查。对对临临床证据床证据不不足但又足但又高高度可度可疑疑的的W D 患患者

9、者，ATP7B基基 因突变检测对诊断具有指导意因突变检测对诊断具有指导意义义。最最新新A C M G 指南指南Richards,S,et al.Genet Med,2015,17(5):405-424.10年年收集收集632个个WD家系家系+503个对照个对照筛查筛查ATP7B基基因因突突变变共发现共发现173种变异种变异58种新变异种新变异103种种已已知变异知变异肝豆状核变性肝豆状核变性Dong Yi,et al.Theranostics,2016(IF=8.854)12种同义种同义变异变异161种非同种非同义义变变异异十年收十年收集集(2004-2015)7486181良性良性意义未明确

10、意义未明确根据根据A C M G 指南对指南对161个基因变异进行分类个基因变异进行分类可能良可能良性性可能致病可能致病致病变异致病变异其其中中14个致病突变最为常见个致病突变最为常见基基因因变异变异分分类类Dong Yi,et al.Theranostics,2016(IF=8.854)我国我国W D 患者患者的的ATP7B基基因因突变突变图图谱谱Dong Yi,et al.Theranostics,2016(IF=8.854)632例例W D 患患者者ATP7B基基因因筛查筛查结结果果MutationDomain affectedNumber of patientsAllelicClass

11、ificationWWWMMMFrequenciesp.R778LTM4270235640.319Pathogenicp.P992L TM6/Ph419124260.155Pathogenicp.T935MTM54828610.077Pathogenicp.A874VTd/TM55293730.038Likely pathogenicp.I1148TATP loop5303810.035Likely pathogenicp.Q511XCu55412620.026Pathogenicp.G943DTM55432510.024Pathogenicp.N1270SATP hinge5442500.0

12、22Pathogenicp.R778QTM45481830.021Pathogenicp.R919GTd/TM55452400.021Pathogenicp.V1216MATP bind5472020.021Likely pathogenicp.V176SfsX28Cu25511710.017Pathogenicc.1708-1gcCu65531420.016Pathogenicp.V1106IATP loop5561300.011Pathogenic 569例例(90)=2个突变个突变,58例例(9.8)=1个突变个突变 5例例(0.8)=0个突变个突变 78 基因确诊基因确诊的的W D 患

13、者携带突患者携带突变变R778L,P992L及及T935MDong Yi,et al.Theranostics,2016(IF=8.854)6例例W D 患者同时携患者同时携带带3个致病突变个致病突变Dong Yi,et al.Theranostics,2016(IF=8.854)诊断要点诊断要点1、神经和、神经和/或精神症状或精神症状;2、肝病史或肝、肝病史或肝脏脏症状；症状；3、血清铜蓝蛋、血清铜蓝蛋白白200mg/L，24小时尿铜小时尿铜100 g 4、角膜、角膜K-F环阳性；环阳性；5、ATP7B基因检测发现复合杂合突变或纯合突基因检测发现复合杂合突变或纯合突变变。符合符合(1或或2)

14、+(3+4)或或5时均可时均可确确诊诊W D,符合符合(3+4)或或5时时可可考考虑虑症症状状前前个体个体。符。符合合前前4条中条中任任何何2条条,诊断诊断为为“可可能能WD”,需需 进一步追踪观察，建议进行进一步追踪观察，建议进行ATP7B基因检测基因检测,以明确诊断。以明确诊断。注意事项注意事项1、对于、对于任何年任何年龄龄起起病的病的肢肢体震颤体震颤、肌张力肌张力障障碍碍等等 锥体外锥体外系系症状以症状以及及精神症状患精神症状患者者，或原因不明的或原因不明的 肝病、肝硬肝病、肝硬化化、暴发性、暴发性肝肝衰竭衰竭患患者者均均应应考考虑虑W D。2、对疑诊脑型、对疑诊脑型W D 的患的患者者

15、应做脑应做脑MRI检查检查；3、对、对自身免疫自身免疫性性肝炎患肝炎患儿儿、典型典型自自身免疫身免疫性性肝肝炎炎 或对标或对标准准的皮质的皮质类类固醇疗效不佳固醇疗效不佳的的成人、必须成人、必须进进 行行W D 的相关检查的相关检查。鉴别诊断鉴别诊断肝脏疾病肝脏疾病其它锥体外系疾病其它锥体外系疾病肾脏疾病肾脏疾病其它原因引起的精神异常其它原因引起的精神异常骨关节疾病骨关节疾病，X型腿、型腿、O型腿、关节酸型腿、关节酸痛痛治疗总原则治疗总原则 早期治疗，终早期治疗，终生生监测监测 终生治疗，除非做了成功的肝移植手术终生治疗，除非做了成功的肝移植手术 选选择择合适的治疗方案和个体化给药（合适的治疗

16、方案和个体化给药（个体化个体化）脑型脑型WD治疗前应先做神经症状评估和治疗前应先做神经症状评估和脑脑MRI检查检查 症前患者以及治疗有效患者的维持疗法，可用络合剂或锌剂症前患者以及治疗有效患者的维持疗法，可用络合剂或锌剂 药物治疗的监测：药物治疗的监测：肝肾功肝肾功能能、血尿常规、血尿常规、24小时尿铜，小时尿铜，前前3个月个月每每月复月复查查1次次，病情病情 稳定后稳定后3个月查个月查1次。次。推荐：接受络推荐：接受络合合剂剂治治疗的疗的患患者，者，不不管管用用了了多多 长时间，仍需规则地检查血长时间，仍需规则地检查血常常规规和和尿尿常常规规。肝脾肝脾B超超3-6个月检查个月检查1次，如果多

17、次检查正常次，如果多次检查正常，1年年复复查查1次次即可。即可。低铜饮食低铜饮食一旦怀疑罹一旦怀疑罹患患W D 即应开始低即应开始低铜铜饮饮食食 低铜饮食应做到低铜饮食应做到：1、避、避免免进食进食含含铜量高铜量高的的食物食物：内脏，贝壳类，豆类，鸭鹅肉内脏，贝壳类，豆类，鸭鹅肉等等 2、尽量、尽量少少食食含含铜量较高铜量较高的的食物食物：菇菌类，牛羊肉，麦子玉米菇菌类，牛羊肉，麦子玉米等等 3、适、适宜宜饮食饮食含含铜量较低铜量较低的的食物食物：鸡、猪肉，鱼，浅色蔬菜鸡、猪肉，鱼，浅色蔬菜等等 4、建议高氨基酸或高蛋、建议高氨基酸或高蛋白白饮食饮食：牛奶，蛋白牛奶，蛋白等等 5、勿用铜制的食

18、具及用、勿用铜制的食具及用具具。低铜饮食联合锌剂单药治疗症低铜饮食联合锌剂单药治疗症状状前个体可以有效控前个体可以有效控制制 铜蓄积对靶器官的损害铜蓄积对靶器官的损害。排铜或阻止铜吸收药物排铜或阻止铜吸收药物治治疗策疗策略略W D 药物治疗策略药物治疗策略的的核核心心是促进铜的排出和减是促进铜的排出和减 少铜少铜的的摄入摄入 D-青霉胺青霉胺 疗效肯定疗效肯定、价格便宜价格便宜、使用方便使用方便，在我国目在我国目前前仍是仍是主主 要的治疗药要的治疗药物物 青霉青霉素素皮试阴皮试阴性性才可服才可服用用 空腹吃空腹吃药，药，不能与其他药物混不能与其他药物混用用，尤其是锌尤其是锌剂剂 需从小需从小剂

19、量剂量开始，开始，逐渐逐渐加量，加量，每每12周周评估评估患者患者的的神神 经症经症状状，一旦出现神经症状加，一旦出现神经症状加重重，即停，即停用用 注意补充维生注意补充维生素素B6 W D 孕妇在整个怀孕期建孕妇在整个怀孕期建议议减减量量，做好停，做好停用用 疗效观察和减量指标疗效观察和减量指标每每2-4周检周检测测24小时尿小时尿铜铜 多多次测次测定定24小小时尿时尿铜铜量均量均为为200-500 g左右左右，且症状稳定，表示用量足够，可逐渐减量且症状稳定，表示用量足够，可逐渐减量至至维维 持量持量。不良反应不良反应 早期有消化道症早期有消化道症状状、皮疹、发热等；长期可引、皮疹、发热等；

20、长期可引起多起多种种自身免疫疾病和血液病自身免疫疾病和血液病等等 过敏反应（高热、皮疹）多在用药后几天发过敏反应（高热、皮疹）多在用药后几天发生生，应即，应即 停药。过敏轻者经抗过敏治停药。过敏轻者经抗过敏治疗疗、症状消失后再、症状消失后再从小从小剂剂量开量开始始，逐渐加，逐渐加量量，同时口服小剂量强的，同时口服小剂量强的松松 约约37%50%患者用患者用药药早期发早期发生生神经症神经症状状加加重重，其其中中约约 半数患者其加重的神经症状不可半数患者其加重的神经症状不可逆逆。因此对具因此对具有严有严重重 神经神经症症状状和和/或或某某些些类类型神型神经经症症状状患患者，者，如如构构音障音障碍碍

21、，肌张力增高肌张力增高者者，慎用青霉胺，尤其是肢体僵，慎用青霉胺，尤其是肢体僵硬硬、痉挛、痉挛 或变形的患者最好不或变形的患者最好不用用D-青霉青霉胺。胺。锌制剂锌制剂疗效确切、副作用少疗效确切、副作用少 目前成为治疗下列类目前成为治疗下列类型型W D 的首选药物的首选药物之之一一 症状症状前前个体个体 儿童肝型（只有持续转氨酶增儿童肝型（只有持续转氨酶增高高）患者）患者 妊娠患者：对胎儿无致畸作妊娠患者：对胎儿无致畸作用用 不能耐受青霉胺治疗者以不能耐受青霉胺治疗者以及及W D 各型的各型的维维持持治治疗疗 锌剂的缺点是起效慢锌剂的缺点是起效慢（46个月），严重病例个月），严重病例 不宜首选

22、。不宜首选。锌制剂锌制剂种类种类：葡萄糖酸：葡萄糖酸锌锌、硫酸、硫酸锌锌、醋醋酸酸锌锌、甘草锌甘草锌 剂剂量量：成：成人人150mg/d(以锌元素计以锌元素计)，3次次服服；5岁岁 以下以下50mg/d，2次服次服；515岁岁75mg/d，3次服。次服。餐后餐后1小小时服药时服药：避免食避免食物物影响其影响其吸吸收收，尽，尽量量少少 食粗纤维以及含多量植物酸的食粗纤维以及含多量植物酸的食物食物 单单用锌剂用锌剂治治疗疗W D，2 4 小小时尿时尿铜铜量量125 g提示治提示治 疗量已满意疗量已满意 对症治疗对症治疗 震颤震颤 静止性静止性且且幅度较幅度较小小的震颤的震颤：安安坦坦，1mg，bi

23、d开开始始，渐加，渐加 至至24mg，tid；改善不明显改善不明显时时，加用美多巴，加用美多巴等等 姿势性姿势性震震颤且粗颤且粗大大震颤：震颤：氯氯硝西硝西泮泮，0.5mg qd或或bid，逐渐加量，不超逐渐加量，不超过过2 m g tid 肌张力障碍肌张力障碍 轻者：苯海索轻者：苯海索（安坦），美多巴，吡贝地尔安坦），美多巴，吡贝地尔（泰舒达）泰舒达）扭转痉扭转痉挛挛、强直、强直或或痉挛性痉挛性斜斜颈为主颈为主者者：氯硝：氯硝西西泮泮、巴氯巴氯 芬、乙呱立松芬、乙呱立松等等 局部注射局部注射A 型肉毒毒型肉毒毒素素 舞蹈样动作和手足徐动症：舞蹈样动作和手足徐动症：肌张力增高者：氯硝西肌张力增

24、高者：氯硝西泮泮 无明显肌张力增高者：小剂量氟哌啶醇合用安无明显肌张力增高者：小剂量氟哌啶醇合用安坦坦 精神症状：精神症状：兴奋者：奋乃静合用安兴奋者：奋乃静合用安坦坦 合并严重肌张力增高者：氯氮平或奥氮合并严重肌张力增高者：氯氮平或奥氮平平 淡漠、抑郁患者可用抗抑郁药淡漠、抑郁患者可用抗抑郁药物物 对症治疗对症治疗 肝脏损害：肝脏损害：需长期护肝治疗需长期护肝治疗，VitC 白细胞和血小板减少白细胞和血小板减少：给予升给予升白白药；不药；不能能纠正纠正时时 应应减用或减用或停停用青霉用青霉胺胺，改用，改用其其他驱铜他驱铜药物药物；如仍如仍无无效效，可施，可施行行脾切除脾切除术术 暴发性肝功能

25、衰竭暴发性肝功能衰竭：血液透析血液透析，血浆置换，肝移血浆置换，肝移植植 对症治疗对症治疗 适应证：适应证：暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭 对络合对络合剂剂无效的无效的严严重肝病重肝病者者（肝硬（肝硬化化失代偿失代偿期期）需需要要注意的注意的是是，严重神经严重神经或或精神症精神症状状并并不是进行不是进行肝肝移植手移植手术术 的的指指征征，因患因患者者的神经系的神经系统统损害不可损害不可逆逆，肝移植肝移植不不能改善能改善其其 症症状状，甚至可甚至可能能在术后出在术后出现现神经系统神经系统症症状恶状恶化化，因因此该类此该类患患 者者不宜进不宜进行肝移植治疗。行肝移植治疗。肝移植肝移植康复及心理治疗康复及

26、心理治疗经治疗经治疗后后，多数，多数W D 患者症状减患者症状减轻轻，病情稳，病情稳定定，可可 正常上学或就正常上学或就业业。部分患者因肢体活动不够灵部分患者因肢体活动不够灵活活、行走步态异、行走步态异常常、语言障碍或情绪障碍等各种原因导致社会活动能语言障碍或情绪障碍等各种原因导致社会活动能 力下力下降降。应鼓励和帮助患者以乐观积极的态度主。应鼓励和帮助患者以乐观积极的态度主 动参加各种活动和轻至中度动参加各种活动和轻至中度的的体体力劳力劳动动。学龄期儿童和青少年应正常上学龄期儿童和青少年应正常上学学，从而帮助患者从而帮助患者 恢复或部分恢复正常的社恢复或部分恢复正常的社会会功功能能。婚育婚育

27、W D 患者经治疗症状稳定后患者经治疗症状稳定后可可正常结婚正常结婚和和生生育育。应告知患者应告知患者其其配偶配偶须进行须进行ATP7B基因突变筛查基因突变筛查以以除除 外携带者可能外携带者可能性性。若配偶。若配偶为为携携带带者者，则则需需进行进行产产 前基因检测前基因检测。女女性性W D 患者在怀孕前应尽量将体内残患者在怀孕前应尽量将体内残余余的的铜铜排出排出 体外并已达到理想状态，怀孕体外并已达到理想状态，怀孕期期间间应应继继续续用药用药，但但D-青霉胺应青霉胺应减量，最好停减量，最好停用用。若。若需需行行剖剖宫宫产，产，在在妊娠最后妊娠最后6周到伤口完全愈周到伤口完全愈合合，D-青青霉霉

28、胺用胺用量量不不 能超过能超过250 mg/d。不推荐服不推荐服用用D-青霉胺的妇青霉胺的妇女女哺乳。哺乳。预后预后W D 未经治疗通常是致命的，患者常常未经治疗通常是致命的，患者常常死死于于严严重的重的 肝脏症状，部分患者死于严重肝脏症状，部分患者死于严重的的神经神经系系统统并并发发症症 经过恰当的驱铜治疗和肝移植经过恰当的驱铜治疗和肝移植治治疗等疗等，W D 患患者者可可 获得与正常人一获得与正常人一样样的寿命的寿命。在疾病早期神经系统在疾病早期神经系统症状出现症状出现之之前进前进行行干干预预，大，大 部分患者可正常工作和生活部分患者可正常工作和生活。总总结结1、W D 是少数几种可治的神

29、经遗传病之是少数几种可治的神经遗传病之一一，关键是早诊断、早，关键是早诊断、早 治疗，晚治疗效果差治疗，晚治疗效果差2、掌握诊断标准，避免漏诊和误诊，当临床诊断有困难时，、掌握诊断标准，避免漏诊和误诊，当临床诊断有困难时，建议进行建议进行ATP7B基因突变筛查。基因突变筛查。3、牢记治疗总原则及各种治疗适应症，建议个体化治疗、牢记治疗总原则及各种治疗适应症，建议个体化治疗4、经过基因诊断确诊的症状前患者可以单、经过基因诊断确诊的症状前患者可以单用用小剂量锌剂治疗，小剂量锌剂治疗，不建议使用排铜药物。不建议使用排铜药物。5、肝移植术后患者仍应坚持低铜饮食，并口服小剂量锌剂。、肝移植术后患者仍应坚

30、持低铜饮食，并口服小剂量锌剂。病例病例 患患者者，男男性性，14岁岁。13岁岁出出现现口齿不口齿不清清；14岁岁 出出现写字现写字困困难，学难，学习习成绩下成绩下降降，口齿，口齿不不清更严清更严 重重，并出，并出现现流涎，流涎，饮饮水呛水呛咳咳，行走姿行走姿势势异异常常。既既往史、往史、个个人史无人史无特特殊，否殊，否认认家族史家族史 当当地医院地医院行行颅颅脑脑MRI检查检查化验及辅助检化验及辅助检查查 铜蓝铜蓝蛋白蛋白 角膜角膜K-F环环 肝功能肝功能 腹部腹部B超超第一种情况第一种情况 铜蓝蛋铜蓝蛋白白：0.03 g/L 角膜角膜K-F环：环：阳性阳性 肝功肝功能能：正常正常 腹部腹部B

31、超超：肝脏弥漫性病变肝脏弥漫性病变第一种情况第一种情况 铜蓝铜蓝蛋蛋白白：0.03 g/L 角膜角膜K-F环：环：阳性阳性 肝功肝功能能：正常正常 腹部腹部B超超：肝脏弥漫性病变肝脏弥漫性病变肝肝 豆豆 状状 核核 变变 性性第一种情况第一种情况 角膜角膜K-F环：环：阳性阳性 肝功肝功能能：正常正常 腹部腹部B超超：肝脏弥漫性病变肝脏弥漫性病变肝肝 豆豆 状状 核核 变变 性性ATP7B：R778L 纯合突变纯合突变 铜蓝蛋铜蓝蛋白白：0.03 g/L第二种情况第二种情况 铜蓝蛋铜蓝蛋白白：0.18g/L(参考值参考值：0.2-0.45g/L)角膜角膜K-F环：环：可疑可疑阳阳性性 肝功肝功

32、能能：失代偿失代偿 腹部腹部B超超：肝硬化，脾大，中等量腹水肝硬化，脾大，中等量腹水第二种情况第二种情况 铜蓝蛋铜蓝蛋白白：0.18g/L(参考值参考值：0.2-0.45g/L)角膜角膜K-F环：环：可疑可疑阳阳性性 肝功肝功能能：失代偿失代偿肝肝 豆豆 状状 核核变变 腹部腹部B超超：肝肝硬硬化，化，脾脾大，大，中中等量等量腹水腹水性性？第二种情况第二种情况 角膜角膜K-F环：环：可疑可疑阳阳性性 肝功肝功能能：失代偿失代偿肝肝 豆豆 状状 核核变变 腹部腹部B超超：肝肝硬硬化，化，脾脾大，大，中中等量等量腹水腹水性性ATP7B：P992L 纯合突变纯合突变 铜蓝蛋铜蓝蛋白白：0.18g/L

33、(参考值参考值：0.2-0.45g/L)第三种情况第三种情况 铜蓝蛋铜蓝蛋白白：0.13g/L(参考值参考值：0.2-0.45g/L)角膜角膜K-F环：环：阴性阴性 肝功肝功能能：ALT 120U/L，AST 80U/L 腹部腹部B超超：肝实质回声增强，脾大肝实质回声增强，脾大第三种情况第三种情况 铜蓝蛋铜蓝蛋白白：0.13g/L(参考值参考值：0.2-0.45g/L)角膜角膜K-F环：环：阴性阴性 肝功肝功能能：ALT 120U/L，A ST 80U/L 腹部腹部B超超：肝实质回声增强，脾大肝实质回声增强，脾大肝肝 豆豆 状状 核核 变变 性性？第三种情况第三种情况 角膜角膜K-F环：环：阴

34、性阴性 肝功肝功能能：ALT 120U/L，A ST 80U/L 腹部腹部B超超：肝实质回声增强，脾大肝实质回声增强，脾大肝肝 豆豆 状状 核核 变变 性性XATP7B：R778L杂合突变杂合突变 铜蓝蛋铜蓝蛋白白：0.13g/L(参考值参考值：0.2-0.45g/L)第一种情况治疗随第一种情况治疗随访访 患患者确者确诊诊W D 后后，主主诊诊医生积医生积极极排铜治排铜治疗疗，每天，每天9片片青青霉霉胺胺，分分3次次口服。口服。一一个月后个月后锥锥体外系症体外系症 状状进一步进一步加加重。重。转转诊我科诊我科专专病门诊病门诊，将青霉将青霉胺胺减至每减至每天天3片，片，并并予对症予对症处处理，症

35、理，症状状开始好开始好转转，3个个月月后流涎后流涎 好好转，半转，半年年后，进后，进食食正常正常，1年年后后讲讲话话转清，转清，行行走姿势走姿势正正常，但常，但写写字仍不字仍不利利索。索。启启示示 W D 患患者者在在急急性肝损性肝损害害等情况等情况下下血血清清CER可可以以正常正常 W D 患患者者有有锥锥体外系体外系症症状且颅状且颅脑脑影像提影像提示示异常时，异常时，角角膜膜K-F环环几乎是几乎是阳阳性性 近近25 的的携携带带者者(如如父父母母)血血清铜蓝清铜蓝蛋蛋白可降白可降低低，需需要要ATP7B基基因因突突变筛查变筛查以以助确诊助确诊 R778L突突变变可致严可致严重重表型，表型，锥锥体外系体外系症症状出现状出现早早，以以肌张力肌张力障障碍为主碍为主，青霉胺青霉胺应应小剂量小剂量开开始渐增。始渐增。感感 谢谢各各位位的耐的耐心心聆听聆听