肝门部胆管癌根治术及远期疗效课件-2.ppt

1、肝门部胆管癌根治术及远期疗效（优选）肝门部胆管癌根治术及远期疗效背背 景景 肝门部胆管癌（肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于瘤）是指发生于肝总管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。肝总管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。是一种并不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病是一种并不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋势。因其发生部位特殊、呈浸润率有上升的趋势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部关系密切等特点给治疗带来性生长、与肝门部关系密切等特点给治疗带来极大的挑战，成为难以攻克的顽症之一，因此极大的挑战，成为难以攻克的顽症之一，因此肝门胆管癌的外科治疗也备受关注。肝门胆管癌的外科治疗

2、也备受关注。临床特征临床特征 3、肝总动脉旁（27.降低手术侵袭性和风险围肝门切除+左半肝切除无辜牺牲多量功能性肝实质ENBD(Endoscopic Nasobiliary Drainage):Ann Surg 2001;234:507519左三区切除+门静脉切除重建左三区切除+门静脉切除重建（优选）肝门部胆管癌根治术及远期疗效联合肝切除当前的标准术式a 型浸润左肝管根部或型 肝右三叶加尾状叶切除肝门区受累肝实质的局限性切除ENBD(Endoscopic Nasobiliary Drainage):a 型由肝门部向右后叶胆管 肝右叶加尾状叶切除同样可获取充分的无瘤切缘3、肝总动脉旁（27.Bi

3、smuth-Corlette 分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。MRCP(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography)检检查提示肝内胆管扩张，肝门部胆管截断，肝外胆管正常查提示肝内胆管扩张，肝门部胆管截断，肝外胆管正常腹部腹部CT检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张腹部腹部MRI检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张门静脉重建可见门脉左支受侵狭窄门静脉重建可见门脉左支受侵狭窄PTBD(Percutaneous

4、 Transhepatic biliary Drainage):（优选）肝门部胆管癌根治术及远期疗效a 型由肝门部向右后叶胆管 肝右叶加尾状叶切除围肝门切除+左半肝切除腹部CT检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张a 型由肝门部向右后叶胆管 肝右叶加尾状叶切除Neuhaus et al(1999)单独围肝门切除左三区切除+门静脉切除重建单独的围肝门切除（,）沿胆管轴向近端距肿瘤边缘5毫米b型向右前叶侵润广泛时 肝左三叶加尾状叶切除淋巴结清扫：肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后(III、IV)联合半肝或扩大半肝切除区域淋巴结和神经组织的廓清是一种并不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋势。

5、肝门部胆管癌根治术及远期疗效区域性淋巴结/神经丛廓清肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管动脉重建可见肝固有动脉末端及肝左、右动动脉重建可见肝固有动脉末端及肝左、右动脉起始部受侵狭窄脉起始部受侵狭窄3D重建：全方位多角度展现肝内血管及胆管的解剖走形重建：全方位多角度展现肝内血管及胆管的解剖走形与变异，肿物的位置、大小及其与重要脉管结构的关系与变异，肿物的位置、大小及其与重要脉管结构的关系共三级：共三级：A级为级为56分；分；B级为级为79分；分；C级为级为1015分。分。长时间胆汁淤积可导致患者的内环境紊乱,继发胆汁性肝硬化，对免疫系统及肝、肾等脏器功能造成影响，增加术后发生并发症的风险。对于需

6、联合半肝或扩大半肝切除，若患者术前合并重度黄疸，肝脏功能及全身营养状态较差，为降低术后发生肝功能衰竭的风险，需术前行减黄治疗。分期 标 准T1期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管T2期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩T3期肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累Jarnagin WR et al.Staging,resectability,and outcome in 225 patient

7、s with hilar cholangiocarcinoma.Ann Surg 2001;234:507519肺、肝或腹膜转移b型向右前叶侵润广泛时 肝左三叶加尾状叶切除结节型（nodular）:20%术前评估-Child-Pugh评分结节型（nodular）:20%或该区域胆管切除不能重建动脉重建可见肝固有动脉末端及肝左、右动脉起始部受侵狭窄术前评估-Child-Pugh评分须确保所有切缘均为阴性a 型浸润左肝管根部或型 肝右三叶加尾状叶切除术中探查发现门静脉壁受侵门静脉重建可见门脉左支受侵狭窄左三区切除+门静脉切除重建肿瘤侵袭范围超过P点或U点肿瘤侵袭范围超过P点或U点PTBD(Perc

8、utaneous Transhepatic biliary Drainage):Roux-en-Y 肝肠吻合肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。a 型由肝门部向右后叶胆管 肝右叶加尾状叶切除ENBD(Endoscopic Nasobiliary Drainage):单独的围肝门切除（,）无法手术切除的判定标准无法手术切除的判定标准患者因素 体检不合格 肝硬化局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支

9、包埋或闭锁远处转移 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移BismuthCodette 分型 手术策略、型 肝门部胆管切除加尾状叶切除 a 型由肝门部向右后叶胆管 肝右叶加尾状叶切除分支进展，未累及左胆管根部a 型浸润左肝管根部或型 肝右三叶加尾状叶切除b型向右前叶侵润广泛时 肝左三叶加尾状叶切除或该区域胆管切除不能重建死亡率死亡率 五年生存率五年生存率Nimura et al (1991)9.6%9.9%Hemming et al(2006)4%39%Neuhaus et al(1999)17%65%Kondo et al(2003)0%-术中探查发现门静脉壁受侵术中探

10、查发现门静脉壁受侵门静脉门静脉切除切除重建重建门静脉重建完成后开放血流，吻合口无活动性出血门静脉重建完成后开放血流，吻合口无活动性出血肝动脉重建肝动脉重建-修整动脉断端修整动脉断端肝动脉重建肝动脉重建重建完成后开放血流，确保吻合口无出血重建完成后开放血流，确保吻合口无出血五年生存率五年生存率30%30%五年生存率五年生存率15%15%五年生存率五年生存率12%12%无淋巴结转移区域淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移。胆管及受累血管的根治性切除胆管及受累血管的根治性切除肝门区受累肝实质的局限性切除肝门区受累肝实质的局限性切除TT肝门部及肝外胆管切除门静脉重建可见门脉左支受侵狭窄重建完成后开放血流，确

11、保吻合口无出血ENBD(Endoscopic Nasobiliary Drainage):术前评估-Child-Pugh评分同样可获取充分的无瘤切缘文献报告尾状叶受累的比例为40-98%基于肝门部胆管癌的病理特征肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管左三区切除+门静脉切除重建肿瘤侵袭范围超过P点或U点肝门区受累肝实质的局限性切除文献报告尾状叶受累的比例为40-98%a 型浸润左肝管根部或型 肝右三叶加尾状叶切除肿瘤侵袭范围超过P点或U点受累血管可切除重建降低手术侵袭性和风险对于需联合半肝或扩大半肝切除，若患者术前合并重度黄疸，肝脏功能及全身营养状态较差，为降低术后发生肝功能衰竭的风险，需术前行减

12、黄治疗。联合肝切除当前的标准术式左三区切除+门静脉切除重建RHAPV.右支右支PHAB4B3B2PV.左支左支IVC尾状突尾状突B4B2+3 基于肝门部胆管癌的病理特征 最大化保留功能性肝实质 降低手术侵袭性和风险 同样可获取充分的无瘤切缘 无需胆道引流等预处理TT围肝门切除围肝门切除+左半肝切除左半肝切除尾状突尾状突A.右前支右前支A.右后支右后支胆管断端胆管断端PV.右支右支PV.主干主干尾状突尾状突预切线预切线围肝门切除围肝门切除+左半肝切除左半肝切除PV.右后支右后支胆管成形胆管成形肝门区受累肝实质的局限性切除基于肝门部胆管癌的病理特征肝门区受累肝实质的局限性切除相应的门静脉、肝动脉、

13、肝脏受累、型 肝门部胆管切除加尾状叶切除左三区切除+门静脉切除重建肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；左三区切除+门静脉切除重建肿瘤侵袭范围超过P点或U点a 型由肝门部向右后叶胆管 肝右叶加尾状叶切除门静脉重建可见门脉左支受侵狭窄围肝门切除+左半肝切除肝门部及肝外胆管切除肝动脉重建-修整动脉断端常需术前预处理以增强预留肝脏功能3D重建：全方位多角度展现肝内血管及胆管的解剖走形与变异，肿物的位置、大小及其与重要脉管结构的关系手术切除患者进行了评估。Jarnagin WR et al.MRCP(Magnetic Resonance Cholan

14、giopancreatography)检查提示肝内胆管扩张，肝门部胆管截断，肝外胆管正常文献报告尾状叶受累的比例为40-98%同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩是一种并不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋势。Staging,resectability,and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma.ENBD(Endoscopic Nasobiliary Drainage):肝门区受累肝实质的局限性切除硬化型（sclerosing）:70%Ann Surg 2001;234:507519左三区切除+门静脉切除重建围肝门切除+左半肝切除a 型由肝门部向右后叶胆管 肝右叶加尾状叶切除或该区域胆管切除不能重建在手术切除患者中有 30%50%发现淋巴转移。肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。结节型（nodular）:20%或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；术中探查发现门静脉壁受侵1、胆总管旁淋巴结（42.文献报告尾状叶受累的比例为40-98%肿瘤侵袭范围超过P点或U点肝动脉重建-修整动脉断端