从血脂管理指南再看他汀治疗的疗效与安全-flow课件.ppt

1、CV-1107-CR-0186 江立生江立生上海交通大学医学院附属仁济医院心内科上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 2019年年NCEP ATP III2019年中国成人年中国成人血脂异常防治指南血脂异常防治指南2009加拿大血脂异常加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南和心血管疾病预防指南Grundy SM,et al.Circulation.2019;110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2019;35(5):390-429 Genest J,et al.Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.Zeljko Rein

2、er,et al.European Heart Journal.2019;32:176918182019年年ESC/EAS 血脂异常治疗指南血脂异常治疗指南Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2019;32:17691818疗效疗效 LDL-C目标目标值更低值更低70mg/dl 或或50%安全性安全性 小剂量起始，小剂量起始，关注药物相关注药物相互作用互作用个体化治疗个体化治疗 针对特殊人针对特殊人群的不同治群的不同治疗推荐疗推荐Grundy SM,et al.Circulation.2019;110(2):227-39.目目 标标4.1 mm

3、ol/L(160mg/dl)或最佳水平或最佳水平2.6 mmol/L(100mg/dl)*或最佳水平或最佳水平1.8mmol/L(70mg/dl)*目目 标标2.6mmol/L(100mg/dl)LDL-C 水平水平(mg/dL)*危险度很高的危险度很高的患者及高患者及高TG、非非HDL-C100mg/dL的患的患者的治疗选择者的治疗选择;*治疗选择治疗选择10070130160190高危险度高危险度CHD或或CHD等危症等危症(10年危险度年危险度20%)中高危险度中高危险度2种危险因素种危险因素(10年危险度年危险度10-20%)中危险度中危险度低危险度低危险度2种危险因素种危险因素(10

4、年危险度年危险度10%)2种危险因素种危险因素目目 标标3.4mmol/L(130mg/dl)目目 标标3.4mmol/L(130mg/dl)危险等级危险等级治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变开始开始mg/dl(mmol/L)药物治疗开始药物治疗开始mg/dl(mmol/L)治疗目标值治疗目标值mg/dl(mmol/L)低危：10年危险性5%TC 240(6.22)LDL-C 160(4.14)TC 270(6.99)LDL-C 190(4.92)TC 240(6.22)LDL-C 160(4.14)中危：10年危险性5-10TC 200(5.18)LDL-C 130(3.37)TC 240

5、（6.22）LDL-C 160(4.14)TC 200(5.18)LDL-C 130(3.37)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)TC 160(4.14)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2019;35(5):39

6、0-429.风险水平风险水平初始治疗时机初始治疗时机主要目标主要目标LDL-C目标目标可选择的目标可选择的目标高危：心血管疾病，外周血管疾病，动脉粥样硬化大部分伴糖尿病的患者FRS20%RRS20%所有患者均考虑接受治疗降低 LDL-C：2 mmol/L 或50%（I类A级）apoB 3.5 mmol/LTC/HDL-C 5.0hs-CRP 2 mg/L男性 50岁或女性 60岁家族史和经hs-CRP调整的风险(RRS)降低 LDL-C：2 mmol/L 或50%（IIa类A级）apoB 0.80 g/L（IIa类a级）低度：FRS10%LDL-C 5 mmol/L降低 LDL-C：50%（I

7、Ia类A级）Genest J,et al.Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.FRS：Framingham 危险评分；RRS：Reynolds危险评分推荐推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别在心血管极高危极高危（确诊的心血管疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官损害、中重度CKD或SCORE水平10%）患者中，LDL-C目标值目标值1.8mmol/L（70mg/dL）和）和/或当目标水平不能达到时，或当目标水平不能达到时，LDL-C降幅降幅50%IA在心血管高危高危（单个危险因素明显提高，SCORE水平510%）患者中，应考虑LDL-C目标值目标值2.5mmol/

8、L（15%）患者中，应考虑LDL-C目标值目标值3.0mmol/L（115mg/dL）IIaCZeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2019;32:17691818总体心血管总体心血管风险风险(SCORE)%LDL-C水平水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/L510生活方式干预，考虑药物治疗*生活方式干预，考虑药物治疗*生活方式干预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗级别a/水平bIIa/AIIa/AIIa/AI/AI/A10或极高危生活方式干预，考虑药物治疗*生活方式干预，且立即药物治疗生活方式

9、干预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗级别a/水平bIIa/AIIa/AI/AI/AI/A*在心梗患者中应考虑他汀治疗，不管在心梗患者中应考虑他汀治疗，不管LDL-C水平水平a推荐等级；b证据级别.Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2019;32:17691818疗效疗效 LDL-C目标目标值更低值更低70mg/dl 或或50%安全性安全性 小剂量起始，小剂量起始，关注药物相关注药物相互作用互作用个体化治疗个体化治疗 针对特殊人针对特殊人群的不同治群的不同治疗推荐疗推荐Jones PH,et al.Am

10、J Cardiol.2019;92(2):152-60 治疗治疗6周后，周后，LDL-C自基线的变化（自基线的变化（%）010203040506010mg*5152535455520mg10mg20mg 80 mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀40mg*P0.002 与阿托伐他汀与阿托伐他汀10mg；辛伐他汀辛伐他汀 10,20,40mg；普伐他普伐他汀汀 10,20,40mg相比相比 P0.002 与阿托伐他汀与阿托伐他汀 20,40mg；辛伐他汀辛伐他汀 20,40,80mg；普伐他汀普伐他汀

11、 20,40mg相比相比 P0.002 与阿托伐他汀与阿托伐他汀40mg；辛伐他汀辛伐他汀 40,80mg；普伐他汀普伐他汀40mg相比相比40mg*指起始剂量。按瑞舒伐他汀说明书，常用起始剂量5mg一日一次，对于需强效降低LDL-C的患者，起始剂量为10mg一日一次STELLAR研究研究注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册Barter PJ,et al.J Lipid Res.2019;51(6):1546-53.VOYAGER注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册*P0.001 瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比P0.001 瑞舒伐他汀

12、20mg与阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比 P0.001 瑞舒伐他汀40mg与阿托伐他汀40mg、80mg及辛伐他汀40mg、80mg相比#P0.05 阿托伐他汀20mg与瑞舒伐他汀5mg相比#P0.05 阿托伐他汀80mg与瑞舒伐他汀5mg、10mg相比他汀治疗剂量他汀治疗剂量5 mg10 mg20 mg40 mg80 mg-60-50-40-30-20-100辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀LDL-C自基线的变化（自基线的变化（%）-27(n=365)-33(n=2929)-39(n=548)-45(n=479)-50#(n=2

13、072)-55(n=2983)-50(n=3554)-44*(n=11690)-39(n=670)-36(n=7837)-41#(n=3908)-46(n=1324)Nicholls S et al.Atheroscler Suppl 2009;10(2):964(abstract)注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册*p0.001 瑞舒伐他汀 10 mg 与 阿托伐他汀 10 mg 和 20 mg;辛伐他汀 10 mg,20 mg 和 40 mg相比;p0.001 瑞舒伐他汀 20 mg 与 阿托伐他汀 20 mg 和 40 mg;辛伐他汀 20 mg 和 40 mg相比;p0.001 瑞舒

14、伐他汀 40 mg 与 阿托伐他汀 40 mg 和 80 mg;辛伐他汀 40 mg 和 80 mg相比;p0.05 与瑞舒伐他汀 5 mg相比;#p0.05 阿托伐他汀 80 mg 与 瑞舒伐他汀 5 mg 和 10 mg相比 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀-60-50-40-30-20-100*#自基线的变化自基线的变化 LSM%(SE)n=5183n=1860n=2027n=3595n=2174n=850n=1482n=30n=224n=1564n=287n=11251020401020408040801020剂量剂量(mg)-38-44-50-55-35-41

15、-46-50-25-33-39-46VOYAGERVOYAGER：动脉粥样硬化疾病亚组：动脉粥样硬化疾病亚组Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2019;32:17691818疗效疗效 LDL-C目标目标值更低值更低70mg/dl 或或50%安全性安全性 小剂量起始，小剂量起始，关注药物相关注药物相互作用互作用个体化治疗个体化治疗 针对特殊人针对特殊人群的不同治群的不同治疗推荐疗推荐Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2019;32:17691818Zeljko Reiner,et al.Eur

16、opean Heart Journal.2019;32:17691818fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm给药给药其余部分通过尿其余部分通过尿液排出，尿中约液排出，尿中约5为原形为原形肾脏清除肾脏清除肝肝 脏脏摄取摄取组组 织织吸收吸收胆汁胆汁转运转运循循 环环口服口服5小时小时后血药浓后血药浓度达峰值度达峰值约约10%发生代谢发生代谢90%剂量随粪便原形排剂量随粪便原形排泄泄(包括吸收和未吸收包括吸收和未吸收的活性物质的活性物质)绝对生物利绝对生物利用度：用度：20%瑞舒伐他汀（可定）产品说明书多次给药的第多次给药的第3天，血药浓天，血药浓度达到稳态

17、度达到稳态 瑞舒伐他汀的清除不瑞舒伐他汀的清除不经过经过CYP450 3A4代谢代谢 无无CYP450 3A4引起的引起的药物相互作用药物相互作用CRESTOR.PRESCRIBING INFORMATION.Revised:June 2019Bellosta S,et al.Circulation.2019;109(23 Suppl 1):III50-7.无无CYP450 3A4引起的引起的药物相互作用药物相互作用瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀普伐他汀辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2019;32:176

18、91818疗效疗效 LDL-C目标目标值更低值更低70mg/dl 或或50%安全性安全性 小剂量起始，小剂量起始，关注药物相关注药物相互作用互作用个体化治疗个体化治疗 针对不同心针对不同心血管危险分血管危险分层和特殊人层和特殊人群的不同治群的不同治疗推荐疗推荐Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2019;32:17691818推荐推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别他汀治疗推荐用以确诊CVD的老年患者，与年轻的患者相似IB因为老年人常存在合并症且药代动力学有变化，因此推荐降脂药物从低剂量开始，然后谨慎提高剂量以达到与年轻人相同的血脂目标IC他汀

19、治疗可考虑用于无CVD的老年患者，尤其是在除了年龄外还存在至少1个其他心血管危险因素的患者IIbBZeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2019;32:17691818Glynn RJ,et al.Ann Intern Med.2019;152(8):488-96.年龄70岁N=26562随机分组N=5695安慰剂导入安慰剂导入4周周瑞舒伐他汀组N=2878安慰剂组N=2817年龄70岁N=63328随机分组N=12107安慰剂导入安慰剂导入4周周瑞舒伐他汀组N=6023安慰剂组N=6084瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症年龄年

20、龄事事件件安慰剂组发生率安慰剂组发生率(100患者患者-年年)HR95%CIP值值70岁岁1941.990.610.46-0.820.00170岁岁1991.060.510.38-0.690.001随访时间（年）随访时间（年）累积发生率累积发生率70岁岁+安慰剂安慰剂70岁岁+瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀70岁岁+安慰剂安慰剂70岁岁+瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀Glynn RJ,et al.Ann Intern Med.2019;152(8):488-96.JUPITER老年亚组分析老年亚组分析瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症Glynn RJ,et al.Ann Intern Med.20

21、19;152(8):488-96.*每100人每年发病率;*非致死性心梗,非致死性卒中,血运重建,不稳定性心绞痛,心血管死亡HR 风险比;CI 可信区间被监测的不良事件被监测的不良事件年龄年龄不良事件发生率不良事件发生率*HR95%CI瑞舒伐他汀组瑞舒伐他汀组安慰剂组安慰剂组任何不良事件70 10.9310.45 1.050.93-1.1770 6.076.51 0.930.84-1.03肌无力僵硬或疼痛70 8.928.50 1.040.92-1.1970 8.147.85 1.040.94-1.13肾功能异常70 3.633.17 1.140.94-1.3970 2.512.28 1.10

22、0.94-1.29肝功能异常70 0.960.95 1.010.71-1.4570 1.220.99 1.240.98-1.57糖尿病70 1.301.03 1.250.90-1.74300mg/d）有利，因此应考虑用于2-4期的CKD患者IIaB在中-重度CKD患者中，应考虑使用他汀单药或联合其他药物治疗，以降低LDL-C1.8mmol/L（70mg/dL）IIaCZeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2019;32:17691818Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2019;32:17691

23、818Abe M,et al.Endocr J.2019 Jun 14 参数参数基线基线终点终点P值值TC(mg/dL)224 3167 3 0.0001LDL-C(mg/dL)138 383 2 0.0001HDL-C(mg/dL)49 152 10.0003non-HDL-C(mg/dL)173 3114 3 0.0001LDL-C/HDL-C ratio2.9 0.11.6 0.1 0.0001TG(mg/dL)170 9135 8 0.0001hs-CRP(mg/L)1.7 0.20.7 0.1 0.0001MDA-LDL(U/L)150 690 3 0.0001Abe M,et al

24、.Endocr J.2019 Jun 14 Abe M,et al.Endocr J.2019 Jun 14 Ridker PM,et al.J Am Coll Cardiol.2019;55(12):1266-1273.瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症eGFR瑞舒伐他汀组瑞舒伐他汀组*安慰剂组安慰剂组*HR95%CIP值值601.081.950.550.38-0.820.002600.691.210.570.45-0.720.001Ridker PM,et al.J Am Coll Cardiol.2019;55(12):1266-1273.随访时间（年）随访时间（年）累积

25、发生率累积发生率CKD安慰剂安慰剂CKD瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀无无CKD安慰剂安慰剂无无CKD瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀*100人-年0.000.050.100.1501234JUPITER伴中度伴中度CKD亚组分析亚组分析瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症Ridker PM,et al.J Am Coll Cardiol.2019;55(12):1266-73.Ridker PM,et al.J Am Coll Cardiol.2019;55(12):1266-1273.被监测的不良事件被监测的不良事件eGFR 60 ml/min/1.73 m2eGFR 60 ml/min/1.73

26、 m2瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀安慰剂安慰剂P值值 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀安慰剂安慰剂P值值任何不良事件任何不良事件315(9.16)320(9.40)0.731,035(7.26)1,056(7.36)0.75肌无力僵硬或疼痛肌无力僵硬或疼痛 292(8.75)303(9.24)0.521,129(8.32)1,072(7.78)0.15肌病肌病2(0.05)4(0.11)0.398(0.05)5(0.03)0.4横纹肌溶解横纹肌溶解 1(0.03)*0(0.0)0(0.0)0(0.0)新诊断的癌症新诊断的癌症79(2.10)76(2.05)0.87219(1.44)238(1.56)0.41因癌症

27、死亡因癌症死亡387(12.1)403(12.8)0.481,365(10.2)1,308(9.64)0.14胃肠道功能异常胃肠道功能异常146(4.02)141(3.90)0.79388(2.59)339(2.25)0.05肾功能异常肾功能异常76(2.04)61(1.64)0.21182(1.20)214(1.41)0.11出血出血33(0.86)35(0.93)0.76183(1.20)151(0.98)0.07肝功能异常肝功能异常315(9.16)320(9.40)0.731,035(7.26)1,056(7.36)0.75*试验完成后发生瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适

28、应症Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2019;32:17691818推荐推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别在总体高危患者中，推荐他汀治疗以达到确认的治疗目标IA在伴有其他心血管疾病症状的患者中，推荐他汀治疗IA在有非心因性缺血性卒中史或有短暂性脑缺血发作的患者中，推荐他汀治疗IAZeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2019;32:17691818Everett BM,et al.Circulation.2019;121(1):143-50.瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症

29、Everett BM,et al.Circulation.2019;121:143-150.注：瑞舒伐他汀尚未在中国获得预防心血管事件的适应症 瑞舒伐他汀尚未在中国获得卒中的适应症48%P=0.002所有卒中的发生率所有卒中的发生率累计发生率累计发生率0.0250.0200.0150.0100.0050.00001234随访时间（年）随访时间（年）安慰剂组安慰剂组(n=9801)瑞舒伐他汀组瑞舒伐他汀组(n=9801)Everett BM,et al.Circulation.2019;121:143-150.注：瑞舒伐他汀尚未在中国获得预防心血管事件的适应症 瑞舒伐他汀尚未在中国获得卒中的适应

30、症51%P=0.004缺血性卒中的发生率缺血性卒中的发生率累计发生率累计发生率0.0250.0200.0150.0100.0050.00001234随访时间（年）随访时间（年）安慰剂组安慰剂组(n=9801)瑞舒伐他汀组瑞舒伐他汀组(n=9801)Everett BM,et al.Circulation.2019;121:143-150.注：瑞舒伐他汀尚未在中国获得预防心血管事件的适应症 瑞舒伐他汀尚未在中国获得卒中的适应症Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2019;32:17691818Zeljko Reiner,et al.Europea

31、n Heart Journal.2019;32:17691818Yun KH,et al.Int J Cardiol 2009;137:246-51进行进行PCI手手术的之前术的之前无他汀治无他汀治疗的疗的ACS患者患者终点：终点：12个月个月随访随访:天数天数:RPCI术前瑞舒伐他汀术前瑞舒伐他汀40mg+PCI术后瑞舒伐他汀术后瑞舒伐他汀10mg/dN=225PCI术前无他汀治疗术前无他汀治疗+PCI术后瑞舒伐他汀术后瑞舒伐他汀10mg/dN=220PCI30 天天主要心血管事件主要心血管事件血脂血脂CRP耐受性耐受性血脂血脂CRP主要心血管事件主要心血管事件血脂血脂CRP耐受性耐受性30

32、天研究的主要终点：30天内出现的围手术期心梗12个月研究的主要终点：在12个月期间出现的MACEs(心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和任何缺血驱动的血管重建)注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册基线基线PCI后后24h1个月个月6个月个月患者数445429354311对照组(mg/dL)123.840.0117.332.969.921.672.322.5瑞舒伐他汀组(mg/dL)121.638.1104.829.172.824.373.224.9P值0.4970.0010.1890.705对照组对照组瑞舒伐他汀组瑞舒伐他汀组LDL-C(mg/dL)基线基线Yun KH,et al.Int

33、 J Cardiol 2019.04.052注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册基线基线PCI后后24h1个月个月6个月个月患者数445434355308对照组(mg/dL)4.98.715.927.71.72.81.42.1瑞舒伐他汀组(mg/dL)4.68.79.212.51.93.91.72.1P值0.6560.0010.3660.133对照组对照组瑞舒伐他汀组瑞舒伐他汀组hs-CRP(mg/dL)基线基线Yun KH,et al.Int J Cardiol 2019.04.052注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册Yun KH,et al.Int J Cardiol 2009;137:246-51不良心脏事件(MACEs)：死亡,Q波心梗,目标血管重建,缺血性卒中注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册Yun KH,et al.Int J Cardiol 2019.04.052不良心脏事件(MACEs)：心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和任何的血管重建注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册Yun KH,et al.Int J Cardiol 2019.04.052发生率（发生率（%）发生率（发生率（%）时间（月）时间（月）时间（月）时间（月）瑞舒伐他汀组瑞舒伐他汀组 对照组对照组瑞舒伐他汀组瑞舒伐他汀组 对照组对照组注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册