ACS研究现状及药物治疗培训课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（Acute Acute coronary syndromecoronary syndrome，ACSACS）是）是由于不稳定斑块的破裂，引起由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血而产生的一组进展性心肌缺血而产生的一组进展性的疾病谱。的疾病谱。ACSACS可分为可分为STST段持续段持续抬高的抬高的ACSACS及无及无STST段抬高的段抬高的ACSACS两类。两类。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除

2、。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。不稳定斑块的特点：不稳定斑块的特点：1 1、大脂池、大脂池2 2、大量炎细胞浸润、大量炎细胞浸润3 3、斑块较小，偏心状、斑块较小，偏心状4 4、平滑肌细胞少，胶原含量少，纤维、平滑肌细胞少，胶原含量少，纤维 帽薄，支撑力差帽薄，支撑力差5 5、斑块易于破裂、斑块易于破裂文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。引起易损斑块破裂的因素：引起易损斑块破裂的因素：1 1、血脂异常和斑块中脂质含量增高。、血脂

3、异常和斑块中脂质含量增高。2 2、内皮细胞功能损伤（吸烟、氧自、内皮细胞功能损伤（吸烟、氧自 由基损伤，由基损伤，NONO下降等）下降等）3 3、局部炎症、局部炎症4 4、巨噬细胞活化、巨噬细胞活化5、血流动力学影响、血流动力学影响6、纤维帽大量钙化、纤维帽大量钙化7、TXA2/PGI2比值增高、凝血平衡失调、血小板活性增比值增高、凝血平衡失调、血小板活性增加加8、冠状动脉狭窄程度、冠状动脉狭窄程度文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血栓形成的特点：血栓形成的特点：1 1、发病率：不稳定心绞痛、发病率：不稳定心绞痛 20-60%20-60%急性心梗急性

4、心梗 85-100%85-100%2 2、血栓成分：、血栓成分：NQAMINQAMI、UAUA 非闭塞性血栓非闭塞性血栓 （白血栓）（白血栓）QMIQMI完全（或次全）闭塞血栓（红血栓）完全（或次全）闭塞血栓（红血栓）3 3、NSTACSNSTACS：斑块小，质软，可反复破裂：斑块小，质软，可反复破裂 血栓可分层。血栓可分层。STACS STACS：一次形成新鲜红血栓。：一次形成新鲜红血栓。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当

5、之处，请联系网站或本人删除。ACS ACS分型分型文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1、STACSSTACS危险分层危险分层决定临床危险度的因素：决定临床危险度的因素：高龄女性既往有心梗病史高龄女性既往有心梗病史前壁心梗泵衰竭低血压前壁心梗泵衰竭低血压心律失常糖尿病心律失常糖尿病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2 2、NSTACS NSTACS 危险分层危险分层UAUA与与NSTEMINSTEMIUAUA：符合以下四个病史特征之一者：符合以下四个病史特征之一者初发心绞痛：近初发心绞痛：近2个月发生的心

6、绞痛个月发生的心绞痛（级级或或以上以上)恶化心绞痛：近恶化心绞痛：近期期症状加重症状加重（发作次数增加，时（发作次数增加，时间延长，阈值下降）间延长，阈值下降）的稳定性心绞痛的稳定性心绞痛。静息心绞痛静息心绞痛：安静或休息时发生，持续时间长，：安静或休息时发生，持续时间长，口含硝甘效果不佳。口含硝甘效果不佳。梗死后心绞痛：梗死后心绞痛：AMI24AMI24小时小时1 1个月内发生心绞痛个月内发生心绞痛。变异型变异型心绞痛心绞痛：心绞痛发作时心电图固定导联：心绞痛发作时心电图固定导联ST段暂时抬高。段暂时抬高。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。当反映心

7、肌损伤的特异性标记物当反映心肌损伤的特异性标记物cTnTcTnT或或cTnIcTnI在正常范围（在正常范围（0.1ug/L0.1ug/L）以内时，无以内时，无STST抬高的抬高的ACSACS即可诊断即可诊断为为UAUA。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NSTEMI NSTEMI：符合以下：符合以下3 3个条件个条件典型心绞痛典型心绞痛CK-MBCK-MB、cTnTcTnT或或cTnIcTnI升高升高心电图心电图STST段压低、段压低、T T倒、无倒、无Q Q文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NSTEMI

8、NSTEMI是一种尚未进展到透壁是一种尚未进展到透壁的的MIMI，通常伴有冠脉的不完全闭，通常伴有冠脉的不完全闭塞。塞。NSTEMINSTEMI进展到进展到STEMISTEMI的几率的几率大于大于UAUA。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NSTACSNSTACS的危险分层的危险分层文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（一）（一）ACSACS处理原则处理原则1 1、强调危险分层、强调危险分层。2 2、强调预处理（、强调预处理（prepare treatmentprepare treatment）以钝化斑块以钝

9、化斑块，抗栓治疗为主，抗栓治疗为主（抗栓、抗（抗栓、抗缺血、缺血、ACEIACEI、他汀、他汀、阻滞剂）阻滞剂）。3 3、高危患者尽早血运重建、高危患者尽早血运重建。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（二）（二）ACSACS治疗原则治疗原则1 1、CCUCCU治疗治疗 高危高危 PCI PCI血运重建血运重建 低危低危 普通病房普通病房2 2、无、无STST抬高的抬高的ACSACS禁用溶栓药物禁用溶栓药物3 3、规范的、规范的ACSACS治疗治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（三）（三）ACSACS处理

10、指南处理指南1 1、STEMISTEMI的早期干预的早期干预分为：胸痛发作分为：胸痛发作12h12h 胸痛发作胸痛发作12h 12h 两种类型两种类型文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。STEMISTEMI胸痛发作胸痛发作12h12h 应尽早、尽快、完全重建血运。应尽早、尽快、完全重建血运。方法：静脉溶栓，方法：静脉溶栓，PCIPCI，CABGCABG文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。STEMI治疗初始即面临挑战治疗初始即面临挑战救治延误救治延误 STEMI患者在救治各环节均可能发生延误，从而影响最终治疗结局

11、JAMA 2010;304:763-771文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。时间就是心肌治疗延误恶化STEMI临床结局随着系统延误时间增加随着系统延误时间增加STEMI患者死亡风险显著增高患者死亡风险显著增高JAMA 2010;304:763-771文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACSIS调查研究：尽早就治，氯吡格雷预处理获益更显著ACSIS调查研究，STEMI患者就诊时间、D2B时间和梗死部位与氯吡格雷预处理获益相关:前壁心梗、尽早就诊者（症状出现到就诊时间3小时）获益显著氯吡格雷负荷剂量治疗可使PC

12、I治疗延迟者（D2B时间90min）显著获益*主要终点：死亡、再发ACS，支架内血栓（ST）和心衰Am J Cardiol 2009;104:514-518文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2009ACC指南更新明确推荐指南更新明确推荐应尽快进行应尽快进行PCI转运和早期抗栓治疗转运和早期抗栓治疗I IIa IIb IIIB B在不能行急诊在不能行急诊PCI医院，以溶栓治疗作为直接再灌注医院，以溶栓治疗作为直接再灌注治疗的高危患者治疗的高危患者需行需行PCI或接受药物介入治疗时，尽快转送至可行或接受药物介入治疗时，尽快转送至可行急诊急诊PCI的医院是

13、合理的。患者在转运至导管室前或的医院是合理的。患者在转运至导管室前或期间，应考虑启动早期抗栓治疗（抗凝期间，应考虑启动早期抗栓治疗（抗凝+抗血小抗血小板）。板）。C C在不能行急诊在不能行急诊PCI医院，以溶栓治疗作为直接再灌医院，以溶栓治疗作为直接再灌注治疗的非高危患者注治疗的非高危患者需行需行PCI或接受药物治疗时，可能可考虑转送至可或接受药物治疗时，可能可考虑转送至可行急诊行急诊PCI的医院。患者在转运至导管室前或期的医院。患者在转运至导管室前或期间，应考虑启动早期抗栓治疗（抗凝间，应考虑启动早期抗栓治疗（抗凝+抗血小抗血小板）。板）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之

14、处，请联系网站或本人删除。及时再灌注及时再灌注是首要策略是首要策略n直接直接PCI最理想的治疗方案最理想的治疗方案n溶栓治疗仍是重要方法溶栓治疗仍是重要方法u5-85%行直接PCI，差异主要因地区和设备不平衡u中国仅4%患者接受急诊治疗u国外40%仍接受溶栓治疗，中国约为50%u新溶栓药提高了开通率和安全性，但中国使用率仅2.7%中华内科杂志.2009;48（10）:885-890中华心血管病杂志，2009；37（1）：26-292007年ACC/AHA STEMI治疗指南更新2010ESC心肌血运重建指南STEMI治疗核心：治疗核心：早期积极开通梗死相关动脉是关键早期积极开通梗死相关动脉是关

15、键 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。STEMI治疗现况不尽人意PCI水平仍需改进来自来自2011年年ACC最新最新real-world数据：数据：分析了2009年7月-2010年6月来自于NCDR登记数据库的500000例病例 根据2009年冠脉血运重建适用标准（AUC）将每例PCI进行分层：恰当、不恰当、价值不确定恰当不恰当价值不确定84.6%的PCI是恰当的4.1%的PCI是不恰当的11.2%的PCI的价值不确定（均基于AUC标准）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.1%紧急PCI是“不恰当的”，S

16、TEMI比例1/571%为紧急病例，包括：21.3%的的 STEMI 20.5%的NSTEMI 29%的高危UA研究对纳入的NCDR登记数据库的病例进行分析：其中98.6%认为PCI手术是恰当的其中1.1%是不恰当的“恰当”与“不恰当”的比例在NCDR医院间变异性较小文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.6%择期PCI是“不恰当的”此次NCDR登记数据库的病例中29%为择期PCI病例，根据AUC进行分层发现：50.4%的择期PCI是恰当恰当不恰当价值不确定11.6%的择期PCI是不恰当，其中：u 71%患者为低危u 2/3为无症状或症状轻微38%的

17、择期PCI的价值不确定（均基于AUC标准）非紧急病例“不恰当”的比例在NCDR医院间变异性较大：从30%（平均10.7%,四分位间距为6%16.7%）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急诊急诊PCIPCI：AMIAMI合并泵感衰竭、心源性休合并泵感衰竭、心源性休克或持续胸痛，急诊克或持续胸痛，急诊PCIPCI为救命首选，有条为救命首选，有条件时则在件时则在IABPIABP支持下进行。支持下进行。心源性休克心源性休克的的患者胸痛发作患者胸痛发作36h之内或发生休克在之内或发生休克在18h内内均为均为急诊急诊PCI的指征。的指征。文档仅供参考，不能作为科

18、学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。补救补救PCIPCI：经静脉溶栓后未出现：经静脉溶栓后未出现明显溶开指征，仍有明显胸痛，明显溶开指征，仍有明显胸痛，或有明显心肌缺血表现，尤其是或有明显心肌缺血表现，尤其是大面积大面积STEMISTEMI，应积极施行之。，应积极施行之。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CABGCABG适应症：适应症：PCIPCI失败，有持续心绞痛或血失败，有持续心绞痛或血流动力学不稳定；不适宜作流动力学不稳定；不适宜作PCIPCI者，包括：者，包括：左主干或三支血管病变伴有梗死后心绞痛，左主干或三支血管病变伴有梗

19、死后心绞痛，或左前降支近端病变并有另一支受累，或或左前降支近端病变并有另一支受累，或两支血管病变伴有左室心功能不全，术前两支血管病变伴有左室心功能不全，术前可应用可应用IABPIABP（目前随着介入技术（目前随着介入技术的进展的进展及及DESDES的应用，的应用，PCIPCI对有些病变已经取得了一对有些病变已经取得了一定的疗效，现指南已上升至定的疗效，现指南已上升至IIaIIa或或IIbIIb）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。上述重建血运治疗的同时，还上述重建血运治疗的同时，还需应用抗血小板抗凝药物治疗。需应用抗血小板抗凝药物治疗。尽管众多临床试

20、验报道尽管众多临床试验报道STEMISTEMI直直接接PCIPCI疗效优于溶栓治疗，但结合疗效优于溶栓治疗，但结合实际情况，早期实际情况，早期（2 23h3h内）内）静脉静脉溶栓仍可能列为首选。溶栓仍可能列为首选。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。STEMISTEMI胸痛发作胸痛发作12hrs12hrs*不予溶栓不予溶栓*CCU CCU监护，予以抗血小板、抗凝、监护，予以抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、他汀药物等治疗，抗心肌缺血、他汀药物等治疗，除非出现胸痛不缓解除非出现胸痛不缓解,血流动力学血流动力学异常异常,反复的恶性心律失常等应考反复的恶性心律失常

21、等应考虑血运重建。虑血运重建。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。优化抗凝治疗优化抗血小板治疗急性期治疗策略探索维持阶段治疗策略探讨抗凝治疗新进展STEMI领域在争鸣中前进，关注热点仍在抗栓药物选择文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2 2、NSTACSNSTACS的处理的处理早期药物治疗：目的是缓解心早期药物治疗：目的是缓解心绞痛改善缺血，预防或减少突发绞痛改善缺血，预防或减少突发心脏事件，如心脏性猝死，非致心脏事件，如心脏性猝死，非致命性心梗等。命性心梗等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当

22、之处，请联系网站或本人删除。抗栓治疗抗栓治疗抗凝剂：普通肝素，低分子肝素，安卓等抗凝剂：普通肝素，低分子肝素，安卓等抗板药抗板药:阿斯匹林阿斯匹林,氯比格雷氯比格雷,GPIIb/IIIa等。等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。*抗心肌缺血药抗心肌缺血药主要用药有：硝酸酯类，主要用药有：硝酸酯类，受体受体阻滞剂，长效钙拮抗剂等。阻滞剂，长效钙拮抗剂等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。*他汀类药物：他汀类药物：ACSACS越早用越好，且作用是多方面的。越早用越好，且作用是多方面的。文档仅供参考，不能作为科学

23、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NSTACSNSTACS早期血运重建：早期血运重建：高危患者尽早行高危患者尽早行PCIPCI。药物治疗无效，病情进展，严重药物治疗无效，病情进展，严重左主干病变，伴有左心功能不全左主干病变，伴有左心功能不全的三支病变，应早期行的三支病变，应早期行PCIPCI或或CABGCABG。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。控制控制ACSACS诱因：控制高血压、高诱因：控制高血压、高脂血症，治疗糖尿病，肥胖者减脂血症，治疗糖尿病，肥胖者减体重，改进生活方式等。体重，改进生活方式等。文档仅供参考，不能作为科学依据

24、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。通心络对通心络对ACS作用作用文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗凝血酶抗凝血酶（AT-AT-）活性）活性(%)(%)D-D-二聚体含量二聚体含量(mg/L)(mg/L)注：与正常对照组比较注：与正常对照组比较,P0.05,P0.05,P0.01;P0.01;与模型对照组比较与模型对照组比较,P0.05,P0.05,P0.01;P0.01;与阿司匹林组比较与阿司匹林组比较,P0.05,P0.05,P0.01P0.01通心络有显著抗凝作用，与通心络有显著抗凝作用，与ASAASA机制不同机制不同魏陵博魏陵博

25、,等等.中西医结合心脑血管病杂志中西医结合心脑血管病杂志.2006.4.2006.4（9 9）：）：785-786785-786 抗凝血酶抗凝血酶（AT-AT-）和）和D-D-二聚体是反映抗凝和纤溶的良好指标，通心络可以防治角叉菜二聚体是反映抗凝和纤溶的良好指标，通心络可以防治角叉菜胶所致的实验性血栓形成胶所致的实验性血栓形成,能明显提高试验动物的能明显提高试验动物的AT-AT-活性和活性和D-D-二聚体含量二聚体含量,从而有类肝素样从而有类肝素样的抗凝和增强继发性纤溶作用的抗凝和增强继发性纤溶作用,这是通心络抗血栓形成的机制之一。这是通心络抗血栓形成的机制之一。文档仅供参考，不能作为科学依据

26、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。增强纤溶活性，增强血栓溶解山东省济南市中心医院 苏国海等通心络对冠心病患者纤溶指标的影响通心络组对照组P0.05P0.05P0.05文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。通心络有效抑制动脉粥样硬化斑块的发展通心络有效抑制动脉粥样硬化斑块的发展杨期东.疑难病杂志，2007.6(5):261-263百分比(%)各组疗程6个月，随访至1年，通心络治疗组软斑块消退、软斑转为硬斑、软斑块体积减少、无变化和恶化等方面显著优于常规西药治疗组，治疗6个月1年心脑血管事件发生率，通心络较西药对照组明显降低。文档仅供参考，不能

27、作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。META分析：有确切的临床和心电图疗效以所有已发表的通心络治疗冠心病心绞痛的疗效随机对照试验为研究对象，共计纳入1874例（通心络组1005例，对照组869例），运用meta分析对资料进行定量综合，评价通心络对冠心病心绞痛的临床疗效利于通心络组利于对照组何穗智,等.中山大学学报,2007:28(5):573-577文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。结结 语：语：为了加强为了加强ACSACS患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者进行危险分层，患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者进行危险分层，

28、及时筛选高危患者：及时筛选高危患者：对于高危患者，应积极采取介入治疗策略对于高危患者，应积极采取介入治疗策略对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则。血小板治疗原则。STEMISTEMI直接直接PCIPCI是关键是关键,但围手术期持续存在高血栓风险，临床需进一步但围手术期持续存在高血栓风险，临床需进一步优化优化PCIPCI围手术期抗栓治疗。围手术期抗栓治疗。NSTACSNSTACS，优化优化PCIPCI围手术期抗血小板策略，可进一步的临床获益，且出围手术期抗血小板策

29、略，可进一步的临床获益，且出血风险无显著升高血风险无显著升高,氯吡格雷氯吡格雷+ASA+ASA的双联抗血小板治疗也是非血运重建的双联抗血小板治疗也是非血运重建ACSACS患者治疗的基石患者治疗的基石。尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行血小板活性检尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量 抗凝治疗领域随着高质量证据陆续出现，促使抗凝治疗领域随着高质量证据陆续出现，促使低分子肝素或低分子肝素或XaXa因子抑因子抑制剂成为替代制剂成为替代UFHUFH的选择。的选择。抗栓同时要注意出血危险的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群抗栓同时要注意出血危险的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群。应同时予以他汀、应同时予以他汀、ACEIACEI、B-BB-B、CCBCCB、硝酸盐及中药（通心络）其他药、硝酸盐及中药（通心络）其他药物治疗。物治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。