ICU镇静镇痛治疗决策课件.ppt

1、麻醉与镇静n麻醉与镇静密不可分nRamsay评分的6分即麻醉状态n麻醉与镇静部分药物相同：异丙酚、力月西nICU镇静实施中，麻醉与镇静无明确界限，如气管插管n麻醉与ICU镇静：相同药物，但目的与方法不同n麻醉:为了满足手术需要，短时间、大剂量使用麻醉药，导致病人意识消失n镇静:为了病人治疗的需要，使用小剂量药物，导致病人产生剂量相关性的抗焦虑、镇静、催眠作用 ICU病人镇静目的n降低氧耗量和焦虑反应n易于入睡、减轻焦虑和恐惧引起的交感兴奋，改善睡眠n改善通气n抑制中枢呼吸驱动力，避免人机对抗，减少气压伤的危险性n特殊通气策略和模式的需要n改善对病人的监护，增强病人舒适性和安全感n易于耐受插管和

2、机械通气，避免自我拔管n易于耐受各种诊断和治疗性有创操作，尤其是吸痰异丙酚与咪唑安定：异丙酚n通 用 名：丙泊酚注射液n商 品 名：得普利麻/Diprivann英 文 名：Propofol Injectionn主要成份：1%丙泊酚、2.5%甘油三酯、1.2%卵磷脂、10%大豆油、EDTA n化学名称：2，6-二异丙基苯酚n其结构式为：CH(CH3)2 OH CH(CH3)2 特点n镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制n1993年在中国上市，被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、维持及门诊麻醉n广泛应用于ICU镇静无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用麻醉与镇静部分药物相同：异丙酚、力月西长

3、期应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无麻醉与镇静部分药物相同：异丙酚、力月西长期应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管通 用 名：丙泊酚注射液避免不适当的镇静与镇痛5-10mg/50kg/h剂量依赖性呼吸、循环抑制分布半衰期：2-4分钟药代学-异丙酚n分布半衰期：2-4分钟n消除半衰期：1-3小时n代谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度，由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时无蓄积使用剂量与方法n麻醉负荷剂量：1.5-2.5mg/kg，1-2分钟起效，10-15分钟苏醒，

4、维持剂量：4-9mg/kg/h，30分钟左右苏醒n镇静负荷剂量0.25-1 mg/kg，维持0.4-4 mg/kg/hn靶控输注（Target control infusion TCI)n以药代学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药速率的变化，很快达到和维持所设定的血药浓度副反应n注射痛：可用1%利多卡因对抗消除n剂量依赖性呼吸循环抑制n脂代谢负荷增加，提供1.1 kcal/mL的热量，应当算入热量来源n感染n术中知晓n偶见过敏反应n偶有患者无效n异丙酚输注综合征Propofol infusion sysdrome(PIS)n定义：长时间（48-72h后），大剂

5、量（4-6mg/kg以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等n发病情况：欧洲可见个案报道，多见于3岁以下的小儿（所以3岁以下小儿禁用），偶见于成人，中国未报道Propofol infusion sysdrome(PIS)n发病机理：原因不明，推测-代谢紊乱学说，细胞氧化功能障碍学说n治疗方法:大部分病例通过血液透析缓解，少数病例停药后自行缓解n预防：控制使用的药量和时间，唤醒试验咪唑安定 力月西n水溶性制剂，无注射痛n典型的苯二氮类药理活性，可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌

6、肉松弛作用。可产生短暂的顺行性遗忘n脂溶性高，起效快(2-3min)而持续时间短n无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用n 毒性小，安全范围大药代动力学n分布半衰期：2-4分钟n消除半衰期：1.5-2.5小时n代谢排泄：大部分通过肝脏代谢主要代谢物为羟基咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性的代谢物,60%70%剂量由肾脏排出体外n药效的消失主要通过血浆到组织的再分布，反复应用器官消除更重要使用剂量与方法n间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-30s内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度n持续静注：0.03-0.2mg/kg/h（1.5-10mg/50kg/h 副反应n剂量依赖性呼

7、吸、循环抑制n药物蓄积n耐药的产生n戒断症状：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。n防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量可溶性好：均好起效迅速：均迅速清除快：丙泊酚12分；咪唑安定1.5h长期应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无局部刺激小：可方便进行静脉注射血药浓度恒定：丙泊酚，咪唑安定量效关系明确：丙泊酚药物耐受慢，个体差异小 顺行性遗忘作用：咪唑安定占优药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多丙泊酚 vs 咪唑安定ICU理想的镇静药物应具备以下条件n起效快,镇静作用强,镇静程度易控制n对呼吸循环功能影响小n

8、与其他药物无明显的相互干扰作用n消除方式不依赖于肝、肾或肺功能,具有多种体内代谢途径n消除半衰期短;不蓄积n价格低廉药效的消失主要通过血浆到组织的再分布，反复应用器官消除更重要诱因：疼痛、外伤、麻醉、体外循环、代谢异常、缺氧、低血压、神经系统病变、焦虑代谢排泄：大部分通过肝脏代谢主要代谢物为羟基咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性的代谢物,60%70%剂量由肾脏排出体外商 品 名：得普利麻/Diprivan25-1 mg/kg，维持0.短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚与其他药物无明显的相互干扰作用脂代谢负荷增加，提供1.脂溶性高，起效快(2-3min)而持续时间短指南推荐的ICU镇静一

9、线用药指南推荐的ICU镇静一线用药麻醉与镇静部分药物相同：异丙酚、力月西避免不适当的镇静与镇痛脂代谢负荷增加，提供1.Propofol infusion sysdrome(PIS)实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度，由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。靶控输注（Target control infusion TCI)间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-30s内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度 指南推荐的ICU镇静一线用药 危重病成人患者持续使用镇静剂 和止痛剂的临床实践指南需要快速苏醒时（例如，进行神经学评价或拔管），首选丙泊酚镇静咪唑安定仅建议短期使用，因为持续输入4

10、8-72h以上时，其苏醒时间和拔管时间无法预测中国指南推荐的ICU镇静一线用药 中国ICU病人镇痛镇静治疗指南对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚谵妄病人首选氟哌啶醇谵妄n定义：多种原因引起的一过性的意识混乱和认知功能障碍状态n症状：定向能力减弱、烦躁、幻觉、记忆力降低、发作具有间歇性n诱因：疼痛、外伤、麻醉、体外循环、代谢异常、缺氧、低血压、神经系统病变、焦虑谵妄-治疗n及早的判断n及时的处理n避免不适当的镇静与镇痛n加重谵妄症状、加深意识障碍n但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外

11、发生n常用药物n氟哌啶醇n咪唑安定n奋乃静氟哌啶醇n丁酰苯类抗精神病药，抗焦虑、镇静、镇吐n主要通过阻断多巴胺受体和a一肾上腺素能受体而起作用。静脉注射后5一8min起效，10一20min血浓度达到峰值，持续作用时间3h6hn在肝脏进行生物转化，代谢产物在24h内基本排出使用剂量与方法n治疗谵妄最适剂量还没确定。当需要时，氟哌啶醇剂量为510mg可分次静推或肌注,老年患者剂量低副反应n剂量相关性血压下降，心率增快n锥体外系反应，可用苯二氮卓类药对抗n心律失常：QT间期延长、尖端扭转型室速，六十年代曾因此提出警告n神经安定恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome,NMS）镇痛药n吗啡：天然的阿片生物碱n芬太尼：合成阿片类药物n哌替啶：合成阿片类药物n曲马多：合成阿片类药物