ICU院内获得性感染和抗菌治疗培训课件.ppt

1、ICUICU院内获得性感染和院内获得性感染和抗菌治疗抗菌治疗ICU院内感染定义院内感染定义w CDC国际院内感染监督系统（NNISS）：住入ICU48小时后或由ICU转出48小时内发生的感染。ICU院内获得性感染和抗菌治疗2ICU患者院内感染特点患者院内感染特点 w 院内感染率高，为普通病房510倍w 感染病原菌耐药率高w 感染难以控制ICU院内获得性感染和抗菌治疗3一、细菌感染一、细菌感染ICU院内获得性感染和抗菌治疗4ICU院内感染发生率院内感染发生率 ICU院内获得性感染和抗菌治疗511.21.86.25.90.8024681012发病率（）MSICUCCUPICUNICUCSICUBr

2、own等ICU院内感染发病率ICU院内获得性感染和抗菌治疗635.213.929.85.96.60510152025303540发病率（）SICUMICUBCUNICUCCUChandrasekar等ICU院内感染发病率ICU院内获得性感染和抗菌治疗7ICU院内细菌感染的高危因素院内细菌感染的高危因素w 基础疾病的严重程度w 住院时间：住院住院3-4天较天较1-2天高天高3倍倍w 抗生素的使用情况：尤其高效广谱抗生素尤其高效广谱抗生素w 有创性检查和治疗ICU院内获得性感染和抗菌治疗8ICU院内细菌感染部位院内细菌感染部位ICU院内获得性感染和抗菌治疗9ICU患者细菌分离标本来源 75%6%4

3、%4%2%2%2%2%1%1%0%1%痰液血液切口渗液脓液腹水胆汁管尖胸水脑脊液咽拭子尿其它许航。中国急救医学，许航。中国急救医学，2001：21（8）ICU院内获得性感染和抗菌治疗10不同ICU院内感染不同部位感染率 0246810121416百分比（）SICUMICUMSICUCCUPICUNICU肺尿路血液伤口腹部CNSICU院内获得性感染和抗菌治疗11ICU细菌感染标本来源细菌感染标本来源构成比（）64.5224.732.154.33.231.07呼吸道泌尿道血液中心靜脉分泌物各种引流管汤丽霞等，中华医院感染学杂志，汤丽霞等，中华医院感染学杂志，2007（3）。）。ICU院内获得性感染

4、和抗菌治疗12ICU非发酵菌检出部位（）非发酵菌检出部位（）检出部位（）45.416.714.312.12.62.16.7痰液尿液创口分泌物脓液血液胆汁其他季海生等，中华医院感染学杂志，季海生等，中华医院感染学杂志，2007（1）ICU院内获得性感染和抗菌治疗13我院我院ICU患者院内细菌感染部位分布患者院内细菌感染部位分布（2005.32008.11）n201例次例次1806.55.511.511.52中枢系统下呼吸道腹腔泌尿系统胸腔手术伤口血液深静脉导管其他感染率（）感染率（）ICU院内获得性感染和抗菌治疗14总结总结：IUC院内细菌感染以下呼吸道下呼吸道最常见，泌尿、腹腔、神经系统及手术

5、伤口感染（SICU）也较为常见。ICU院内获得性感染和抗菌治疗15常见致病菌常见致病菌 ICU院内获得性感染和抗菌治疗16崔颖鹏等，实用医学杂志，2004。20.620.613.413.413.513.58.48.44.74.70 06.96.919197 71.11.13.43.46.66.68.88.8铜绿假单胞大肠埃希菌肺炎杆菌不动杆菌嗜麦芽黄单胞菌阴沟长杆菌变形杆菌其它G-菌金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌肠球菌链球菌其它G+ICU院内感染致病菌种类 G+菌菌（39.3）G菌菌（60.7）ICU院内获得性感染和抗菌治疗17许航,中国急救医学，2001。11.811.89

6、.99.916.616.66.86.86 612.712.711.711.72.12.15.65.61.81.81.71.75.45.4铜绿假单胞大肠埃希菌肺炎杆菌不动杆菌嗜麦芽黄单胞菌阴沟长杆菌变形杆菌其它G-菌金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌肠球菌链球菌其它G+ICU院内感染致病菌种类G菌菌（22.9）G菌菌（77.1）ICU院内获得性感染和抗菌治疗18构成比（）9.689.685.385.384.34.37.537.5319.3519.3512.912.910.7510.757.537.537.537.535.385.386.456.453.233.23金黄色葡萄球菌表皮

7、葡萄球菌肠球菌属其他葡萄球菌铜绿假单胞菌鲍氏不动杆菌大肠埃希菌嗜麦芽寡养单胞菌其他假单胞菌不活跃大肠埃希菌白色念珠菌其他念珠菌G+菌（菌（26.89）真菌（真菌（9.68）G菌（菌（63.44）汤丽霞等，中华医院感染学杂志，汤丽霞等，中华医院感染学杂志，2007（3）。）。ICU院内获得性感染和抗菌治疗19我院我院ICU患者院内细菌感染菌种分布患者院内细菌感染菌种分布（2005.32008.11，n201例次）例次）致病菌构成比（）919.912.9622.46.52.512.9761.511.5阴沟肠杆菌产气肠杆菌大肠埃希菌鲍氏不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌克雷伯杆菌脑膜脓毒性金黄杆菌

8、其它G菌金黄色葡萄球菌链球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌其他G菌G菌（16.9）G菌（83.1）ICU院内获得性感染和抗菌治疗20ICU不同年份病原菌检出率（）不同年份病原菌检出率（）57.369.817.110.413.11012.59.8010203040506070802002年2005年非发酵菌属肠杆菌科G+球菌念珠菌属季海生等，中华医院感染学杂志，季海生等，中华医院感染学杂志，2007（1）ICU院内获得性感染和抗菌治疗212002年31.74.11.20.98.44.32.72.21.94.45.34.33.16.13.43.68.222.22005年38.72.60.30.415.4

9、4.94.21.41.94.63.51.40.92.343.86.92.3 0.6铜绿假单胞菌恶臭假单胞洋葱伯克霍尔德菌其他假单胞菌鲍氏不动杆菌鲁氏不动杆菌嗜麦芽寡养单胞菌黄杆菌属产碱杆菌属肺炎克雷伯菌大肠埃希菌阴沟肠杆菌其他肠杆菌金黄色葡萄球其他葡萄球菌肠球菌属白色念珠菌热带念珠菌其他念珠菌ICU不同年份病原菌检出率（）不同年份病原菌检出率（）季海生等，中华医院感染学杂志，季海生等，中华医院感染学杂志，2007（1）ICU院内获得性感染和抗菌治疗2219891994年ICU分离细菌种类变化0.880.790.830.830.760.660.220.210.170.170.240.3400.1

10、0.20.30.40.50.60.70.80.91198919901991199219931994比率G-菌G+菌杜杜 斌等，中华医学杂志，斌等，中华医学杂志，1996（4）。）。ICU院内获得性感染和抗菌治疗23总结总结：w ICU院内细菌感染以G杆菌杆菌为主：铜绿假单胞菌、大肠杆菌、不动杆菌、肺炎杆菌。w G+球菌有增加趋势：金黄色葡萄球菌、肠球菌。ICU院内获得性感染和抗菌治疗24细菌敏感性监测细菌敏感性监测ICU院内获得性感染和抗菌治疗25（一）G菌药敏监测ICU院内获得性感染和抗菌治疗2620002003年497株G杆菌药敏变化趋势1020304050607080901002000年

11、2001年2002年2003年敏感率（）亚胺培南头孢他啶头孢噻肟头孢曲松头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸庆大霉素阿米卡星环丙沙星张小江等，中华医院感染学杂志张小江等，中华医院感染学杂志2004（10）。）。ICU院内获得性感染和抗菌治疗2720002003年大肠埃希菌对11种抗生素敏感性1020304050607080901002000年2001年2002年2003年敏感率亚胺培南头孢他啶头孢噻肟头孢曲松头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸庆大霉素阿米卡星环丙沙星张小江等，中华医院感染学杂志张小江等，中华医院感染学杂志2004（10）。）。I

12、CU院内获得性感染和抗菌治疗2820002003年铜绿假单胞菌对11种抗生素敏感性01020304050607080901002000年2001年2002年2003年敏感率亚胺培南头孢他啶头孢噻肟头孢曲松头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸庆大霉素阿米卡星环丙沙星张小江等，中华医院感染学杂志张小江等，中华医院感染学杂志2004（10）。）。ICU院内获得性感染和抗菌治疗2920002003年不动杆菌对11种抗生素敏感性0204060801001202000年2001年2002年2003年敏感率亚胺培南头孢他啶头孢噻肟头孢曲松头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡

13、西林/克拉维酸庆大霉素阿米卡星环丙沙星张小江等，中华医院感染学杂志张小江等，中华医院感染学杂志2004（10）。）。ICU院内获得性感染和抗菌治疗30ICU病房与非病房与非ICU病房鲍氏不动杆菌耐药率病房鲍氏不动杆菌耐药率(%)比较比较020406080100120ICU非ICUICU非ICU朝阳医院协和医院氨苄西林氨苄西林/舒巴坦哌啦西林头孢哌酮头孢曲松头孢塞肟头孢他定环丙沙星庆大霉素张军民等，中华医学检验杂志，张军民等，中华医学检验杂志，1999（1）。）。ICU院内获得性感染和抗菌治疗31嗜麦牙假单胞菌耐药率变化（）嗜麦牙假单胞菌耐药率变化（）0102030405060708090100

14、2002年2005年嗜麦牙假单胞菌耐药率（）阿米卡星安曲南氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮头孢吡肟头孢曲松头孢他定环丙沙星庆大霉素亚安培南/西司他丁左氧氟沙星哌啦西林/他唑巴坦妥布霉素季海生等，中华医院感染学杂志，季海生等，中华医院感染学杂志，2007（1）ICU院内获得性感染和抗菌治疗32010203040506070802002年2005年大肠埃希菌耐药率（）阿米卡星安曲南氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮头孢吡肟头孢曲松头孢他定环丙沙星庆大霉素亚安培南/西司他丁左氧氟沙星哌啦西林/他唑巴坦妥布霉素大肠埃希菌耐药率（）大肠埃希菌耐药率（）季海生等，中华医院感染学杂志，季海生等，中华医院感染学杂志，2007（

15、1）ICU院内获得性感染和抗菌治疗33010203040506070802002年2005年阴沟肠杆菌耐药率（）阿米卡星安曲南氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮头孢吡肟头孢曲松头孢他定环丙沙星庆大霉素亚安培南/西司他丁左氧氟沙星哌啦西林/他唑巴坦妥布霉素阴沟肠杆菌耐药率（）阴沟肠杆菌耐药率（）季海生等，中华医院感染学杂志，季海生等，中华医院感染学杂志，2007（1）ICU院内获得性感染和抗菌治疗34我院我院ICU院内感染分离院内感染分离G细菌药敏结果细菌药敏结果（2005.32008.11）敏感率（）敏感率（）0204060801拜复乐亚胺培南/西司他丁美洛培南环丙沙星奈替米星庆大霉素阿米卡星妥布霉素复

16、方磺胺甲噁唑头孢呋辛头孢吡肟安曲南头孢他定头孢西丁头胞派酮/舒巴坦头胞哌酮头孢噻肟头孢噻吩替卡西林/棒酸替卡西林哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/棒酸阿莫西林ICU院内获得性感染和抗菌治疗35G菌菌药敏监测结果总结：药敏监测结果总结：1.亚胺培南/西司他丁、美洛培南、阿米卡星、头 孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦为较敏感抗生素。2.不同医院及实验室，药敏结果存在一定差异。3.ICU分离细菌耐药率高于普通病房。ICU院内获得性感染和抗菌治疗36（二）G球菌药敏监测ICU院内获得性感染和抗菌治疗37020406080100120金黄色葡萄球菌葡萄球菌属敏感率（）敏感率（）环丙沙

17、星氧氟沙星诺氟沙星红霉素青霉素苯唑西林万古霉素ICU葡萄球菌对常用抗菌素敏感率（）葡萄球菌对常用抗菌素敏感率（）汤丽霞等，中华医院感染学杂志，汤丽霞等，中华医院感染学杂志，2007（3）。）。ICU院内获得性感染和抗菌治疗38我院我院ICU院内感染分离院内感染分离G细菌药敏结果细菌药敏结果（2005.32008.11）0204060801替考拉宁万古霉素苯唑西林氯霉素诺氟沙星左氧氟沙星氧氟沙星利福平四环素泌诺环素克林霉素喹奴普汀红霉素青霉素拜复乐敏感率（）敏感率（）ICU院内获得性感染和抗菌治疗39临床常用抗生素临床常用抗生素ICU院内获得性感染和抗菌治疗40一、内酰胺类抗生素w 抗菌机制：抑

18、制细菌细胞壁合成 w 包括：青霉素类 头孢菌素类 非典型内酰胺类抗生素 ICU院内获得性感染和抗菌治疗41（一）青霉素类ICU院内获得性感染和抗菌治疗421.主要作用于G+球菌、不耐青霉素酶的青霉素w 青霉素G、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V等。w 抗菌特点：肺炎链球菌 溶血性链球菌 草绿色链球菌 厌氧菌 不产酶金葡菌 放线菌 炭疽杆菌 产酶金葡菌 肠球菌抗菌活性强抗菌活性较好抗菌活性差ICU院内获得性感染和抗菌治疗432.耐青霉素酶青霉素 w 包括：甲氧西林 苯唑西林 双氯西林w 抗菌特点：产酶金葡菌疗效好。目前耐甲氧西林金葡菌（MRSA）较严重。ICU院内获得性感染和抗菌治疗443.

19、广谱、对氯脓杆菌无抗菌活性的青霉素 w 包括：氨苄西林 阿莫西林（羟氨苄青霉素）w 抗菌特点：1.氨苄西林对链球菌活性比青霉素稍差。2.对肠球菌活性比青霉素强。3.对流感杆菌、大肠杆菌等等有较强活性。4.阿莫西林活性较氨苄西林强。ICU院内获得性感染和抗菌治疗454.对氯脓杆菌有活性的广谱青霉素 w 羧苄西林w 磺苄西林w 哌拉西林 以哌拉西林活性最强。ICU院内获得性感染和抗菌治疗465.主要作用于G杆菌的青霉素 w 包括：美西林 匹美西林 替莫西林w 抗菌特点：1.对肠杆菌科细菌有良好作用 2.对G菌、氯脓杆菌、类杆菌属等多无抗 菌活性。ICU院内获得性感染和抗菌治疗47（二）头孢菌素 I

20、CU院内获得性感染和抗菌治疗481.第一代头孢菌素 w 包括：头孢唑林 头孢噻吩 头孢拉定 头孢氨苄w 抗菌特点：1.对G球菌作用强于第二、第三代头孢菌素。2.对G杆菌活性远比第二代、第三代头孢菌素弱。3.对酰胺酶活性差。4.有一定肾毒性，以头孢噻吩、头孢噻啶明显。ICU院内获得性感染和抗菌治疗492.第二代头孢菌素w 包括：头孢呋欣 头孢孟多 头孢替安 头孢克罗w 主要特点：1.对G菌活性较第一代头孢菌素弱。2.对G菌活性较第一代强，弱于第三代。3.对酰胺酶活性较强（头孢孟多除 外）。ICU院内获得性感染和抗菌治疗503.第三代头孢菌素w 包括：头孢塞肟 头孢曲松 头孢他定 头孢唑肟 头孢哌

21、酮 头孢地尼w 主要特点：1.对肠杆菌科细菌有强大抗菌活性。2.头孢他定、头孢哌酮等对氯脓杆菌有效，以头孢他定最强。3.对酰胺酶活性相当稳定。ICU院内获得性感染和抗菌治疗514.第四代头孢菌素w 包括：头孢匹罗 头孢匹姆 头孢吡肟w 主要特点：1.对G+球菌、包括产酶金葡菌有相当强的 抗菌活性。2.对G菌活性与第三代相似，对氯脓杆菌 活性也较强。3.穿透细菌的细胞膜能力较强，作用较第 二代、第三代迅速。4.对酰胺酶相当稳定。ICU院内获得性感染和抗菌治疗52（三）碳青霉烯类w 包括：硫霉素（毒性强、稳定性差，淘汰）亚胺培南/西司他丁（泰能）美罗培南（美平）w 特点：1.为超广谱抗菌素。2.对

22、铜绿假单胞菌不如头孢他定。3.对MRSA不如万古霉素。4.对酰胺酶相当稳定。5.美罗配南泰能。ICU院内获得性感染和抗菌治疗53（四）头霉素类1.头孢西丁：与第二代头孢菌素相似。2.头孢美唑：对多数肠杆菌、革兰阳性球菌较头孢西丁强28倍，对绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA、肠球菌耐药；对脆弱类杆菌较头孢西丁弱。ICU院内获得性感染和抗菌治疗54（五）单环内酰胺类w 安曲南：1.对内酰胺酶高度稳定；2.只对G菌具有强大的抗菌活 性，对G、厌氧菌无效；3.对绿脓杆菌与头孢哌酮相当；4.对不动杆菌、产碱杆菌、军团菌 很差；ICU院内获得性感染和抗菌治疗55（六）氧头孢烯类w 包括：拉氧头孢w 氟氧头孢w

23、 特点：1.拉氧头孢对G菌尤其流感嗜血杆菌 较强，对G菌差；影响凝血功能，导致严 重出血；2.氟氧头孢对需氧菌、厌氧菌均有效；对 MRSA、流感嗜血杆菌、脆弱类杆菌活性高。ICU院内获得性感染和抗菌治疗56（七）内酰胺酶抑制剂 w 包括：克拉维酸（棒酸）舒巴坦 他唑巴坦w 特点：1.本身抗菌活性很弱。2.使内酰胺类抗菌活性提高 数倍至数十倍。ICU院内获得性感染和抗菌治疗57常用复合制剂 w 阿莫西林克拉维酸奥格门丁w 替卡西林克拉维酸泰门汀w 氨苄西林舒巴坦优力新w 头孢哌酮舒巴坦舒普深w 哌拉西林他唑巴坦他唑仙ICU院内获得性感染和抗菌治疗58二、氨基糖甙类 w 作用机制：通过干扰细菌蛋白

24、质合成而 杀菌。w 常用药物：链霉素 阿米卡星（丁氨卡那）卡那霉素 庆大霉素 妥布霉素ICU院内获得性感染和抗菌治疗59氨基糖甙类特点w 对需氧G杆菌（大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌）非常敏感。w 对耐药条件致病菌（沙雷菌、肠杆菌属、枸橼酸菌、氯脓杆菌、不动杆菌、产碱杆菌）较为敏感。w 阿米卡星活性最强。w 链霉素：对结核杆菌和其它分支杆菌活性强。w 在碱性环境中抗菌活性较强。w 与内酰胺类合用常可获得协同作用。w 常有抗生素后续作用每日用药一次。ICU院内获得性感染和抗菌治疗60w抗生素后续作用（PAE）：高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降低，当浓度低于MIC时

25、抗菌药物仍可持续抑制细菌生长，常可维持数小时。ICU院内获得性感染和抗菌治疗61三、大环内酯类w 属窄普抗生素，为抑菌剂。w 对需氧G球菌、某些厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体有效。w 某些药物具有PAE效应。ICU院内获得性感染和抗菌治疗62分类w 14员大环内酯：红霉素、甲红霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素、克拉霉素等。w 15员大环内酯：阿奇霉素，半衰期可达41小时，每日给药一次。w 16员大环内酯：吉他霉素、交沙霉素、麦迪霉素、螺旋霉素。活性弱。ICU院内获得性感染和抗菌治疗63四、喹诺酮类w 作用机制：抑制细菌DNA旋转酶 阻断细菌DNA复制 杀菌。ICU院内获得性感染和抗菌治疗64

26、分类w 第一代：萘啶酸，已淘汰。w 第二代：吡哌酸，限于尿路和肠道感染。w 第三代：依诺沙星、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星、氟罗沙星。以环丙沙星活性最强。w 第四代：莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星。第三与第四代又称为氟喹诺酮类。ICU院内获得性感染和抗菌治疗65抗菌特点w 第三代与第三代头孢菌素相似，对G杆菌G球菌。对G球菌、肠球菌作用较差，对厌氧菌无效。w 第四代增强了对G球菌及厌氧菌的活性，半衰期明显延长。ICU院内获得性感染和抗菌治疗66五、糖肽类抗生素w 作用机制：与细菌细胞壁粘肽的侧链形成复合物抑制细菌细胞壁蛋白质合成杀菌。w 包括：万古霉素 去甲万古霉素 ICU院内获得性

27、感染和抗菌治疗67特点1.对各种G球菌有强大的抗菌作用；2.主要用于严重的G菌感染，尤其是MRSA和肠球菌的感染。注意肾毒性和耳毒性注意肾毒性和耳毒性 的发生！的发生！ICU院内获得性感染和抗菌治疗68六、四环素类 w 特点：1.为广谱抗菌素；2.对衣原体、支原体和军团菌疗 效较好。w 包括：四环素 土霉素 多西环素（强力霉素）ICU院内获得性感染和抗菌治疗69七、林可霉素类w 包括：洁霉素 克林霉素w 特点：1.通过影响细菌核酸的合成起抑 菌作用。2.对厌氧菌有较强的抗菌活性。3.对肺炎链球菌、草绿色链球菌 也有较好疗效。ICU院内获得性感染和抗菌治疗70其 它w 磷霉素：1.广谱抗生素；2

28、.对G+和G菌均有一定活性，但不强。3.可用于轻中度感染，4.与内酰胺类、氨基糖甙类有协同作 用，且毒性低微。w 甲硝唑：1.对各种专性厌氧菌有强大的 杀菌作用；2.对原虫（滴虫、阿米巴）有较 好疗效；3.对需氧菌和兼性厌氧菌无作用。ICU院内获得性感染和抗菌治疗71ICUICU院内细菌感染抗菌药物治疗院内细菌感染抗菌药物治疗（经验性）ICU院内获得性感染和抗菌治疗72（一）下呼吸道感染：w 常见致病菌：常见致病菌：4天内肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染。4天后G杆菌为主，MRSA 等。w 药物选择：药物选择：4天内青霉素、氨苄青霉素、甲硝唑 苯唑青霉素、第一/二代头孢菌 素等。4天后头孢他

29、定、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林、万古霉素。ICU院内获得性感染和抗菌治疗73（二）腹腔感染：w 可能致病菌：G-菌占57.72%。需氧菌和厌氧菌混合感染需氧菌和厌氧菌混合感染 占占86%94%。w 药物选择：头孢他定、头孢哌酮、哌 拉西林，联合克林霉素、甲硝唑等。ICU院内获得性感染和抗菌治疗74（三）手术和创伤部位感染：w 可能致病菌：空腔脏器 G杆菌为主。患者皮肤G球菌为主。w 药物选择：第三代头孢菌素、氟喹诺酮类、哌拉西 林、美洛西林。ICU院内获得性感染和抗菌治疗75（四）泌尿道感染：w 可能致病菌：可能致病菌：G肠道杆菌80。G+球菌 20。w 药物选择：药物选择：第三代头孢菌素、哌

30、拉西林。提示G球菌苯唑西林/万古霉素。ICU院内获得性感染和抗菌治疗76（五）中枢神经系统感染：w 可能致病菌：肺炎杆菌、大肠杆菌、沙门氏菌、产单核细胞性李斯特菌、金黄色葡萄球菌、氯脓杆菌、不动杆菌 阴沟肠杆菌。w 抗菌素选择：有效很好透过血脑屏障有效很好透过血脑屏障。头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、美罗 培能。ICU院内获得性感染和抗菌治疗77感染部位细菌分离培养及药敏的重要性感染部位细菌分离培养及药敏的重要性w 明确感染病菌种类w 指导抗生素的更换w 及时了解细菌耐药性变化ICU院内获得性感染和抗菌治疗78细菌分离培养的局限性细菌分离培养的局限性w 合格标本的保证w 培养的特殊要求w 体内、

31、体外药敏的差异ICU院内获得性感染和抗菌治疗79 二、真菌感染二、真菌感染 （invasive fungal infection，IFI）w 定义：IFI系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。w 对于重症患者IFI的定义目前尚无统一定论，危险(宿主)因素、临床特征、微生物检查构成了此定义的基础。ICU院内获得性感染和抗菌治疗80流行病学w ICU患者IFI占医院获得性感染815；w 美国：2O世纪90年代IFI是8O年代的1.9倍，2004年是20世纪90年代的2.4倍。念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位；w 欧洲：198

32、31997年IFI占5.1，19982002年IFl占7.8。w 北京协和医院：2003年IFI是20世纪90年代的3.6倍。w 器官移植受者真菌感染发病率为2040；w AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90；w ICU患者IFI病死率高：侵袭性念珠菌感染的病死率达3060，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达4075；ICU院内获得性感染和抗菌治疗81真菌感染的高危因素w 患者自身原因 1.病情危重且复杂；2.常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；3.免疫功能显著下降；w 医院因素 1.广谱抗生素的应用；2.侵入性监测与治疗手段；3.糖皮质激素、免疫抑制剂的使用；4.器官移植w随着I

33、CU诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住ICU的时间延长。ICU院内获得性感染和抗菌治疗82真菌分类w 念珠菌属（假丝酵母菌）白色念珠菌 热带念珠菌 伪热带念珠菌 克柔念珠菌w 隐球菌属 新型隐球菌w 曲霉菌属 烟曲霉 黑曲霉 黄曲霉w 组织胞浆菌属 荚膜组织胞浆菌 刁伯组织胞浆菌w 毛霉菌属 球孢子菌属w 牙生菌属w 放线菌属（首选青霉素）w 诺卡菌属（首选SMZco）星形诺卡菌 巴西诺卡菌ICU院内获得性感染和抗菌治疗83按致病力强弱分为w 致病性真菌：多发生在免疫功能正常者，如感染免疫功能下降者常是致命的；包括组织胞浆菌、球孢子菌、芽生孢子菌等。w 条件致病性真菌：占绝大多数。多发

34、于免疫功能异常者。包括念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌属、毛霉菌属等。ICU院内获得性感染和抗菌治疗84IFI常见感染部位ICU院内获得性感染和抗菌治疗85构成比（）60.2629.497.692.56呼吸道泌尿道血液局部分泌物ICU患者患者IFI感染部位感染部位李晓玉等，临床肺科杂志，李晓玉等，临床肺科杂志，2008（11）。）。ICU院内获得性感染和抗菌治疗86构成比（）61.5413.4611.5413.46呼吸道泌尿血液留置管ICU患者患者IFI感染部位感染部位陈裕洁等，实用医学杂志，陈裕洁等，实用医学杂志，20082008（1616）。）。ICU院内获得性感染和抗菌治疗87构成比（）29.

35、6150.667.894.612.632.631.97呼吸道泌尿道血液胃肠道窗口腹腔其他ICU患者患者IFI感染部位感染部位冯霞飞等，中国微生态学杂志，冯霞飞等，中国微生态学杂志，2006 2006（5 5）ICU院内获得性感染和抗菌治疗88w 呼吸道是ICU患者IFI最常见感染部位；w 泌尿感染仅次于呼吸道。ICU院内获得性感染和抗菌治疗89ICU患者患者IFI致病菌分离情况致病菌分离情况ICU院内获得性感染和抗菌治疗90构成比（）47.426.320.43.61.50.73白色念珠菌光滑球念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌克柔氏念珠菌青霉菌IFI分离真菌构成比（）分离真菌构成比（）陈德昌等，中华急

36、诊医学杂志，陈德昌等，中华急诊医学杂志，20072007（1 1）ICU院内获得性感染和抗菌治疗91构成比（）708.338.33101.671.67白色念珠菌热带念珠菌葡萄念珠菌酵母菌曲霉菌毛霉菌IFI分离真菌构成比（）分离真菌构成比（）刘宗师等，中华临床医学，刘宗师等，中华临床医学，20082008（2 2）。）。ICU院内获得性感染和抗菌治疗92构成比（）50271562白色念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌毛霉菌曲霉菌IFI分离真菌构成比（）分离真菌构成比（）陈裕洁等，实用医学杂志，陈裕洁等，实用医学杂志，20082008（1616）。）。ICU院内获得性感染和抗菌治疗930102030405

37、060702002年2003年2004年白色念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌其他冯霞飞等，中国微生态学杂志，冯霞飞等，中国微生态学杂志，2006 2006（5 5）IFI分离真菌构成比（）变化分离真菌构成比（）变化ICU院内获得性感染和抗菌治疗94IFI分离常见菌药敏分离常见菌药敏ICU院内获得性感染和抗菌治疗9605101520253035404550白色念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌其他念珠菌耐药率（）氟康唑酮康唑伊曲康唑制霉菌素两性霉素陆军陆军 等，中华医院感染学杂志，等，中华医院感染学杂志，20082008（2 2）。）。念珠菌属对常用抗真菌药耐药率（）念珠菌属对常用抗真菌

38、药耐药率（）ICU院内获得性感染和抗菌治疗97751005062.50102030405060708090100敏感率（）5氟胞嘧啶两性霉素B氟康唑伊曲康唑我院我院ICU患者分离真菌药物敏感率（）患者分离真菌药物敏感率（）（n8）ICU院内获得性感染和抗菌治疗98IFI的诊断的诊断w 确诊w 临床诊断w 可能感染ICU院内获得性感染和抗菌治疗99IFI确诊标准确诊标准w 深部组织感染：无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或无菌的封闭体腔器官中发现真菌感染的微生物学证据(培养或特殊染色)。w 真菌血症：血液培养阳性，并排除污染，同时存在符合相关致病菌感染的临床症状与体征。

39、w 导管相关性真菌血症：导管尖(长度5cm)半定量培养菌落计数15CFUm1，或定量培养菌落计数10CFUml，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。ICU院内获得性感染和抗菌治疗100临床诊断临床诊断w 静脉穿刺血培养阳性；w 在任何单一封闭、正常无菌体腔或器官中真菌培养阳性；w 深部外科感染坏死部位真菌培养阳性；w 更换导尿管前后两次尿培养阳性或直接插管尿培养阳性。ICU院内获得性感染和抗菌治疗101可能感染可能感染w 病人出现器官功能障碍并发现有真菌定植的证据(如痰液、尿液、胆汁等的培养)。ICU院内获得性感染和抗菌治疗102常用抗真菌药常用抗真菌药ICU院内获得性感染

40、和抗菌治疗103（一）多烯类抗生素（一）多烯类抗生素w 作用机理：与真菌细胞膜的甾醇成分麦角固醇结合细胞膜通透性改变胞内重要物质外漏死亡。w 包括：1.两性霉素B及其脂质体：广谱；主要用于曲霉、念 珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的IFI。副作用：肾毒性肾毒性；胃肠道反应；血栓性静脉 炎；低钾血症低钾血症、肝损、心肌损害。2.制霉菌素：主要用于口服治疗消化道真菌病、局 部用药。ICU院内获得性感染和抗菌治疗104（二）吡咯类抗真菌药（二）吡咯类抗真菌药w 作用机理：在真菌细胞膜生物合成过程中抑制羊毛甾醇转化为麦角甾醇干扰胞膜通透性重要物质外漏死亡。w 分为：1.咪唑类 克霉唑 咪康唑 益康唑 酮

41、康唑 2.三唑类 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 作用较差，不良反应多。抗菌作用强，但肝毒性严重。ICU院内获得性感染和抗菌治疗105三唑类三唑类w 氟康唑：治疗侵袭性念珠菌感染(特别是白色念珠菌感染)和新形隐球菌感染的首选药物之一；预防侵袭性念珠菌病的主要用药；缺点：对非白念珠菌和曲霉菌等真菌活性差；长期预防用药易导致耐药真菌的产生。w 伊曲康唑：广谱，对大多数念珠菌属、曲霉菌属、组织胞浆菌、新型隐球菌等具有广泛抗菌活性；对氟康唑耐药的光滑念菌敏感性差。不良反应、肾毒性较两性霉素B少。w 伏立康唑：为氟康唑的进一步结构修饰物。广谱，对念菌属及曲霉菌属均有具有明显的抗菌活性。主要用于：急性侵袭性曲

42、霉菌感染、免疫抑制患者严重真菌感染、以及由氟康唑耐药的念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉菌引起的感染等。ICU院内获得性感染和抗菌治疗106（三）（三）棘白菌素类抗真菌药棘白菌素类抗真菌药w 作用机制：为葡聚糖合成酶抑制剂，能抑制细胞壁中(1，3)一D-葡聚糖的合成。w 包括：卡泊芬净（2001年中国上市）米卡芬净（2005年美国上市）安尼芬净（在进行期临床试验）ICU院内获得性感染和抗菌治疗107w 卡泊芬净：对多种曲霉菌、白色念珠菌、非白色念珠菌属有良好抗菌作用；对新型隐球菌、镰刀菌无效；主要用于：发热性中性粒细胞减少疑似真菌感染的经验性治疗；侵袭性念珠菌病、念珠菌血症；其他疗法难控制或不能耐

43、受的侵袭性曲霉菌病。w 米卡芬净：对念珠菌属、曲霉菌属有广谱抗菌作用，对耐唑类药物的白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌及其他念珠菌有良好抗菌活性，对新型隐球菌、毛孢子菌属、镰刀菌无效。主要用于：念珠菌属与曲霉菌属所致的深部真菌感染。ICU院内获得性感染和抗菌治疗108IFI的治疗的治疗w 确诊IFI的抗菌治疗w 临床诊断IFI的抗菌治疗w 可能感染IFI经验性治疗：可按白色念珠菌治疗。ICU院内获得性感染和抗菌治疗109警惕真菌感染的可能！警惕真菌感染的可能！w 对广谱抗生素治疗无效的发热；w 抗细菌治疗增经有效，病情出现反弹。w 对原发病的诊疗过程中，新出现呼吸系统的症状、体征；w X线不能解释的团块状阴影或片影；w 影像学提示有肺部病变，用抗生素治疗过程中病情恶化；w 与基础疾病无关的出血如尿道、呼吸道出血；w 患者的痰液呈白色胶冻状可拉成丝；尿中出现絮状物沉淀。ICU院内获得性感染和抗菌治疗110ICU院内感染非抗生素治疗院内感染非抗生素治疗w 全身支持治疗w 局部引流w 增强免疫力ICU院内获得性感染和抗菌治疗111ICU院内获得性感染和抗菌治疗112