产后出血的规范治疗培训课件.ppt

1、产后出血的规范治疗二、主要原因二、主要原因 1 1、子宫收缩乏力、子宫收缩乏力 1.1.全身因素：精神过度紧张；镇静剂过全身因素：精神过度紧张；镇静剂过多；体质弱或合并有慢性全身性疾病等。多；体质弱或合并有慢性全身性疾病等。2.2.产科因素：产程延长；产科并发症如产科因素：产程延长；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征；产科合并症前置胎盘、胎盘早剥、妊高征；产科合并症如贫血、宫腔感染、盆腔炎等。如贫血、宫腔感染、盆腔炎等。3.3.子宫因素：子宫肌纤维过分伸展；子子宫因素：子宫肌纤维过分伸展；子宫肌壁损伤；子宫肌肉发育不良或病变。宫肌壁损伤；子宫肌肉发育不良或病变。产后出血的规范治疗2二、主要

2、原因二、主要原因2 2、胎盘因素、胎盘因素 （1 1）胎盘滞留：常见原因有：膀胱充盈使）胎盘滞留：常见原因有：膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔。胎盘嵌顿胎盘剥已剥离胎盘滞留宫腔。胎盘嵌顿胎盘剥离不全离不全 （2 2）胎盘粘连或植入：指粘连胎盘绒毛仅穿）胎盘粘连或植入：指粘连胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层，而植入则指胎盘绒毛穿入宫入子宫壁表层，而植入则指胎盘绒毛穿入宫壁肌层。常因多次刮宫或宫腔感染使局部子壁肌层。常因多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良而发生。胎盘粘连及胎盘植宫内膜生长不良而发生。胎盘粘连及胎盘植入可分为部分性或完全性。入可分为部分性或完全性。（3 3）胎盘部分残留。）胎盘部分残留。产

3、后出血的规范治疗3二、主要原因二、主要原因3 3、软产道损伤、软产道损伤 常发生于阴道手术助产、巨大儿分娩、常发生于阴道手术助产、巨大儿分娩、急产、软产道弹性差、产力过强。急产、软产道弹性差、产力过强。4 4、凝血功能障碍、凝血功能障碍 产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起弥漫性血管栓塞、严重的先兆子痫可引起弥漫性血管内凝血。产妇合并有血液系统疾病。内凝血。产妇合并有血液系统疾病。以上原因可以共存或相互影响，在诊以上原因可以共存或相互影响，在诊断中应予重视。断中应予重视。产后出血的规范治疗4三、诊三、诊 断断 1 1、临床表现：、临床表现：

4、(1)(1)胎儿娩出后立即发生阴道流血，应考虑软产胎儿娩出后立即发生阴道流血，应考虑软产道损伤；道损伤；(2)(2)胎儿娩出数分钟之后出现阴道流血常与胎因胎儿娩出数分钟之后出现阴道流血常与胎因素有关；素有关；(3)(3)胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏力或胎盘胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留；胎膜残留；(4)(4)持续性的阴道流血，无凝血块为凝血功能障持续性的阴道流血，无凝血块为凝血功能障碍；碍；(5)(5)流血不多但产妇表现明显，伴阴道疼痛，应流血不多但产妇表现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤（如阴道血肿）。考虑隐匿性软产道损伤（如阴道血肿）。产后出血的规范治疗5三、诊三

5、、诊 断断2 2失血量的测定及估计失血量的测定及估计 （1 1）称重法：分娩后敷料重（湿重）称重法：分娩后敷料重（湿重）分娩前敷料重（干重）分娩前敷料重（干重）=失血量（血液比重为失血量（血液比重为1.05g=1ml1.05g=1ml）（2 2）容积法：用专用产后接血容器收集）容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量。血液后用量杯测定失血量。（3 3）面积法：血湿面积按每）面积法：血湿面积按每1cm1cm2 2 为为1ml1ml计计算失血量。算失血量。产后出血的规范治疗6三、诊三、诊 断断(4)(4)根据失血性休克程度估计失血量（为粗略根据失血性休克程度估计失血量（为粗略估计）：估

6、计）：休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压指数指数=0.5=0.5，为血容量正常，为血容量正常指数指数=1=1，丢失血量丢失血量10%-30%10%-30%（500-1500ml500-1500ml血血容量）容量）指数指数=1.5=1.5，丢失血量，丢失血量30%-50%30%-50%（1500-2500ml1500-2500ml血容量）血容量）指数指数=2.0=2.0，丢失血量，丢失血量50%-70%50%-70%（2500-3500ml2500-3500ml血容量）血容量）产后出血的规范治疗7三、诊三、诊 断断3 3产后失血原因的诊断产后失血原因的诊断 根据阴道流血发生时间、量，与胎儿

7、、胎根据阴道流血发生时间、量，与胎儿、胎盘娩出之关系可初步判断引起产后出血的主要盘娩出之关系可初步判断引起产后出血的主要原因，有时产后出血的原因可互为因果。原因，有时产后出血的原因可互为因果。（1 1）子宫收缩乏力：）子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软，宫底升高，子宫质软，袋状，阴道流血多。按摩子宫及用宫缩剂后变袋状，阴道流血多。按摩子宫及用宫缩剂后变硬，阴道流血停止或减少，可确定为子宫收缩硬，阴道流血停止或减少，可确定为子宫收缩乏力。乏力。产后出血的规范治疗8三、诊三、诊 断断 （2 2）胎盘因素：）胎盘因素：胎儿娩出后胎儿娩出后1010分分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应钟内胎盘未娩出，阴道

8、大量流血，应考虑胎盘原因，如胎盘部分剥离，粘考虑胎盘原因，如胎盘部分剥离，粘连，嵌顿者。胎盘残留是引起产后出连，嵌顿者。胎盘残留是引起产后出血的常见原因，娩出后应常规检查胎血的常见原因，娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，是否有残留。注盘及胎膜是否完整，是否有残留。注意胎盘胎儿面有无断裂血管，警惕有意胎盘胎儿面有无断裂血管，警惕有无副胎盘残留可能。无副胎盘残留可能。产后出血的规范治疗9三、诊三、诊 断断 （3 3）软产道损伤：）软产道损伤：疑有软产道损伤疑有软产道损伤时应及时仔细检查软产道，注意有无宫时应及时仔细检查软产道，注意有无宫颈撕伤、阴道撕伤及会阴撕伤。宫颈撕颈撕伤、阴道撕伤及会阴撕伤

9、。宫颈撕伤常发生在宫颈伤常发生在宫颈3 3点及点及9 9点处，有时可上点处，有时可上延到子宫下段或阴道穹隆。阴道及会阴延到子宫下段或阴道穹隆。阴道及会阴撕伤按撕裂程度分为撕伤按撕裂程度分为4 4度。度。产后出血的规范治疗10三、诊三、诊 断断 （4 4）凝血功能障碍：）凝血功能障碍：根据病史、出根据病史、出血特点（持续阴道流血，血液不凝，止血特点（持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血）及血小板计血困难，全身多部位出血）及血小板计数，纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血数，纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可做出诊断。功能检测可做出诊断。产后出血的规范治疗11四、处四、处 理理 （一）

10、处理原则（一）处理原则:针对出血原因，迅速止血；补充血针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。容量，纠正失血性休克；防止感染。（二）步骤：（二）步骤：1 1、产后出血量较多者，立即开放静、产后出血量较多者，立即开放静脉，配血。脉，配血。2 2、积极查找出血原因：、积极查找出血原因：产后出血的规范治疗12四、处四、处 理理 宫缩情况：宫缩情况：如子宫收缩乏力如子宫收缩乏力 加强加强子宫收缩，能迅速有效止血。导尿排空子宫收缩，能迅速有效止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法。膀胱后可采用以下方法。（1 1）按摩子宫：）按摩子宫：凡产程长者，在胎凡产程长者，在胎盘娩出后可立即按摩子

11、宫，直至子宫恢盘娩出后可立即按摩子宫，直至子宫恢复正常收缩为止，为常用有效的方法。复正常收缩为止，为常用有效的方法。产后出血的规范治疗13四、处四、处 理理 （2 2）子宫收缩药物应用：）子宫收缩药物应用：缩宫素，缩宫素，对产后可能发生子宫收缩对产后可能发生子宫收缩乏力的产妇，在胎盘娩出后用缩宫素乏力的产妇，在胎盘娩出后用缩宫素1010单位加于单位加于5%5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml中静脉滴注，中静脉滴注，125-165ml/h125-165ml/h，可预防或减少宫缩乏力，可预防或减少宫缩乏力的发生。亦可用的发生。亦可用1010单位直接注射于子宫单位直接注射于子宫体，或加量快速静脉滴入

12、。体，或加量快速静脉滴入。产后出血的规范治疗14四、处四、处 理理 （2 2）子宫收缩药物应用：）子宫收缩药物应用：麦角新碱：麦角新碱：0.2-0.4mg0.2-0.4mg肌注或宫底直肌注或宫底直接注射，或经静脉快速滴注，或静脉缓接注射，或经静脉快速滴注，或静脉缓慢推注（心脏病、妊娠高血压疾病者慎慢推注（心脏病、妊娠高血压疾病者慎用）。用）。产后出血的规范治疗15四、处四、处 理理 （2 2）子宫收缩药物应用：）子宫收缩药物应用：前列腺素类药物：前列腺素类药物：PGF2a500-1000PGF2a500-1000单单位位g g肌注或子宫体注射；可引起子宫强肌注或子宫体注射；可引起子宫强烈收缩但

13、因其在肝脏分解，失活快，烈收缩但因其在肝脏分解，失活快，肌注后可再用静脉滴注维持。肌注后可再用静脉滴注维持。米索前米索前列醇列醇200200单位单位g g舌下含化舌下含化，或卡前列甲，或卡前列甲酯酯1mg1mg可经阴道或直肠给药。可经阴道或直肠给药。产后出血的规范治疗16四、处四、处 理理 （3 3）压迫法：）压迫法：出血多，经按摩、药物出血多，经按摩、药物效果不佳或紧急情况下采用。效果不佳或紧急情况下采用。双手压迫法：双手压迫法：术者一手伸入阴道握术者一手伸入阴道握拳置于阴道前穹隆托起子宫，另一手置拳置于阴道前穹隆托起子宫，另一手置于腹部压迫子宫体，子宫在两手紧压下于腹部压迫子宫体，子宫在两

14、手紧压下出血可立即减少，此法快捷有效。出血可立即减少，此法快捷有效。产后出血的规范治疗17四、处四、处 理理 宫腔纱条填塞法：宫腔纱条填塞法：将特制宽将特制宽6-8cm6-8cm、长长1-1.5m4-61-1.5m4-6层大纱条填塞宫腔，压迫层大纱条填塞宫腔，压迫止血。助手在腹部固定子宫，术者用卵止血。助手在腹部固定子宫，术者用卵园钳持纱条由宫底由内向外，纱条紧填园钳持纱条由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔。若留有空隙将造成隐性出血加于宫腔。若留有空隙将造成隐性出血加重病情。重病情。2424小时后取出纱条，取出前静小时后取出纱条，取出前静脉滴催产素脉滴催产素1010单位，并应给予抗生素预单位，并应

15、给予抗生素预防感染。防感染。产后出血的规范治疗18四、处四、处 理理 （4 4）手术止血）手术止血 结扎子宫动脉或髂内动脉：结扎子宫动脉或髂内动脉：经上述经上述处理无效，出血不止，为抢救产妇生命处理无效，出血不止，为抢救产妇生命可行子宫动脉上行支，或子宫动脉或髂可行子宫动脉上行支，或子宫动脉或髂内动脉结扎。结扎后血流暂时停止，出内动脉结扎。结扎后血流暂时停止，出血减少，以力争取时间采取措施抢救休血减少，以力争取时间采取措施抢救休克。克。产后出血的规范治疗19四、处四、处 理理 髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞：髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞：行行股动脉穿刺插导管至髂内动脉或子宫动股动脉穿刺插导管至髂内动

16、脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。栓塞剂可脉，注入明胶海绵栓塞动脉。栓塞剂可于于2323周后吸收，血管复通。适用产妇周后吸收，血管复通。适用产妇生命体征稳定时进行。生命体征稳定时进行。切除子宫：切除子宫：经积极抢救无效，危及经积极抢救无效，危及产妇生命时，应进行子宫次全切或子宫产妇生命时，应进行子宫次全切或子宫全切术，以挽救产妇生命全切术，以挽救产妇生命产后出血的规范治疗20四、处四、处 理理软产道损伤软产道损伤 应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕伤应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕伤 宫颈撕列伤小于宫颈撕列伤小于1 1厘米无活动性出血不需缝合，若厘米无活动性出血不需缝合，若有活动性出血或裂伤大

17、于有活动性出血或裂伤大于1 1厘米则应缝合。缝合第厘米则应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端一针应超过裂口顶端0.5cm 0.5cm，常用间断缝合，最后，常用间断缝合，最后一针应距宫颈外侧端一针应距宫颈外侧端0.5cm0.5cm处止。若裂伤累及子宫处止。若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可经腹修补，修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次经腹修补，修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合时第一针应超过裂伤顶端，不留死缝合各层，缝合时第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。外阴阴道损伤应用可腔，避免缝线穿透直肠黏膜。外

18、阴阴道损伤应用可吸收细线缝合。对软产道血肿可行切开血肿清除术，吸收细线缝合。对软产道血肿可行切开血肿清除术，应彻底止血，缝合后可置橡皮引流。（直径应彻底止血，缝合后可置橡皮引流。（直径6cm3g3g。针对出血原因行止血治疗同时积极针对出血原因行止血治疗同时积极抢救休克；抢救休克；产后出血的规范治疗25四、处四、处 理理 建立建立2 2路有效的静脉通道（必要时路有效的静脉通道（必要时静脉切开、锁骨下穿刺、颈静脉穿刺）静脉切开、锁骨下穿刺、颈静脉穿刺）补充血液及晶体平衡液、新鲜冷冻血浆补充血液及晶体平衡液、新鲜冷冻血浆等纠正低血压；做中心静脉压监测：正等纠正低血压；做中心静脉压监测：正常值常值5-

19、10cmH2O5-10cmH2O；（；（51515：心功能不全、静脉血管过度收缩、：心功能不全、静脉血管过度收缩、肺循环阻力增高）血压结合中心静脉压肺循环阻力增高）血压结合中心静脉压测定指导补液：（见下表）测定指导补液：（见下表）产后出血的规范治疗26四、处四、处 理理中中 心心静脉压静脉压血压血压 原原 因因 处理原则处理原则 低低 低低血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液 低低正常正常 血容量不足血容量不足 适当补液适当补液 高高 低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量相对过多相对过多 强心药、纠酸强心药、纠酸 舒张血管舒张血管 高高正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩

20、舒张血管舒张血管 正常正常 低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足 补液试验补液试验(下页）下页）产后出血的规范治疗27四、处四、处 理理 补液试验：等渗盐水补液试验：等渗盐水250ml250ml，5-105-10分分内静注。血压增高而中心静脉压不变：内静注。血压增高而中心静脉压不变：血容量不足；血压不变而中心静脉压升血容量不足；血压不变而中心静脉压升高高3-5cmH2O3-5cmH2O：心功能不全。：心功能不全。产后出血的规范治疗28四、处四、处 理理 补充血容量液体选择：补充血容量液体选择：1 1）晶体液（生理盐水、林格氏液、平衡液）：可有）晶体液（生理盐水、林格氏液、平衡液）：

21、可有效补容并补充组织间液，改善内环境，疏通微循环，效补容并补充组织间液，改善内环境，疏通微循环，补充时应为丢失量的补充时应为丢失量的3 3倍，应及早输注，最初倍，应及早输注，最初15-15-20min20min内可快速输入内可快速输入1000ml,1000ml,在第在第1 1小时内至少输入小时内至少输入2L2L。2 2）胶体液（羟乙基淀粉、右旋糖苷、血浆）：一般）胶体液（羟乙基淀粉、右旋糖苷、血浆）：一般先输入先输入1-2L1-2L晶体液，再补充晶体液，再补充0.5-1L0.5-1L胶体液。胶体液。3 3）血液：大部分学者认为当）血液：大部分学者认为当Hb5-7gHb5-7g，HCT24%HC

22、T24%时才时才需输血。需输血。补容原则：先晶后胶、晶胶交替（晶补容原则：先晶后胶、晶胶交替（晶/胶胶2/12/1）。）。产后出血的规范治疗29四、处四、处 理理防治感染，应用有效抗生素。防治感染，应用有效抗生素。其他其他 给氧（轻度缺氧：鼻管；中度缺氧：面罩；重度缺给氧（轻度缺氧：鼻管；中度缺氧：面罩；重度缺氧：加压）；氧：加压）；纠正酸中毒（首次纠正酸中毒（首次5%NAHCO3100-250ml,5%NAHCO3100-250ml,用后用后2-42-4小小时根据血气及电解质结果再调整）；时根据血气及电解质结果再调整）；血管活性药物应用（多巴胺：小剂量强心、扩张内血管活性药物应用（多巴胺：小

23、剂量强心、扩张内脏血管，大剂量升压；脏血管，大剂量升压；654-2654-2：扩张血管、改善微：扩张血管、改善微循环、保护细胞膜，循环、保护细胞膜，10-20mg10-20mg每每1515分钟入壶）；分钟入壶）；肾上腺皮质激素应用（羊水拴塞时用）；肾上腺皮质激素应用（羊水拴塞时用）；改善心脏功能及注意肾功能衰竭（速尿可用到改善心脏功能及注意肾功能衰竭（速尿可用到1000mg/1000mg/天，一次天，一次200mg200mg）。）。产后出血的规范治疗30五、预五、预 防防 1 1、重视产前保健：、重视产前保健：（1 1）加强孕前及孕期保健：有凝血功能障碍）加强孕前及孕期保健：有凝血功能障碍和相

24、关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在早孕时终止妊娠。做好计划生育宣传工应在早孕时终止妊娠。做好计划生育宣传工作，减少人工流产。作，减少人工流产。（2 2）重视对高危孕妇的产前检查，提前在有）重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。（3 3）孕晚期及临产后注意查血常规、血型、）孕晚期及临产后注意查血常规、血型、心电图、肝功能等。心电图、肝功能等。产后出血的规范治疗31五、预五、预 防防 2 2、正确处理产程：、正确处理产程：（1 1）第一产程：注意产妇休息、饮食，）第一产程：注意产妇

25、休息、饮食，防止疲劳和产程延长；合理使用镇静剂。防止疲劳和产程延长；合理使用镇静剂。（2 2）第二产程：认真保护会阴，正确掌）第二产程：认真保护会阴，正确掌握会阴后、侧切开指征和时机；阴道手握会阴后、侧切开指征和时机；阴道手术应轻柔规范；正确指导产妇使用腹压，术应轻柔规范；正确指导产妇使用腹压，避免胎儿过快娩出，造成软产道损伤。避免胎儿过快娩出，造成软产道损伤。产后出血的规范治疗32五、预五、预 防防 2 2、正确处理产程：、正确处理产程：（3 3）第三产程：不过早牵拉脐带，胎儿）第三产程：不过早牵拉脐带，胎儿娩出后可等待娩出后可等待1515分钟；若有流血应立即分钟；若有流血应立即查明原因，及

26、时处理；胎盘娩出后仔细查明原因，及时处理；胎盘娩出后仔细检查胎盘胎膜有无缺损，检查软产道有检查胎盘胎膜有无缺损，检查软产道有无损伤及血肿。无损伤及血肿。产后出血的规范治疗33五、预五、预 防防 3 3、加强产后观察：、加强产后观察：产后两小时是产后出血发生高峰期，产后两小时是产后出血发生高峰期，产妇应在产房观察产妇应在产房观察2 2小时。观察产妇生小时。观察产妇生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，发命体征、子宫收缩及阴道流血情况，发现异常及时处理产妇回病房前应排空膀现异常及时处理产妇回病房前应排空膀胱，鼓励母亲让新生儿及早吸吮奶头，胱，鼓励母亲让新生儿及早吸吮奶头，反射性引起子宫收缩，减少出血量。反射性引起子宫收缩，减少出血量。产后出血的规范治疗34 谢谢！产后出血的规范治疗35