1、侧路椎间孔镜治疗侧路椎间孔镜治疗L5/S1L5/S1椎间盘突出的经验分享椎间盘突出的经验分享 椎间孔镜微创治疗的解剖学基础椎间孔镜微创治疗的解剖学基础kambins 三角（安全三角）由下位椎体终板、关节突关节和神经根组成。2 一、“安全三角”安全吗？3 腰骶部神经根变异分型 发生率文献报道不一，从0.34%30%。4 二、手术病人的选择5椎间孔镜椎间孔镜TESSYSTESSYS技术手术的适应症和禁忌症技术手术的适应症和禁忌症 TESSYSTESSYS技术适用于技术适用于几乎几乎所有类型椎间盘突出；所有类型椎间盘突出；禁用于脊柱滑脱、椎管内严重粘连，对腰椎主禁用于脊柱滑脱、椎管内严重粘连，对腰椎
2、主椎管狭窄症疗效欠佳椎管狭窄症疗效欠佳【1 1】。1 温冰涛，张西峰，王岩，等.经皮内窥镜治疗腰椎间盘突出症的并发症及其处理J.中华外科杂志，2011，12:1091 1095.6影响影响L5/S1L5/S1侧路镜手术顺利进行的因素侧路镜手术顺利进行的因素 主要为高髂嵴和横突阻挡主要为高髂嵴和横突阻挡7高髂嵴定义：髂嵴达到高髂嵴定义：髂嵴达到L4椎体下椎体下1/4或以上。或以上。8 初学者以下情况的初学者以下情况的L5/S1突出突出病例慎重选择！病例慎重选择！9 明显移位的椎间盘突出明显移位的椎间盘突出10 游离到椎管内的游离到椎管内的11 中央型突出或者突出伴有钙化的12椎间孔镜椎间孔镜TE
3、SSYSTESSYS技术手术的适应症和禁忌症技术手术的适应症和禁忌症 这样钙化的椎间盘能否行椎间孔镜（这样钙化的椎间盘能否行椎间孔镜（PELDPELD）手术？）手术？13 最适合初学椎间孔镜者的手术病例是什么样的？最适合初学椎间孔镜者的手术病例是什么样的？14 L4/5旁侧型突出15三、术中无痛是手术成功进行的先决条件三、术中无痛是手术成功进行的先决条件 161 1、术前、术前3030分特耐针分特耐针1 1支支+曲马多针曲马多针1 1支支 imim。2 2、0.75%0.75%利多卡因针利多卡因针20-30ml20-30ml充分麻醉：皮肤充分麻醉：皮肤深筋膜（直径深筋膜（直径3cm3cm）上关
4、节突。上关节突。3 3、必要时术中请麻醉科予镇静、镇痛类药物。、必要时术中请麻醉科予镇静、镇痛类药物。17 四、体位：侧位四、体位：侧位VSVS卧位卧位 18体位：俯卧？侧卧？1920改良的体位21改良的体位22该体位优点：该体位优点：可使得骨盆翼不同程度的下移，同时可屈曲腰椎使可使得骨盆翼不同程度的下移，同时可屈曲腰椎使椎间孔扩大，便于椎间孔镜手术操作。椎间孔扩大，便于椎间孔镜手术操作。23 五、体表标线：安全线的重要性五、体表标线：安全线的重要性 2425 26 六、术中的一些技巧、经验和教训六、术中的一些技巧、经验和教训 27 定位穿刺技术是手术的核心步骤！28 经椎间孔选择性神经根阻滞
5、经椎间孔选择性神经根阻滞29 经椎间孔选择性神经根阻滞经椎间孔选择性神经根阻滞30 第一例手术病人第一例手术病人31第一例手术病人第一例手术病人32第一例手术病人第一例手术病人33 初期容易遇到的问题：初期容易遇到的问题：穿刺时间长、透视多，穿刺穿刺时间长、透视多，穿刺部位不到位，工作套管位置不佳。部位不到位，工作套管位置不佳。34 穿刺不到位，太偏外侧35 穿刺位置不佳导致最终工作套管偏向S1后上角36 穿刺位置不良导致偏向YESS，也是常见的问题371、穿刺点椎旁旁开距离：L2-L3和L3-L4为10 cm,L4-L5和L5-S1为12-14 cm。2、根据依病人的身体大小和肥胖程度作适当
6、调整。肥胖、椎间孔狭小的病人旁开的距离要大一些。3、对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧。穿刺的一些技巧和要点38L5/S1我们使用的穿刺点：安全线以上3cm左右与髂嵴最高点切线交点是穿刺的比较理想的点，可以获得“一半椎管、一半椎间盘”的完美视野。穿刺的一些技巧和要点39404142如果用常规穿刺针穿刺困难的时候，可以使用直径2mm的克氏针，穿刺会变得相对容易。穿刺的一些技巧和要点43如果多次穿刺不是很到位，也可以通过“抬棒、压棒”技术进行微调。穿刺的一些技巧和要点44套管位置放好后，难以调整，如果要调整，需要重头再来，否则盲目调整会导致套管位置变化。45 复杂病例的初步探索复杂病例的初步探索46 L5/S1 L5/S1脱出游离到椎管内脱出游离到椎管内47L4/5L4/5和和L5/S1L5/S1双突出，左侧症状双突出，左侧症状48 突出伴有钙化的突出伴有钙化的L5/S1L5/S1突出突出49 突出伴有钙化的突出伴有钙化的L5/S1L5/S1突出突出50
