儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展培训课件.ppt

1、儿童咳嗽变异性哮喘儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展的诊疗和治疗进展 儿童咳嗽变异性哮喘概述 儿童咳嗽变异性哮喘的诊断及鉴别诊断 儿童咳嗽变异性哮喘的治疗2儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展咳嗽变异性哮喘(CVA)概述l咳嗽变异性哮喘患者的首要症状是慢性咳嗽，尤其在儿童中更常见，通常夜间症状更严重，在白天进行的检测结果可以是正常的l对这些患者来说，记录肺功能和气道高反应性的变化，或者检测痰液中的嗜酸性粒细胞，这些都具有重要意义GINA 2012：16.3儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一中华医学会儿科学会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与

2、治疗指南（试行）.中华儿科杂志.2008;46:104-107.年龄病因婴儿期(4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经较长时间抗生素治疗无效u支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解u肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性u有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史u排除其他原因引起的慢性咳嗽8儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展符合儿童慢性咳嗽的诊断标准有明确病因线索儿童咳嗽变异性哮喘的诊断流程详细询问病史和体格检查胸X线片和（或）肺通气功能检查特异性咳嗽的鉴别诊断未见异常观察随访耳鼻喉喉科就诊支气管激发试验诊断性治疗：按上气

3、道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管返流性咳嗽顺序进行感染后咳嗽确诊上气道咳嗽综合症咳嗽变异性哮喘有效治疗选择性检查无效鼻窦X线片，24小时食管PH监测，纤维支气管镜，CT,血清总IgE和特异性IgE，皮肤点刺试验，诱导痰检查等有效确诊无效明确诊断与治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）,中华儿科杂志.2008;46(2):104-107.9儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展与特异性咳嗽的鉴别诊断 咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一 根据伴随症状提示特异性病因：伴随症状特异性病因呼气性呼吸困难、呼气相延长或哮鸣音气管支

4、气管炎、哮喘等呼吸急促、缺氧或紫绀肺部炎症生长发育障碍、杵状指(趾)严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等脓痰肺部炎症、支气管扩张等咯血严重肺部感染、肺部血管性 疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等 中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）,中华儿科杂志.2008;46(2):104-107.10儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展与其他非特异性咳嗽的鉴别诊断：呼吸道感染与感染后咳嗽 感染后咳嗽的临床特征和诊断线索：近期有明确的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰 胸x线片检查无异常 肺通气功能正常 咳嗽通常具有自限性 除外引起慢性咳嗽的其他原因，如果咳嗽时间超过8

5、周，应考虑其他诊断中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）,中华儿科杂志.2008;46(2):104-107.11儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展与其他非特异性咳嗽的鉴别诊断：上气道咳嗽综合征(UACS)UACS的临床特点和诊断线索：慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等 检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着 针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效 鼻窦炎所致者，鼻窦

6、x线平片或CT片可见相应改变中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）,中华儿科杂志.2008;46(2):104-107.12儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展 儿童咳嗽变异性哮喘概述 儿童咳嗽变异性哮喘的诊断及鉴别诊断 儿童咳嗽变异性哮喘的治疗13儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展咳嗽变异性哮喘的治疗原则尽早进行规范的抗哮喘治疗持续ICS（包括雾化吸入）至足够疗程可获得较好疗效，可降低发展为典型哮喘的风险申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-9114儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展ICS用于儿童咳嗽变异性哮喘

7、的疗效 ICS是CVA合理的治疗药物，特别是对于中到重度气道高反应性的患者 一项纳入20例CVA患者的研究结果表明，ICS治疗可增加PC20，并防止患者进展为典型哮喘，这一结果为CVA患者的治疗提供了研究方向Abouzgheib W,Pratter MR,Bartter T.Cough and asthma.Curr Opin Pulm Med，2007,13:4448.PC20：可引起FEV1下降20%的乙酰甲胆碱激发剂量15儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA的用法u治疗门诊5岁CVA患儿，按照咳嗽的严重程度 0.5 1.0mg/次，2次/d 一般不少于6 8

8、周申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识临床儿科杂志.2011;29(1):86-9116儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展Liu MX,et al.Inflammatory Mediators in Induced Sputum and Airway Hyperresponsiveness in Cough Variant Asthma during Long-Term Inhaled Corticosteroid Treatment.Mediators of Inflammation,2012:403868.ICS治疗对CVA患者气道炎症和高反应性的作用CVA患者组*(n=2

9、8)布地奈德400 g/d等效剂量 ICS治疗，持续12个月典型哮喘患者组*(n=23)对照组*(n=22)每3个月检测一次痰液中的炎症介质和气道高反应性的变化，随访12个月，观察三组患者支气管激发试验时的PD20-FEV1的变化及痰液中的IL-5、IL-10和嗜酸性粒细胞比例的变化。*该研究在成年患者中进行。17儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展与典型哮喘组患者相比，ICS治疗可显著改善CVA患者的气道高反应性Liu MX,et al.Inflammatory Mediators in Induced Sputum and Airway Hyperresponsiveness in Coug

10、h Variant Asthma during Long-Term Inhaled Corticosteroid Treatment.Mediators of Inflammation,2012:403868.基线时，CVA患者和典型哮喘患者组支气管激发试验时的PD20-FEV1并无差异。CVA患者组治疗3个月后PD20-FEV1有显著改善，而典型哮喘患者组在治疗9个月后才出现变化。ICS治疗12个月后，两组患者的PD20-FEV1均得到改善，但CVA患者组改善更显著。18儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展与典型哮喘组患者相比，ICS治疗可显著抑制CVA患者的气道炎症反应Liu MX,et a

11、l.Inflammatory Mediators in Induced Sputum and Airway Hyperresponsiveness in Cough Variant Asthma during Long-Term Inhaled Corticosteroid Treatment.Mediators of Inflammation,2012:403868.基线时，CVA和典型哮喘患者组的IL-5水平高于对照组，而IL-10水平低于对照组，两组之间无显著差异。在治疗后的每个观察时间点，CVA组患者的炎症标志物水平都与典型哮喘组患者有显著差异（P0.05）19儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗

12、和治疗进展与典型哮喘组患者相比，ICS治疗可显著抑制CVA患者的气道炎症反应Liu MX,et al.Inflammatory Mediators in Induced Sputum and Airway Hyperresponsiveness in Cough Variant Asthma during Long-Term Inhaled Corticosteroid Treatment.Mediators of Inflammation,2012:403868.治疗后，CVA患者组痰液中的嗜酸性粒细胞比例显著低于典型哮喘患者组。ICS治疗6个月后，CVA患者组嗜酸性粒细胞比例显著降低，而典

13、型哮喘患者组治疗12个月后才出现变化。20儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展与典型哮喘患者相比ICS治疗可使CVA患者气道炎症和气道高反应性得到明显改善Liu MX,et al.Inflammatory Mediators in Induced Sputum and Airway Hyperresponsiveness in Cough Variant Asthma during Long-Term Inhaled Corticosteroid Treatment.Mediators of Inflammation,2012:403868.21儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展布地奈德混悬液治

14、疗儿童咳嗽变异性哮喘疗效观察 一项为期7周、共纳入903名患者(5岁)、全国多中心、开放性、非干预性的临床研究 主要目的 布地奈德混悬液治疗门诊5岁CVA患儿的疗效 次要目的 咳嗽变异性哮喘患者对ICS治疗的依从性 ICS治疗后对患者夜间症状的影响 经ICS治疗后患者的生活质量 研究者对ICS治疗CVA的总体评价洪建国,等.布地奈德雾化吸入治疗儿童咳嗽变异性哮喘研究.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274.22儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展雾化吸入布地奈德治疗依从性好研究中的903例CVA患儿违反医嘱天数都小于1d（未包括退出研究患儿），第7周时仍有87.49%的患儿依从性

15、好。研究的7周内患儿的退出率洪建国,等.布地奈德雾化吸入治疗儿童咳嗽变异性哮喘研究.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274.24儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展日间症状评分值随着治疗的持续而持续下降，与治疗1周时的评分值相比，布地奈德治疗3周时的评分值明显降低，随着治疗的持续，CVA患者的日间咳嗽频度和严重度进一步得到改善，P0.0001。*与前一次访视相比，与前一次访视相比，P0.0001雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA，随着治疗持续可显著降低日间症状评分洪建国,等.布地奈德雾化吸入治疗儿童咳嗽变异性哮喘研究.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274.25儿童咳

16、嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA，随着治疗持续可显著降低夜间症状评分*与前一次访视相与前一次访视相比，比，P0.0001洪建国,等.布地奈德雾化吸入治疗儿童咳嗽变异性哮喘研究.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274.夜间症状评分值显示，比治疗仅1周时的夜间咳嗽评分值相比，布地奈德治疗3周时评分明显降低。随着治疗的持续，CVA患者的夜间咳嗽频度和严重度进一步得到改善，P0.0001。26儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展*与前一次访视相与前一次访视相比，比，P0.0001症状总评分00.511.522.533.544.51周3周5周7周雾化吸入布地奈德治

17、疗儿童CVA，随着治疗持续可显著降低症状总评分洪建国,等.布地奈德雾化吸入治疗儿童咳嗽变异性哮喘研究.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274.布地奈德治疗3周比仅1周时的症状评分明显降低，随着治疗的持续，CVA患者的症状进一步得到改善，P0.0001。27儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA，随着治疗持续可显著减少支气管舒张剂使用*与前一次访视相与前一次访视相比，比，P0.001治疗治疗1周时有周时有356 人（人（39.42%）患者使用过支气管舒张剂；在治疗）患者使用过支气管舒张剂；在治疗7周时需要使用的患者数减少至周时需要使用的患者数减少至27人

18、人（2.99%），差异有显著性（），差异有显著性（P0.001）洪建国,等.布地奈德雾化吸入治疗儿童咳嗽变异性哮喘研究.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274.28儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA 研究者对患者病情评估：控制率高*与前一次访视时进行比较，P0.0001*与基线疾病控制情况比较，治疗1周后病情即得到有效控制，有效控制率达到83.5%以上，与基线时的34%相比有显著差异（P0.0001），第3周的有效控制率更是高达90%以上洪建国,等.布地奈德雾化吸入治疗儿童咳嗽变异性哮喘研究.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274.

19、*29儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA 患者自我病情评估：控制率高*与前一次访视时进行比较，P0.0001*洪建国,等.布地奈德雾化吸入治疗儿童咳嗽变异性哮喘研究.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274.与治疗第1周相比，第3周时患者即能感知病情得到明显控制（P0.0001），其后每个访视点与前次比较，均有显著差异，P0.0001，并持续至第7周。30儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA研究安全性报告u本研究中没有自发的不良事件的报告洪建国,等.布地奈德雾化吸入治疗儿童咳嗽变异性哮喘研究.中国实用儿科杂志,2012,2

20、7(4):270-274.31儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA总 结减少支气管舒张剂的应用减少支气管舒张剂的应用改善患儿的症状评分改善患儿的症状评分患儿依从性和安全性良好患儿依从性和安全性良好洪建国,等.布地奈德雾化吸入治疗儿童咳嗽变异性哮喘研究.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274.32儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展总 结 儿童咳嗽变异性哮喘是慢性咳嗽的重要原因1 儿童咳嗽变异性哮喘的临床诊断需要依靠病史、症状、体检及辅助检查1 布地奈德用于儿童咳嗽变异性哮喘的治疗疗效确切，且安全性数据良好2-31 中华医学会儿科学会呼吸学组.儿童慢性咳

21、嗽诊断与治疗指南（试行）.中华儿科杂志,2008,46:104-107.2 Liu MX,et al.Inflammatory Mediators in Induced Sputum and Airway Hyperresponsiveness in Cough Variant Asthma during Long-Term Inhaled Corticosteroid Treatment.Mediators of Inflammation,2012:403868.3 洪建国,等.布地奈德雾化吸入治疗儿童咳嗽变异性哮喘研究.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274.33儿童咳嗽变

22、异性哮喘的诊疗和治疗进展普米克令舒简明处方资料 API【适应症】治疗支气管哮喘。可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。【用法用量】使用方法详见“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混悬液。如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。起始剂量、严重

23、哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：成人：一次12mg，一天二次。儿童：一次0.51mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。建议剂量：成人：一次0.51mg，一天二次。儿童：一次0.250.5mg，一天二次。34儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展普米克令舒简明处方资料 API【不良反应】在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.2

24、5到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率超过安慰剂组的所有不良事件。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气管炎和头痛。35儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治

25、疗进展普米克令舒简明处方资料 API【禁忌】对布地奈德或任何其它成分过敏者。【注意事项】运动员慎用。服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和/或肌肉痛、倦怠及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推荐剂量的吸入用布地奈德混悬液时（参见【用法用量】），或者在治疗中未滴定至最低有效剂量的情况下，可能出现HPA抑制的情况。由于个体对于皮质醇生成的影响的敏感性不同，因此医师在处方布地奈德混悬液时应考虑此信息。由于吸入类固醇存在全身吸收的可能性，应当对接受吸入用布地奈德混悬液治疗

26、的患者出现的任何全身类固醇作用进行观察。术后或者肾上腺功能不全的患者需要严密的观察。在治疗期间，少数患者可能出现一些全身类固醇治疗的作用，如肾上腺功能亢进，骨密度降低，以及肾上腺抑制，特别是用较高剂量治疗时。如果出现此类变化，应逐渐减少吸入用布地奈德混悬液的用药，此撤药方案符合公认的哮喘症状管理程序以及全身类固醇的减药策略。(仅供医药专业人士参考，详细处方资料备索)Pulmicort Res_V(3)2011-10-19阿斯利康（无锡）贸易有限公司 地址：上海市浦东新区亮景路199号和245号 邮编：201203 电话：（86-21）60302288 传真：（86-21）5838515936儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展谢 谢！37儿童咳嗽变异性哮喘的诊疗和治疗进展