儿童社区获得性性肺炎诊断及治疗课件.ppt

1、儿童社区获得性肺炎的诊断与治疗儿童社区获得性肺炎的诊断与治疗儿童肺炎概述20122012年，全世界年，全世界110110万五岁以下儿童死于肺炎，绝万五岁以下儿童死于肺炎，绝大多数在大多数在2 2岁以下，岁以下，60%60%的病人在发展中国家的病人在发展中国家肺炎（）：被遗忘的儿童杀手肺炎（）：被遗忘的儿童杀手 （），是儿童），是儿童的首要死因，占儿童死亡的的首要死因，占儿童死亡的1/5 1/5 儿童肺炎概述儿童肺炎概述60%死亡病人集中在少数国家儿童肺炎概述儿童肺炎概述20132013年年1111月月1212日第五个世界肺炎日，全球日第五个世界肺炎日，全球疫苗免疫联盟（疫苗免疫联盟（）、联合国

2、儿童发展基金）、联合国儿童发展基金会（），世界卫生组织（），联合发表声会（），世界卫生组织（），联合发表声明，采取新的措施，结束儿童因肺炎死亡明，采取新的措施，结束儿童因肺炎死亡儿童肺炎概述儿童肺炎概述每每3030秒钟，就有秒钟，就有1 1名儿童因肺炎死亡，这是名儿童因肺炎死亡，这是巨大的耻辱巨大的耻辱解决这个问题不需要复杂的解决方案解决这个问题不需要复杂的解决方案纯母乳喂养纯母乳喂养6 6个月，再添加辅食的基础上至个月，再添加辅食的基础上至两岁两岁 儿童肺炎概述n疫苗接种预防百日咳、麻疹、流感嗜血杆疫苗接种预防百日咳、麻疹、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌感染菌、肺炎链球菌感染n饮水安全饮水安全 、

3、环境卫生、洗手设施、环境卫生、洗手设施 n改善厨灶减少室内污染改善厨灶减少室内污染 n治疗治疗,包括阿姆西林分散片和氧气应用包括阿姆西林分散片和氧气应用 任重道远！儿童肺炎概述根据肺炎发生的的时间及地点根据肺炎发生的的时间及地点社区获得性肺炎社区获得性肺炎院内获得性肺炎院内获得性肺炎 社社区获区获得性肺炎得性肺炎概概念念原本健康的儿童在医院外获得感染性肺炎，包括感原本健康的儿童在医院外获得感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎发病的肺炎该定义强调该定义强调肺实质和（或）肺间质部位的急性感染性炎症肺实质和（或）肺间质部

4、位的急性感染性炎症社区获得性肺炎概念社区获得性肺炎概念u院外发生的肺炎，包括发生在院外，但发院外发生的肺炎，包括发生在院外，但发病在医院的肺炎，病在医院的肺炎，也即入院时处于潜伏也即入院时处于潜伏期的内的肺炎期的内的肺炎u原本健康的儿童原本健康的儿童?社区获得性肺炎病原学社区获得性肺炎病原学常常见见病原包括病原包括细细菌、病毒、支原体、衣原体菌、病毒、支原体、衣原体非典型肺炎主要指肺炎支原体、衣原体、嗜非典型肺炎主要指肺炎支原体、衣原体、嗜肺肺军团军团菌引起菌引起 肺炎的病原体肺炎的病原体与与年年龄龄有有关关 年幼年幼儿儿50%50%由病毒引起，年由病毒引起，年长儿长儿常由常由细细菌菌、支原体

5、引起、支原体引起社区获得性肺炎病原学社区获得性肺炎病原学社区获得性肺炎病原学社区获得性肺炎病原学社区获得性肺炎常见病原体社区获得性肺炎常见病原体年龄年龄 常见细菌常见细菌 少见细菌少见细菌 常见病毒常见病毒 少见病毒少见病毒 其他其他283m 肺炎链球菌肺炎链球菌 非发酵革兰阴性菌非发酵革兰阴性菌 沙眼衣原体常见沙眼衣原体常见大肠杆菌百日咳副流感流感大肠杆菌百日咳副流感流感克雷伯流感嗜血腺病毒克雷伯流感嗜血腺病毒金葡菌卡他莫拉菌偏肺病毒金葡菌卡他莫拉菌偏肺病毒35y 肺炎链球菌肺炎链球菌 克雷伯克雷伯 鼻病毒鼻病毒 支原体常见支原体常见 流感嗜血流感嗜血 大肠杆菌大肠杆菌 腺病毒腺病毒 偏肺病

6、毒偏肺病毒 嗜肺军团菌少见嗜肺军团菌少见 金葡菌金葡菌 结合分枝杆菌结合分枝杆菌 副流感副流感 肠道病毒肠道病毒 衣原体少见衣原体少见 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 流感病毒流感病毒 、麻疹、麻疹 人禽流感人禽流感 社区获得性肺炎常见病原体社区获得性肺炎常见病原体 515y 肺炎链球菌 流感嗜血 流感 腺病毒 支原体常见 金葡菌 衣原体少见 化脓性链球菌 冠状病毒 结核 人禽流感社区获得性肺炎病原学社区获得性肺炎病原学 近年来报道耐甲氧西林金葡菌引起增多，主要见于幼儿近年来报道耐甲氧西林金葡菌引起增多，主要见于幼儿 嗜军团菌可能是重症独立病原或混和病原嗜军团菌可能是重症独立病原或混和病原 混合感染：病

7、情重、死亡率高混合感染：病情重、死亡率高 幼儿常见病毒细菌或病毒病毒混合感染幼儿常见病毒细菌或病毒病毒混合感染 年长儿多为细菌和非典型病原感染年长儿多为细菌和非典型病原感染 常见细菌与混合感染的病毒有、流感病毒常见细菌与混合感染的病毒有、流感病毒A A和鼻病毒和鼻病毒 病毒性肺炎常继发病毒性肺炎常继发 、感染感染 T .,J 2006;12(6):372-379.儿科的主要病原微生物一项对157例确诊住院患儿进行的病原学调查，根据患儿的疑似病原体给予-内酰胺类或克林霉素、米诺环素治疗，旨在验证目前在儿科采用的诊断和治疗方法是否恰当p近年社区相关性耐甲氧西近年社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感

8、染林金黄色葡萄球菌感染CAPCAP，多发生在年幼儿，应引起重多发生在年幼儿，应引起重视视细细菌感染在菌感染在儿儿科中的重要性科中的重要性p混合感染科导致更严重的炎混合感染科导致更严重的炎症反应及临床表现症反应及临床表现p大部分病毒性肺炎死于继发大部分病毒性肺炎死于继发性细菌性肺炎，最常见的是性细菌性肺炎，最常见的是继发继发SPSP感染，其次是继发感染，其次是继发SASA和和HIHI感染感染p儿童儿童CAPCAP可由混合感染所致，可由混合感染所致，年龄越小越易发生年龄越小越易发生p婴幼儿常见有病毒婴幼儿常见有病毒-细菌、病细菌、病毒毒-病毒混合感染，年长儿多病毒混合感染，年长儿多为细菌为细菌-非

9、典型病原混合感染非典型病原混合感染p常见与细菌感染相关病毒常见与细菌感染相关病毒RSVRSV、流感病毒流感病毒A A型和鼻病毒等型和鼻病毒等pSPSP是儿童期是儿童期CAPCAP最常见的最常见的细菌病原细菌病原，可导致重症肺炎、坏死性肺炎pSPSP和病毒的混合感染常见，和病毒的混合感染常见，使病情加重使病情加重混合混合感染感染其他应重其他应重视的细菌视的细菌危害危害肺炎链肺炎链球菌球菌(SP)(SP)细细菌感染在菌感染在儿儿科中的重要性科中的重要性流感合并细菌感染是其引起死亡的重要原因流感合并细菌感染是其引起死亡的重要原因W C.,2007;12:254261.细菌性肺炎.其他病原体所致的肺炎

10、，0.0021702细菌感染在儿科中的重要性细菌感染在儿科中的重要性对3年内自新加坡儿童医院诊断为的1702出院例患儿进行的一项回顾性研究，旨在明确新加坡患儿的临床特点、并发症、病原谱和住院病例的抗生素耐药模式W C.(2007)12,254261.P38.5 38.5 伴三凹征及呼吸增快伴三凹征及呼吸增快 呼吸增快呼吸增快 2m60 5 30,5 30次次 呼吸困难呼吸困难 ：呼吸费力、三凹征阳性、鼻翼扇动、点头呼吸：呼吸费力、三凹征阳性、鼻翼扇动、点头呼吸 喘鸣喘鸣 ：提示病毒或支原体感染，如影像学阴性注意哮喘：提示病毒或支原体感染，如影像学阴性注意哮喘 湿啰音湿啰音 ：对：对3 3岁以上

11、儿童肺炎诊断敏感性岁以上儿童肺炎诊断敏感性75%75%，特异性，特异性57%57%一般一般检查检查检查检查 外周血白外周血白细细胞胞计数与计数与中性粒中性粒细细胞比例胞比例 、经经皮血皮血氧饱氧饱和度和度血血气气分析分析电电解解质质、肝、肝肾监测肾监测病原学检查 血培血培养养痰培痰培养养及涂片染色及涂片染色病毒抗原、病毒特性抗体、抗体病毒抗原、病毒特性抗体、抗体胸腔胸腔积积液液检查检查、培、培养养气气管管插插管分泌物培管分泌物培养养、涂片染色、病毒、涂片染色、病毒检查检查病原学检查病原病原学检测标学检测标本的价本的价值值具有具有诊断诊断价价值值的的标标本：血液、胸腔本：血液、胸腔积积液、肺液、

12、肺穿刺穿刺标标本本有一定价有一定价值值的的标标本：深部吸痰、肺泡灌洗液本：深部吸痰、肺泡灌洗液一定价一定价值值、鼻咽部或咽拭子价、鼻咽部或咽拭子价值较值较小小合格的痰合格的痰标标本：白本：白细细胞、胞、脓细脓细胞、支胞、支气气管柱管柱状状上皮上皮细细胞胞较较多多阳阳性性结结果要注意常果要注意常见见定定值值菌，菌落菌，菌落计数计数意意义义较较大大放射学检查一般情况良好且可以在门诊治疗的疑似无需常规一般情况良好且可以在门诊治疗的疑似无需常规检查检查怀疑有并发症或病情加重者应及时做胸片检查怀疑有并发症或病情加重者应及时做胸片检查临床症状消失，一般情况良好者没有必要反复复临床症状消失，一般情况良好者没

13、有必要反复复查查不列为常规检查不列为常规检查放射放射学检查学检查可表现为点片状浸润影或实变影等可表现为点片状浸润影或实变影等胸片征象对病原学的提示较差胸片征象对病原学的提示较差胸片与临床关系胸片与临床关系临床确定肺炎，胸片无异常少见临床确定肺炎，胸片无异常少见胸片异常，临床无发热、呼吸快胸片异常，临床无发热、呼吸快放射放射学检查学检查指证指证临床怀疑肺炎，胸片正常临床怀疑肺炎，胸片正常进一步明确肺炎部位、范围进一步明确肺炎部位、范围进一步了解纵膈病变进一步了解纵膈病变怀疑间质性肺炎怀疑间质性肺炎胸片示大叶性肺炎或肺不张胸片示大叶性肺炎或肺不张鉴别诊断鉴别诊断放射学检查放射学检查复查胸片指证复查

14、胸片指证临床症状无明显改善且加重，或在初临床症状无明显改善且加重，或在初始治疗始治疗2472h 2472h 无效，病情恶化，持续无效，病情恶化，持续发热发热所有肺不张所有肺不张有圆形病灶，以确保不漏诊肿瘤有圆形病灶，以确保不漏诊肿瘤同一肺叶反复肺炎同一肺叶反复肺炎间质性肺炎复查间质性肺炎复查误区：影像学正误区：影像学正常是肺炎治愈的常是肺炎治愈的标准标准诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断儿童肺炎的诊断儿童肺炎的诊断 发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、固定发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、固定细湿罗音、哮鸣音细湿罗音、哮鸣音鉴别诊断鉴别诊断 肺结核肺结核 气管异物气管异物 吸入性肺炎吸入性肺炎 心内膜弹力

15、纤维增生症心内膜弹力纤维增生症 肺含铁血黄素沉着症肺含铁血黄素沉着症诊断-病原细细菌性肺炎菌性肺炎临临床特征床特征腋下腋下温温度度38.5 38.5 呼吸增快呼吸增快胸壁吸胸壁吸气气性凹陷性凹陷可有干可有干湿啰湿啰音，喘音，喘鸣鸣少少见见临临床体征和胸片呈床体征和胸片呈现实变现实变而不是不而不是不张张中粒中粒细细胞、高胞、高诊断诊断-病原病原病毒性肺炎病毒性肺炎临临床特征床特征多多见见于于婴婴幼幼儿儿喘喘鸣鸣明明显显明明显显胸壁吸胸壁吸气气性凹陷性凹陷肺部肺部过过度充度充气气体征体征胸片呈胸片呈现现班片不班片不张张或大叶不或大叶不张张腋下腋下温温度度38.55y ,5y ,首选大环内脂类首选大

16、环内脂类,伴脓痰考虑，联伴脓痰考虑，联合阿莫西林合阿莫西林治治疗疗-抗微生物治抗微生物治疗疗l重度肺炎重度肺炎l经验性治疗经验性治疗 、选择能够覆盖常见病原体如、选择能够覆盖常见病原体如、和的药物，还要考虑、和的药物，还要考虑、l阿莫西林阿莫西林/克拉维甲酸，氨苄西林克拉维甲酸，氨苄西林/舒巴坦舒巴坦l头孢曲松、头孢噻肟头孢曲松、头孢噻肟l怀疑肺炎：苯唑青霉素或氯唑青霉素怀疑肺炎：苯唑青霉素或氯唑青霉素l合并、头孢曲松加大环内脂类合并、头孢曲松加大环内脂类l 治治疗疗-抗微生物治抗微生物治疗疗目标治疗目标治疗 青霉素不敏感者（青霉素不敏感者（)，大剂量青霉素或阿，大剂量青霉素或阿莫西林；耐药者

17、（）头孢曲松、头孢噻肟莫西林；耐药者（）头孢曲松、头孢噻肟 、卡他莫拉菌（）：阿莫西林、卡他莫拉菌（）：阿莫西林/克拉维甲克拉维甲酸、氨苄西林酸、氨苄西林/舒巴坦，备选头孢曲松、头舒巴坦，备选头孢曲松、头孢噻肟孢噻肟葡萄球菌：葡萄球菌：首选苯唑青霉素或氯唑青霉素首选苯唑青霉素或氯唑青霉素 、首选万古霉素，可联合利福平，备首选万古霉素，可联合利福平，备选利奈唑胺选利奈唑胺治治疗疗-抗微生物治抗微生物治疗疗l肠杆菌肠杆菌 ：不产菌，首选第不产菌，首选第3 3代或第代或第4 4代头孢菌素代头孢菌素，备选替卡西林，备选替卡西林/克拉维甲酸克拉维甲酸l肺炎：肺炎：持续高热不退怀疑菌血症，首选血浓度高持续

18、高热不退怀疑菌血症，首选血浓度高的红霉素，肺部症状明显、胸膜炎首选阿奇霉素的红霉素，肺部症状明显、胸膜炎首选阿奇霉素，利福平对有效，可以用于重症患儿，利福平对有效，可以用于重症患儿治治疗疗-抗微生物治抗微生物治疗疗抗菌药物的评估抗菌药物的评估48h48h评估：主要临床评估：主要临床72h72h再评估临床、实验室指标再评估临床、实验室指标有效指标：体温下降、呼吸道症状改善有效指标：体温下降、呼吸道症状改善、白细胞恢复正常，影响学检查吸收？、白细胞恢复正常，影响学检查吸收？治治疗疗-抗微生物治抗微生物治疗疗l有效，有效，继续继续治治疗疗，不，不顾顾及病原及病原学学l无效考无效考虑虑l药药物无广覆盖

19、、或耐物无广覆盖、或耐药药l特殊病原体特殊病原体l并发并发症或解剖症或解剖异异常常l非感染性疾病非感染性疾病误诊为误诊为肺炎肺炎治治疗疗-抗微生物治抗微生物治疗疗抗菌抗菌药药物的物的疗疗程程一般用至一般用至热热退且平退且平稳稳、全身症、全身症状状明明显显改改善、呼吸道症善、呼吸道症状状部分改善部分改善35d35d肺炎肺炎710d710d、肺炎、肺炎14d14d 杆菌杆菌 14 1421d 21d、1014d 1014d 治治疗疗-抗微生物治抗微生物治疗疗抗病毒治抗病毒治疗疗 流感病毒流感病毒 奥奥司他司他韦韦 2.2.次，每日次，每日2 2次次，病后，病后3648h3648h内应内应用用巨巨细

20、细胞病毒胞病毒 ：更昔洛：更昔洛韦韦，诱导诱导治治疗疗2 2周，周，5.5.次，次，2 2次次,维维持治持治疗疗 10.10.次，次，连连用用1010天天治治疗疗-并发并发症及症及并并存病治存病治疗疗及时处理脓胸及脓气胸及时处理脓胸及脓气胸及时治疗严重贫血及时治疗严重贫血及时治疗佝偻病及时治疗佝偻病营养不良的处理营养不良的处理治治疗疗-极极重症肺炎治重症肺炎治疗疗全面全面评评估肺炎估肺炎儿儿童各系童各系统统功能、功能、维维持各持各脏脏器功能器功能稳稳定定l呼吸功能呼吸功能 血血气气分析分析机械通机械通气气、镇静镇静（力月西）（力月西）l中毒性中毒性肠肠麻痹及消化道出血麻痹及消化道出血l心力衰竭心力衰竭l循循环环功能障碍功能障碍l脓脓毒性毒性脑脑病病l出凝血出凝血异异常常