冠心病的现代治疗课件.ppt

1、徐州医学院附属医院心内科徐州医学院附属医院心内科 郝湛军郝湛军冠心病的现代治疗1 慢性稳定型心绞痛的治疗慢性稳定型心绞痛的治疗 急性冠脉综合征的治疗急性冠脉综合征的治疗 STST段不抬高的急性冠状动脉综合征的治疗段不抬高的急性冠状动脉综合征的治疗 非非QQ波心肌梗死（波心肌梗死（NQMINQMI）的治疗）的治疗 不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（UAPUAP）的治疗）的治疗 STST段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗 急性急性QQ波心肌梗死的治疗波心肌梗死的治疗冠心病的现代治疗2 ACC/AHA操作治疗分类操作治疗分类 ACC/AHA操作治疗证据力度操作治疗证据力度

2、冠心病的现代治疗3ACC/AHA操作治疗分类操作治疗分类类：指已证实类：指已证实/或一致公认有益、有用或有效的操作或或一致公认有益、有用或有效的操作或治疗治疗类：指有用或有效的证据相矛盾和存在不同观点的操作类：指有用或有效的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗或治疗a类：有关证据类：有关证据/观点倾向于有用观点倾向于有用/有效有效b类：有关证据类：有关证据/观点不能充分说明有用观点不能充分说明有用/有效有效类：指已证实类：指已证实/或一致公认无用或一致公认无用/无效甚至有害的操作或无效甚至有害的操作或治疗治疗冠心病的现代治疗4支持某一具体建议的证据力度如下：支持某一具体建议的证据力度如下：证据

3、级别证据级别A A：资料来自多中心大规模临床随机试：资料来自多中心大规模临床随机试验。验。证据级别证据级别B B：资料来自单个随机试验或非随机试：资料来自单个随机试验或非随机试验。验。证据级别证据级别C C：专家们的一致意见。：专家们的一致意见。冠心病的现代治疗5分级分级 表现表现 I 级级“一般体力活动不引起心绞痛一般体力活动不引起心绞痛”，例如行走和上楼。费力、，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。快速或长时间用力才引起的心绞痛。II级级 日常体力活动稍受限制日常体力活动稍受限制，行走或快步上楼、登高、饭后，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或情绪激动发作心绞痛、

4、或仅在睡醒后行走或上楼、寒冷或情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。III级级 日常活动体力明显受限日常活动体力明显受限，以一般速度在一般条件下平地，以一般速度在一般条件下平地步行步行100-400m或上一层楼梯时受限或上一层楼梯时受限。IV级级 不能无症状地进行任何体力活动不能无症状地进行任何体力活动，休息时即可出现心绞，休息时即可出现心绞痛综合征。痛综合征。冠心病的现代治疗6冠心病的现代治疗7危险度危险度 冠心病的现代治疗

5、8 有典型心绞痛症状而运动心电图不具诊断有典型心绞痛症状而运动心电图不具诊断性性(因左心室肥厚、预激或束支阻滞因左心室肥厚、预激或束支阻滞)，或因非心脏，或因非心脏原因不能完成运动心电图检查者，或运动心电图原因不能完成运动心电图检查者，或运动心电图检查正常但是症状相当严重者。检查正常但是症状相当严重者。非典型心绞痛者，或无症状但是运动心电非典型心绞痛者，或无症状但是运动心电图检查结果阳性者图检查结果阳性者(严重异常者除外严重异常者除外)有典型心绞痛的特殊亚组病人，其运动心有典型心绞痛的特殊亚组病人，其运动心电图检查结果阳性。但是假阳性负荷试验结果常电图检查结果阳性。但是假阳性负荷试验结果常见，

6、例如在年轻女性。见，例如在年轻女性。冠心病的现代治疗9 1.严重稳定型心绞痛严重稳定型心绞痛(CCS分级分级3级级,尤其是药物治疗不尤其是药物治疗不能控制症状能控制症状)。2.慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛(CCS分级分级1级或级或2级级),并且有心肌并且有心肌梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现。梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现。3.慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞,并且心肌灌注扫并且心肌灌注扫描证实容易诱发缺血。描证实容易诱发缺血。4.稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术,如主动脉瘤修如主动脉瘤修补术、股动脉搭桥术或颈动

7、脉外科手术。补术、股动脉搭桥术或颈动脉外科手术。5.严重室性心律失常者。严重室性心律失常者。6.曾行曾行PTCA或或CABG再次发生中、重度心绞痛者。再次发生中、重度心绞痛者。冠心病的现代治疗10 慢性稳定型心绞痛患者的年龄和各种危险因素都影响慢性稳定型心绞痛患者的年龄和各种危险因素都影响其危险性，以下四个因素是其发生心肌梗塞或死亡的决定其危险性，以下四个因素是其发生心肌梗塞或死亡的决定因素：因素：左室功能（左室功能（LVEF）病变血管支数病变血管支数 新近冠脉斑块破裂（症状恶化或不稳定性心绞痛）新近冠脉斑块破裂（症状恶化或不稳定性心绞痛）一般健康情况和伴随疾病一般健康情况和伴随疾病冠心病的现

8、代治疗11稳定性心绞痛临床危险度分层稳定性心绞痛临床危险度分层 稳定性心绞痛临床危险度分层稳定性心绞痛临床危险度分层 组别组别 加拿大心脏病医加拿大心脏病医学会心绞痛分类学会心绞痛分类（IIV）运动试验指运动试验指标（标（Bruce或或MET方法）方法）发作时心电发作时心电图图 低危险组低危险组 I、II III级或级或6METS以上以上 ST段压低段压低1mm 中危险组中危险组 II、III 低于低于III级或级或6METS，心，心率率130次次/分分 ST段压低段压低1mm 高危险组高危险组 III、IV 低于低于II级或级或4METS，心，心率率1mm 冠心病的现代治疗12 1.预防心肌

9、梗塞和死亡预防心肌梗塞和死亡改善预后、延长寿命改善预后、延长寿命 为达到此目的，应试图减缓或中止冠状动脉为达到此目的，应试图减缓或中止冠状动脉粥样硬化的进程粥样硬化的进程,并防止并发症并防止并发症,尤其血栓形成。在尤其血栓形成。在此方面此方面,改变生活方式、控制危险因素和药物治疗改变生活方式、控制危险因素和药物治疗具有重要意义。但是，如果通过介入技术能改善具有重要意义。但是，如果通过介入技术能改善心肌灌注心肌灌注,也可能保护心肌。也可能保护心肌。2.缓解或消除症状缓解或消除症状改善生活质量改善生活质量 改变生活方式、药物治疗和介入技术都起着改变生活方式、药物治疗和介入技术都起着一定的作用。一定

10、的作用。冠心病的现代治疗13 冠心病的现代治疗14控制危险因素控制危险因素改善生活方式改善生活方式 药物治疗药物治疗 血管重建血管重建冠心病的现代治疗15 积极控制以下危险因素：积极控制以下危险因素：高血压高血压 肥胖肥胖 高脂血症高脂血症 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟冠心病的现代治疗16类：类：高血压的降压治疗（高血压的降压治疗（A级）级）吸烟者的戒烟治疗（吸烟者的戒烟治疗（B级）级）糖尿病的治疗（糖尿病的治疗（C级）级）运动锻炼方案（运动锻炼方案（B级）级）降脂治疗：降脂治疗：LDL-C 130mg/dl 靶水平靶水平 100mg/dl（A级）级）a类：类：降脂治疗：降脂治疗：LDL-C 100

11、129mg/dl 靶水平靶水平 130mg/dl者者A类：类：氯吡格雷氯吡格雷B 长效双氢吡啶类钙拮抗剂长效双氢吡啶类钙拮抗剂 华法令华法令B（b类）类）降脂治疗用于降脂治疗用于LDL-C 100129mg/dl者者B（目标水平（目标水平100mg/dl）类：类：潘生丁潘生丁B冠心病的现代治疗21ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南治疗指南慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则有关慢性稳定型心绞痛有关慢性稳定型心绞痛CABG问题问题慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛PCI适应症适应症冠心病的现代治疗22冠心病的现代治疗23a

12、类：类：对多支大荫静脉桥狭窄，特别是向对多支大荫静脉桥狭窄，特别是向LAD供血桥严重狭窄者可再次供血桥严重狭窄者可再次行行CABG，在难以行，在难以行CABG有局限性大隐静脉桥病变或多处狭窄者有局限性大隐静脉桥病变或多处狭窄者行行PTCA（证据级别（证据级别C）对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变）经无创试验证实有近端严重病变）经无创试验证实有中等面积存活心肌并有心肌缺血病人行中等面积存活心肌并有心肌缺血病人行PTCA 或或CABG（B级）级）对对LAD近端严重病变的一支血管病行近端严重病变的一支血管病行PTCA 或或CABG（B级）级）b类：类：对两支或三支病变（包

13、括对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）或已开始治疗糖尿近端严重病变）或已开始治疗糖尿病者或低病者或低LVEF者适合行者适合行PTCA（B级）级）对严重左主干病变而又无对严重左主干病变而又无CABG可能者行可能者行PTCA（C级）级）对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变），经心跳骤停或持近端严重病变），经心跳骤停或持续室速复苏存活者行续室速复苏存活者行PTCA（C级）级）冠心病的现代治疗24类：类：对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变），只有近端严重病变），只有轻微症状又有不像心肌缺血所致或未经充分药物治疗、无轻微症状又有不像心肌缺血所致

14、或未经充分药物治疗、无创试验仅有小面积存活心肌或无缺血客观依据者行创试验仅有小面积存活心肌或无缺血客观依据者行PTCA 或或CABG（C级）级）对临界病变（对临界病变（5060%，左主干除外）经无创试验无缺，左主干除外）经无创试验无缺血客观依据者行血客观依据者行PTCA 或或CABG（C级）级）对冠脉轻度狭窄（对冠脉轻度狭窄（50%）行）行PTCA 或或CABG（C级）级）对严重左主干病变又是对严重左主干病变又是CABG适应症者行适应症者行PTCA（B级）级）冠心病的现代治疗25对单支血管病变者对单支血管病变者PTCA优于药物治疗优于药物治疗对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含LAD近

15、端病变）伴有大面积近端病变）伴有大面积存活心肌者可行存活心肌者可行PCI或或CABG对严重左主干病变或三支病变者首选对严重左主干病变或三支病变者首选CABG 对两支或三支病变（包括对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）者如果近端严重病变）者如果LVEF正常、病变解剖又适合者可行正常、病变解剖又适合者可行PCI；若伴糖尿病者；若伴糖尿病者应首选应首选CABG对两支或三支病变（包括对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）伴有近端严重病变）伴有LVEF下降者应选用下降者应选用CABG冠心病的现代治疗26冠心病的现代治疗27类：类：CCS级无糖尿病的一支以上冠脉（供血于大面积存活心肌）级无糖尿病

16、的一支以上冠脉（供血于大面积存活心肌）严重狭窄者（严重狭窄者（B级）级）a类：类：CCS级有糖尿病的一支以上冠脉（供血于中等面积存活级有糖尿病的一支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）严重狭窄者（心肌）严重狭窄者（B级）级）b类：类：CCS级的三支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）狭级的三支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）狭窄者（窄者（B级）级）类：类：CCS级不符合级不符合、类标准，且有下述情况者：类标准，且有下述情况者：无心肌缺血客观证据无心肌缺血客观证据 仅小面积存活心肌有受累危险仅小面积存活心肌有受累危险PCI成功性小的病变成功性小的病变 轻微症状不是由心肌缺血所致轻微症状不是由心肌缺

17、血所致左主干病变左主干病变 非严重狭窄非严重狭窄 1mm ECG ST1mm III III 高危险组高危险组 并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低血压血压 对于无对于无ST段抬高的段抬高的AMI 患者，经内科治疗病情仍不稳定，如患者，经内科治疗病情仍不稳定，如表现持续性胸痛、反复心绞痛发作或出现血液动力学不稳定者，急表现持续性胸痛、反复心绞痛发作或出现血液动力学不稳定者，急诊诊PCI应为首选治疗应为首选治疗 返回返回 冠心病的现代治疗43临床临床低危低危(2%)中危中危(2-5%)高危高危(5-20%)稳定性心绞痛稳定性心绞痛 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 不

18、稳定心绞痛不稳定心绞痛(B)不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(IB、IC)(B、C)心梗后早期心绞痛心梗后早期心绞痛(C)AMI发病发病12小时小时 血栓闭塞植入支架术血栓闭塞植入支架术 70岁岁 70-80 岁岁 80 岁岁 ACS介入治疗的死亡和心梗危险分层介入治疗的死亡和心梗危险分层 冠心病的现代治疗44造影造影 低危低危(2%)2%)中危中危(2-5%)(2-5%)高危高危(5-20%)(5-20%)单支血管病单支血管病 支血管病支血管病 支血管病支血管病 右冠脉病变右冠脉病变 弥漫病变弥漫病变 静脉桥限局性病变静脉桥限局性病变 提供侧枝循环的靶提供侧枝循环的靶血管病变血管病变 静脉桥弥漫

19、和退化静脉桥弥漫和退化病变病变 冠心病的现代治疗45低危低危(2%)2%)中危中危(2-5%)(2-5%)高危高危(5-20%)(5-20%)病变形态病变形态 型型 型型 型和型和型型 Braunwald Braunwald 分分级级 -初发或恶化劳力心绞痛初发或恶化劳力心绞痛,无静息心绞痛无静息心绞痛 -无心梗无心梗 -有有48 48 小时至小时至1 1个月内静个月内静息心绞痛息心绞痛 -心梗后心梗后-48 -48 小时以内有静息心绞小时以内有静息心绞痛痛 冠心病的现代治疗46急性冠脉综合征的治疗策略及其进展急性冠脉综合征的治疗策略及其进展无无ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动

20、脉综合征UAP/NSTEMI的治疗的治疗ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征（STEAMI）治疗指南（）治疗指南（AMI的治疗指南）的治疗指南）有关血运重建问题有关血运重建问题冠心病的现代治疗47 基本治疗基本治疗 特异治疗特异治疗 介入治疗介入治疗 UAP Aspirin GPb/a 受体拮抗剂受体拮抗剂 PTCA NQMI Heparin(血小板血小板)Stent AMI Aspirin 溶栓治疗溶栓治疗 PTCAHeparin(血栓血栓)Stent 冠心病的现代治疗48冠心病的现代治疗49 急性冠脉综合征治疗策略进展主要表现急性冠脉综合征治疗策略进展主要表现在以下三个

21、方面：在以下三个方面：(1)(1)抗血小板制剂：包括阿斯匹林抗血小板制剂：包括阿斯匹林,ADP,ADP受受体拮抗剂体拮抗剂(抵克力得抵克力得TiclopidineTiclopidine、氯吡格雷、氯吡格雷Clopidogrel)Clopidogrel)和和GPb/a GPb/a 受体拮抗剂受体拮抗剂(Rrepro)(Rrepro)(2)(2)抗凝制剂：包括肝素、低分子肝素抗凝制剂：包括肝素、低分子肝素(LMWH)(LMWH)、凝血酶抑制剂、凝血酶抑制剂(水蛭素水蛭素 Hirudin)Hirudin)和和戊聚糖钠戊聚糖钠(3)(3)介入治疗介入治疗 冠心病的现代治疗50 冠心病的现代治疗51UA

22、/NSTEMI治疗的主要目的治疗的主要目的 UA/NSTEMI治疗措施及其治疗指南治疗措施及其治疗指南冠心病的现代治疗52 冠心病的现代治疗53 CCU处理措施处理措施 处理策略处理策略 标准治疗措施及其治疗指南标准治疗措施及其治疗指南冠心病的现代治疗54入住入住CCU条件条件CCU监测内容监测内容 离开离开CCU 指征指征冠心病的现代治疗55入住入住CCU条件条件UA/NSTEMI、症状复发或、症状复发或ECG上上ST段改段改变或心脏标记物阳性并且血流动力学稳定的变或心脏标记物阳性并且血流动力学稳定的病人病人,应当入应当入CCU并且连续监测心律并且连续监测心律胸痛持续和胸痛持续和/或血流动力

23、学不稳定的病人或血流动力学不稳定的病人,应当在应当在CCU至少观察至少观察24小时小时 冠心病的现代治疗56CCU监测内容监测内容连续监测心律连续监测心律随时确定生命体征和神智随时确定生命体征和神智记录到心室颤动后很快进行电复律记录到心室颤动后很快进行电复律 冠心病的现代治疗57离开离开CCU 指征指征 病人在病人在CCUCCU连续监护，如果没有下列严重并发症，连续监护，如果没有下列严重并发症，2424小时后可小时后可以离开以离开CCUCCU：持续性室性心动过速或心室颤动持续性室性心动过速或心室颤动 窦性心动过速窦性心动过速 心房颤动或扑动心房颤动或扑动 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 持续

24、低血压持续低血压有症状或有症状或STST段改度的复发性缺血段改度的复发性缺血 新出现的机械性缺损新出现的机械性缺损(室间隔缺损或二尖瓣关闭不合室间隔缺损或二尖瓣关闭不合)充血性心力衰竭充血性心力衰竭 冠心病的现代治疗58ACSACS高危的病人一旦入院就应当开始进行标准治疗：高危的病人一旦入院就应当开始进行标准治疗：冠心病的现代治疗59 冠心病的现代治疗60 对抗缺血治疗的建议对抗缺血治疗的建议 抗缺血药物抗缺血药物 冠心病的现代治疗61对抗缺血治疗的建议对抗缺血治疗的建议 冠心病的现代治疗62 对抗缺血治疗的建议对抗缺血治疗的建议冠心病的现代治疗63 冠心病的现代治疗64 冠心病的现代治疗65

25、 药物药物 给药途径给药途径 剂量剂量 作用时间作用时间 硝酸甘油硝酸甘油 舌下含服舌下含服0.36mg,可达可达1.5mg 1.7min 喷雾剂喷雾剂 必要时必要时0.4 mg 1.7min 皮肤贴片皮肤贴片 0.2-0.8mg/小时小时,12小时小时1次次 治疗间歇期治疗间歇期8-12小时小时 静脉制剂静脉制剂 5-200mg/min 7-8小时耐受小时耐受 二硝基异山梨二硝基异山梨酯酯 口服片口服片 5-80mg,2-3次次/日日 达达8小时小时 口服缓释片口服缓释片 40mg,1-2次次/日日 达达8小时小时 单硝酸异山梨单硝酸异山梨酯酯 口服片口服片 20mg,2次次/日日 12-2

26、4小时小时 口服缓释片口服缓释片 60-240mg1次次/日日 四硝酸季戊四四硝酸季戊四醇醇 舌下含服片舌下含服片 必要时必要时10mg 不清楚不清楚 四硝酸赤藓醇四硝酸赤藓醇 舌下含服片舌下含服片 必要时必要时5-10mg 不清楚不清楚 口服片口服片 10-30mg,3次次/日日 不清楚不清楚 冠心病的现代治疗66硫酸码啡且有强烈的止痛和抗焦虑作用硫酸码啡且有强烈的止痛和抗焦虑作用,以及明显的血流动力学效以及明显的血流动力学效应应,这对这对UA/NSTMI病人有潜在益处。病人有潜在益处。吗啡引起静脉扩张吗啡引起静脉扩张,并且通过提高迷走张力降低心率和收缩压并且通过提高迷走张力降低心率和收缩压

27、,从从而进一步降低心肌需氧。而进一步降低心肌需氧。吗啡的主要不良反应与其过强的治疗作用有关吗啡的主要不良反应与其过强的治疗作用有关,它可引起低血压它可引起低血压,尤其是在血容量不足和尤其是在血容量不足和/或使用血管扩张剂治疗时或使用血管扩张剂治疗时，这种影响通常，这种影响通常可以通过仰卧即可以通过仰卧即Trendelenburg体位或静脉快速注射生理盐水、合体位或静脉快速注射生理盐水、合并心动过缓时使用阿托品予以纠正。一般不需要使用血管收缩药物并心动过缓时使用阿托品予以纠正。一般不需要使用血管收缩药物或纳洛酮来恢复血压。或纳洛酮来恢复血压。对于吗啡过量引的呼吸和对于吗啡过量引的呼吸和/或循环障

28、碍或循环障碍,可能静脉注射可能静脉注射0.4-2.0mg纳纳洛酮予以纠正。洛酮予以纠正。连续连续3次舌下含服硝酸甘油片而症状不能缓解者次舌下含服硝酸甘油片而症状不能缓解者,或者是充分抗缺或者是充分抗缺血治疗后症状复发者血治疗后症状复发者,主张静脉注射硫酸码啡主张静脉注射硫酸码啡1-5mg，必要时每，必要时每5-30min重复使用一次。重复使用一次。冠心病的现代治疗67-受体阻滞剂受体阻滞剂竞争性地阻断细胞膜上竞争性地阻断细胞膜上-受体的儿茶酚胺作用，能够降低心肌收受体的儿茶酚胺作用，能够降低心肌收缩力、窦房结频率和房室传导速度。通过这种作用缩力、窦房结频率和房室传导速度。通过这种作用,可以减缓

29、心率和可以减缓心率和心肌收缩力对胸痛、劳累和其它刺激的反应心肌收缩力对胸痛、劳累和其它刺激的反应，可以减少，可以减少MVO2 减慢心率的益处表现在不仅可以降低减慢心率的益处表现在不仅可以降低MVO2,还可以延长舒张间期还可以延长舒张间期和舒张压力和舒张压力-时间时间,这是影响冠状动脉血流和侧支血流的一个主要因这是影响冠状动脉血流和侧支血流的一个主要因素。素。没有禁忌症时没有禁忌症时,应当早期开始使用应当早期开始使用-受体阻滞剂。高危用于进行性受体阻滞剂。高危用于进行性静息性疼痛的病人静息性疼痛的病人,先静脉使用先静脉使用,然后改为口服。中度或低度危险的然后改为口服。中度或低度危险的病人口服病人

30、口服-受体阻滞剂受体阻滞剂 有明显有明显Io房室传导阻滞房室传导阻滞(atrio-venteicle conduction block,AVB)(即即ECG表现为表现为PR间期间期0.24S)任何形式的任何形式的IIo或或IIIoAVB而没有起搏器而没有起搏器保护、有哮喘病史或严重左心室功能障碍伴充血性心力衰竭保护、有哮喘病史或严重左心室功能障碍伴充血性心力衰竭,均不应均不应急诊使用急诊使用-受体阻滞剂受体阻滞剂COPD病人应当非常小心的使用病人应当非常小心的使用-受体阻滞剂受体阻滞剂 冠心病的现代治疗68临床应用的临床应用的-受体阻滞剂特性受体阻滞剂特性 药物药物选择性选择性部分拮抗作用部分

31、拮抗作用心绞痛的常用剂量心绞痛的常用剂量心得安心得安无无无无20-80mg,2次次/日日美多心安美多心安1无无50-200mg.,2次次/日日氨酰心安氨酰心安1无无50-200mg/日日纳多洛尔纳多洛尔无无无无40-80mg/日日噻吗心安噻吗心安无无无无10mg/日日醋丁酰心安醋丁酰心安1有有200-600mg,2次次/日日索他洛尔索他洛尔1无无10-20mg/日日比索洛尔比索洛尔1无无10mg/日日 艾司洛尔艾司洛尔(静脉静脉)1无无50-30mgkg-1min-1拉贝洛尔拉贝洛尔无无有有200-600mg,2次次/日日吲哚洛尔吲哚洛尔无无有有2.5-7.5mg,3次次/日日冠心病的现代治疗

32、69 冠心病的现代治疗70临床应用的钙拮抗剂特性临床应用的钙拮抗剂特性 药物药物常用剂量常用剂量作用时间作用时间副作用副作用硝苯地平硝苯地平 即刻即刻:30-90mg,口服口服,1次次/日日缓慢释放：缓慢释放：30-180mg,口服口服 短效短效 低血压、眩晕、颜面潮低血压、眩晕、颜面潮红、恶心红、恶心 氨氯地平氨氯地平5-10mg,1次次/日日长效长效头痛、水肿头痛、水肿非洛地平非洛地平5-10mg,1次次/日日长效长效头痛、水肿头痛、水肿依拉地平依拉地平2.5-10mg,2次次/日日中效中效头痛、疲劳头痛、疲劳尼卡地平尼卡地平20-40mg,3次次/日日短效短效头痛、眩晕、颜面潮红、头痛、

33、眩晕、颜面潮红、红肿红肿尼索地平尼索地平20-40mg,1次次/日日短效短效头痛、水肿头痛、水肿尼群地平尼群地平20-40mg,1-2次次/日日中效中效头痛、水肿头痛、水肿硫氮硫氮酮酮 即刻释放：即刻释放：30-80mg,4次次/日日短效短效低血压、眩晕、颜面潮低血压、眩晕、颜面潮红、心动过缓、水肿红、心动过缓、水肿缓慢释放：缓慢释放：120-320mg,1次次/日日 长效长效 异搏定异搏定 即刻释放：即刻释放：80-160mg,3次次/日日 短效短效 低血压、心肌抑制、心低血压、心肌抑制、心衰竭、水肿、心动过缓衰竭、水肿、心动过缓 缓慢释放：缓慢释放：120-480mg,1次次/日日 长效长

34、效冠心病的现代治疗71ACC/AHA对抗血小板和抗凝治疗的建议对抗血小板和抗凝治疗的建议 抗血小板药物抗血小板药物 抗凝药物抗凝药物 冠心病的现代治疗72抗血小板和抗凝治疗的建议抗血小板和抗凝治疗的建议I类类1.应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林,一旦出现症状一旦出现症状,马上马上给药并持续用药给药并持续用药(资料分级：资料分级：A)2.阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受阿司匹林的病人阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受阿司匹林的病人,应当使用氯应当使用氯吡格雷或噻氯匹啶吡格雷或噻氯匹啶(资料分级：资料分级：B)3.除了使用阿司匹林或氯吡格雷或噻氯匹啶进行抗

35、血小板治疗外除了使用阿司匹林或氯吡格雷或噻氯匹啶进行抗血小板治疗外,还还应当使用静脉普通肝素或皮下应当使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝抗凝(资料分级：资料分级：B)4.持续性缺血或有其它高危特征持续性缺血或有其它高危特征(表表6)的病人的病人,以及准备行以及准备行PCI的病人的病人,除使用阿司匹林和普通肝素外除使用阿司匹林和普通肝素外,还应当使用还应当使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂(资资料分级：料分级：A)5.UA/NSTEMI病人准备在未来病人准备在未来24小时内行小时内行PCI者者,使用阿昔单抗使用阿昔单抗12-24小时小时(资料分级：资料分级：A)III类类没有急性没有急

36、性ST段抬高、正后壁段抬高、正后壁MI或新发左束支传导阻滞或新发左束支传导阻滞(LBBB)病人病人,进行静脉溶栓治疗进行静脉溶栓治疗(资料分级：资料分级：A)冠心病的现代治疗73 冠心病的现代治疗74抗血小板药物抗血小板药物血小板内环氧化酶血小板内环氧化酶-1抑制剂抑制剂阿司匹林阿司匹林ADP受体拮抗剂受体拮抗剂噻氯匹啶和氯吡格雷噻氯匹啶和氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体阻断剂受体阻断剂 阿昔单抗、阿昔单抗、tirofiban、lanifiban和和eptibatide 冠心病的现代治疗75抗凝药物抗凝药物 普通肝素各种普通肝素各种LMWH 水蛭素水蛭素 人工合成的戊聚糖人工合成的戊聚糖 凝

37、血酶抑制剂凝血酶抑制剂 冠心病的现代治疗76临床应用的抗血栓治疗临床应用的抗血栓治疗 冠心病的现代治疗77ACEI可能降低下列病人的死亡率：可能降低下列病人的死亡率：AMI或近期发生或近期发生MI并有左心室收缩功能障碍者并有左心室收缩功能障碍者,糖尿病伴左心室功能障碍者和广义高危慢性糖尿病伴左心室功能障碍者和广义高危慢性CAD者者-受体阻滞剂和硝酸甘油不能控制缺血症受体阻滞剂和硝酸甘油不能控制缺血症状的高血压病人状的高血压病人,应当应用应当应用ACEI 冠心病的现代治疗78其它治疗其它治疗 冠心病的现代治疗79 紧急血管重建指征紧急血管重建指征 紧急血管重建的主要目标紧急血管重建的主要目标 血

38、管重建的选择原则血管重建的选择原则 返回返回冠心病的现代治疗80 冠心病的现代治疗81 冠心病的现代治疗82左冠脉主干病变或弥漫性狭窄病变不适宜介入性治疗时左冠脉主干病变或弥漫性狭窄病变不适宜介入性治疗时,则应选择则应选择急诊急诊CABG对于血液动力学不稳定的患者最好同时应用主动脉内球囊反搏对于血液动力学不稳定的患者最好同时应用主动脉内球囊反搏,力力求稳定高危患者的血液动力学求稳定高危患者的血液动力学 大多数大多数UA患者的介入性治疗宜放在病情稳定至少患者的介入性治疗宜放在病情稳定至少48h后进行后进行 不稳定性心绞痛应在积极抗缺血和抗栓治疗的基础上，早期（不稳定性心绞痛应在积极抗缺血和抗栓治

39、疗的基础上，早期（1周内）经皮冠状动脉干预（周内）经皮冠状动脉干预（PCI）或者）或者CABG（1个月内），成功干个月内），成功干预后无需再使用低分子肝素或者肝素预后无需再使用低分子肝素或者肝素 CABG适用于左主干病变狭窄适用于左主干病变狭窄50%、三支病变和病变虽然不严、三支病变和病变虽然不严重，但左室功能下降（射血分数重，但左室功能下降（射血分数ALT方有意义；方有意义；CK：肌酸激酶；肌酸激酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶 冠心病的现代治疗99血清心肌标志物测定的注意事项血清心肌标志物测定的注意事项冠心病的现代治疗100对到达急诊科的急

40、性缺血性胸痛及疑诊对到达急诊科的急性缺血性胸痛及疑诊AMI的患者，临床上常用的患者，临床上常用初始的初始的18导联心电图来评估其危险性。患者病死率随导联心电图来评估其危险性。患者病死率随ST段抬高的心段抬高的心电图导联数的增加而增高。电图导联数的增加而增高。如患者伴有下列任何一项：女性、高龄（如患者伴有下列任何一项：女性、高龄（70岁）、既往梗死史、岁）、既往梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病，房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病，则属于高危患者。则属于高危患者。非非ST段抬高的急性冠脉综合征反映了从慢性稳定型心绞痛到段抬高的急性冠脉综合征

41、反映了从慢性稳定型心绞痛到ST段抬高的段抬高的AMI的一个连续病理过程。的一个连续病理过程。血清心肌标志物对评估危险性可提供有价值的信息，血清心肌标血清心肌标志物对评估危险性可提供有价值的信息，血清心肌标志物浓度与心肌损害范围呈正相关。非志物浓度与心肌损害范围呈正相关。非ST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛患者，约患者，约30 cTnI或或cTnT升高，可能为非升高，可能为非Q波心肌梗死而属高危波心肌梗死而属高危患者，即使患者，即使CKMB正常，死亡危险也增加。肌钙蛋白水平越高，正常，死亡危险也增加。肌钙蛋白水平越高，预测的危险越大。预测的危险越大。CK峰值和峰值和cTnI、cTn

42、T浓度可粗略估计梗死面积浓度可粗略估计梗死面积和患者预后和患者预后。冠心病的现代治疗101AMI的治疗部分的治疗部分 院前急救院前急救 ST段抬高或伴左束支传导阻滞的段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI住院治疗住院治疗 非非ST段抬高的段抬高的AMI的危险性分层及处理的危险性分层及处理 有创检查评价（冠状动脉造影）及有创检查评价（冠状动脉造影）及PCI或或CABG适应证选择适应证选择 冠心病的现代治疗102 冠心病的现代治疗103帮助帮助AMIAMI患者安全、迅速地转运到医患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗院，以便尽早开始再灌注治疗 冠心病的现代治疗104缩短患者就诊延误的时间缩短

43、患者就诊延误的时间缩短院前检查、处理、转运所缩短院前检查、处理、转运所需的时间需的时间 冠心病的现代治疗105 停止任何主动活动和运动。停止任何主动活动和运动。立即舌下含服硝酸甘油片（立即舌下含服硝酸甘油片（0.6 0.6 mgmg），），每每5 5分钟可重复使用；若含分钟可重复使用；若含服硝酸甘油服硝酸甘油3 3片仍无效则应拨打急救电话片仍无效则应拨打急救电话 救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，尽量识别救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，尽量识别AMIAMI的的高危患者高危患者 如有低血压（如有低血压（100 100100次分）次分）或有休克、肺水肿体征或有休克、肺水肿体征，直

44、接送至有条件进行冠状动脉血运重建术，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。的医院。送达医院急诊室后，对送达医院急诊室后，对STST段抬高的段抬高的AMIAMI患者，应在患者，应在3030分钟内收住分钟内收住冠心病监护病房（冠心病监护病房（CCUCCU）开始溶栓，或在开始溶栓，或在9090分钟内开始行急诊分钟内开始行急诊PCIPCI治疗。治疗。在典型临床表现和心电图在典型临床表现和心电图STST段抬高已能确诊为段抬高已能确诊为AMIAMI时，绝不能因时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。冠心病的现代治疗106 一般治

45、疗一般治疗 再灌注治疗再灌注治疗 药物治疗药物治疗 并发症及处理并发症及处理 冠心病的现代治疗107 冠心病的现代治疗108 溶栓治疗溶栓治疗 介入治疗介入治疗 冠心病的现代治疗109 冠心病的现代治疗110 使梗死相关血管早期（使梗死相关血管早期（30309090分钟）、完全（血流达分钟）、完全（血流达TIMI3TIMI3级）及级）及持续开放持续开放冠心病的现代治疗1112个或个或2个以上相邻导联个以上相邻导联ST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2 mV、肢肢体导联体导联0.1 mV），），或提示或提示AMI病史伴左束支传导阻滞病史伴左束支传导阻滞（影响（影响ST段分析），起病时间段分析），

46、起病时间 12小时，年龄小时，年龄 75岁岁（ACCAHA指南列为指南列为 类适应证）。类适应证）。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压对前壁心肌梗死、低血压（收缩压100次分钟）患者治疗意义更大。次分钟）患者治疗意义更大。ST段抬高，年龄段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，疗，AMI死亡的危险性均很大。（死亡的危险性均很大。（ACCAHA指南列为指南列为a类适应证）。类适应证）。ST段抬高，发病时间段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大，小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的段抬高并

47、经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（患者，仍可考虑溶栓治疗（ACCAHA指南列为指南列为b类适类适应证）。应证）。冠心病的现代治疗112溶栓治疗的禁忌证（一）溶栓治疗的禁忌证（一）高危心肌梗死，就诊时收缩压高危心肌梗死，就诊时收缩压180 mmHg和（或）舒和（或）舒张压张压110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。性脑卒中或脑血管事件。颅内肿瘤。颅内肿瘤

48、。近期（近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）。周）活动性内脏出血（月经除外）。可疑主动脉夹层。可疑主动脉夹层。入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180110 mmHg）或或慢性严重高血压病史。慢性严重高血压病史。冠心病的现代治疗113目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率23），已知有出血倾向。），已知有出血倾向。近期（近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（苏或较长时间（10 min）的心肺复苏。的心肺复苏。近期（近期（3周）外科大手术。周）外科大手术。近期

49、（近期（95%TIMI-3级率级率 90%死亡率低死亡率低 30天天60%IRA以达以达TIMI-3级，病变的形态再闭塞危险性高或极易级，病变的形态再闭塞危险性高或极易发生无再流（如血栓负荷重的静脉桥血管）发生无再流（如血栓负荷重的静脉桥血管）多支血管病变，多支血管病变，IRA达达TIMI-3级，病人稳定，无胸痛发级，病人稳定，无胸痛发作作IRA残余狭窄残余狭窄 100次次min），），下壁伴右室梗死时即使无低血压也应下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。慎用。冠心病的现代治疗129抗血小板治疗抗血小板治疗 冠心病的现代治疗130抗凝治疗抗凝治疗凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的

50、关键环节，凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。因此抑制凝血酶至关重要。普通肝素：肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍，对于普通肝素：肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍，对于ST段抬高的段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药；对于非肝素作为溶栓治疗的辅助用药；对于非ST段抬段抬高的高的AMI，静脉滴注肝素为常规治疗。一般使用方法是先静脉推注静脉滴注肝素为常规治疗。一般使用方法是先静脉推注5000 U冲击量，继之以冲击量，继之以1000 Uh维持静脉滴注，每维持静脉滴注，每46小时测定小时测定1次次aPTT或或ACT，以便于及时调整肝素剂