冠心病的诊断与治疗权威之作课件.ppt

1、冠心病介入诊断和治疗冠心病介入诊断和治疗v天津市南开医院天津市南开医院心脏和冠状动脉心脏和冠状动脉Company Logo冠心病的定义冠心病的定义粥样硬化斑块冠状动脉闭塞的位置Company LogoACSACS发生机制发生机制:斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成 斑块破裂斑块破裂 血栓形血栓形成成心肌梗死心肌梗死Triggers of plaque Company Logov 通过特制的冠状动脉造影通过特制的冠状动脉造影导管注入造影剂，对冠状导管注入造影剂，对冠状动脉的解剖形态进行的放动脉的解剖形态进行的放射影像学检查。射影像学检查。冠脉造影是诊断冠心病的金指标冠脉造影是诊断冠心病的金指标Co

2、mpany LCompany Logo将导管置入左右冠状动脉开口，注射造影剂使血管显影将导管置入左右冠状动脉开口，注射造影剂使血管显影Company Logo冠心病的冠脉造影表现Company Logo冠脉造影适应证冠脉造影适应证（一）用于诊断目的（一）用于诊断目的1.1.不典型胸痛，临床上难以确定诊断。如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、不典型胸痛，临床上难以确定诊断。如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、食道症状），需与心绞痛鉴别者。食道症状），需与心绞痛鉴别者。2.2.有典型的缺血性心绞痛症状，有心肌缺血征象者。有典型的缺血性心绞痛症状，有心肌缺血征象者。3.3.不明原因的心脏扩大、心律失常、心功

3、能不全者。不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者。4.4.原发性心脏骤停经心肺复苏者。原发性心脏骤停经心肺复苏者。5.5.心电图示左、右束枝传导阻滞，波低平、倒置或高耸，非特异性心电图示左、右束枝传导阻滞，波低平、倒置或高耸，非特异性ST-ST-T T改变者。改变者。6.6.支架术或搭桥术后反复发作的不能控制的心绞痛。支架术或搭桥术后反复发作的不能控制的心绞痛。7.7.无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险事业非常重要者。或保险事业非常重要者。Company Logo冠脉造影适应证冠脉造影适应证

4、（二）用于治疗目的二）用于治疗目的v 临床上已明确诊断冠心病，欲行临床上已明确诊断冠心病，欲行PTCA PTCA 和和CABGCABG者。者。急性心肌梗死出现下列情况时，应考虑急诊冠状动脉造影：急性心肌梗死出现下列情况时，应考虑急诊冠状动脉造影：v 发病发病1212小时以内的急性心肌梗死或发病在小时以内的急性心肌梗死或发病在1212小时以上仍有持续性胸小时以上仍有持续性胸痛者，拟行急诊痛者，拟行急诊PCIPCI术者。术者。v 急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手

5、术治疗。性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。v 梗死后心绞痛：经过积极内科治疗不能控制者，包括经药物静脉溶梗死后心绞痛：经过积极内科治疗不能控制者，包括经药物静脉溶栓治疗再通或未通而反复胸痛者。栓治疗再通或未通而反复胸痛者。对急性心肌梗死后无症状者也应进行冠状动脉造影，明确梗死相关血管血对急性心肌梗死后无症状者也应进行冠状动脉造影，明确梗死相关血管血流情况，如果梗死相关血管血流为流情况，如果梗死相关血管血流为 TIMITIMI血流血流0 0级，应进行级，应进行PCIPCI治疗。治疗。Company Logo冠脉造影适应证冠脉造影适应证v 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死新

6、近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳，推测新的新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳，推测新的冠状动脉血管发生狭窄需行冠状动脉血管发生狭窄需行PTCAPTCA或或CABGCABG术。术。陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：应进行冠状动脉及左心室造陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：应进行冠状动脉及左心室造影，明确瘤体部位大小，以便决定手术方案。影，明确瘤体部位大小，以便决定手术方案。v PTCAPTCA及及CABGCABG后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需考虑后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需考虑进一步血运重建治疗者。进一步血运重建治疗者。v 瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在454

7、5岁以上，在人工瓣岁以上，在人工瓣膜置换术前应进行冠状动脉造影，以除外合并存在的冠膜置换术前应进行冠状动脉造影，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变。状动脉狭窄病变。Company Logo(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)冠冠 心心 病病 介介 入入 治治 疗疗Company Logo冠心病介入治疗的过程冠心病介入治疗的过程球球囊囊扩扩张张支支架架置置入入Company Logo介入手术所用的支架介入手术所用的支架Company LogoPCI术前与术后对比术前与术后对比术前术后Company LogoAnti-inflammationAnti-in

8、flammationAnti-proliferationAnti-proliferation血管介入治疗里程碑-DES Company Logo药物洗脱支架药物洗脱支架v Cypherv Taxusv Endeavorv Xience Vv Firebirdv Excellv Partnerv 银艺银艺Company Logo那些冠心病病人需要介入治疗那些冠心病病人需要介入治疗?一、慢性稳定性冠心病：一、慢性稳定性冠心病：（1 1）有较大范围心肌缺血的客观证据；）有较大范围心肌缺血的客观证据；（2 2）自体冠状动脉的原发病变常规置入支架；）自体冠状动脉的原发病变常规置入支架；（3 3）静脉旁路

9、血管的原发病变常规置入支架；）静脉旁路血管的原发病变常规置入支架；（4 4）慢性完全闭塞病变；）慢性完全闭塞病变；（5 5）外科手术高风险患者；）外科手术高风险患者；（6 6）多支血管病变，病变适合）多支血管病变，病变适合PCIPCI；（7 7）多支病变合并糖尿病；）多支病变合并糖尿病；（8 8）经选择的无保护左主干病变。）经选择的无保护左主干病变。Company Logo急性冠脉综合征的治疗策略急性冠脉综合征的治疗策略Company Logov 能使急性闭塞的冠脉再通，恢复能使急性闭塞的冠脉再通，恢复冠脉冠脉血流血流和和心肌心肌再再灌注灌注；v 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；

10、能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；v 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；v 降低住院病死率，并改善长期预后降低住院病死率，并改善长期预后。STST段抬高段抬高MIMI：再灌注治疗：再灌注治疗越早越好越早越好,应争分夺秒！应争分夺秒！使闭塞的使闭塞的IRCAIRCA迅速再通迅速再通Company Logo溶栓治疗溶栓治疗或或急诊介入治疗急诊介入治疗 3 小时小时两者疗效无显著性差异两者疗效无显著性差异 急诊介入治疗急诊介入治疗 3 小时小时急诊介入优于溶栓急诊介入优于溶栓急诊介入治疗急诊介入治疗或或转院急诊介入治疗转院急诊

11、介入治疗3 12 小时小时ACC/AHA 2004 年急性心肌梗死治疗指南年急性心肌梗死治疗指南Company LogoSTST段抬高段抬高MIMI：溶栓：溶栓v就诊早（发病就诊早（发病3 3小时而且不能及时进行导管治小时而且不能及时进行导管治疗）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊疗）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊-球囊开通时间超过球囊开通时间超过9090分钟）。分钟）。v症状发作超过症状发作超过3 3小时，直接小时，直接PCIPCI优于溶栓治疗；如优于溶栓治疗；如不能在不能在9090分钟内进行直接分钟内进行直接PCIPCI，若没有禁忌证应，若没有禁忌证应首先溶栓治疗。首先溶栓治疗。C

12、ompany Logo转院直接转院直接PCIPCI优于就地溶栓优于就地溶栓v 研究表明：基层医院的研究表明：基层医院的AMIAMI患者，转院直接患者，转院直接PCIPCI优于就地优于就地溶栓溶栓.v 转院转院PCIPCI联合终点的联合终点的RRRR比就地溶栓显著降低比就地溶栓显著降低4242（P0.001P0.001）。直接）。直接PCIPCI与就地溶栓单个的终点事件比较，与就地溶栓单个的终点事件比较，再梗死再梗死显著降低显著降低6868（P0.001P1mm b,ST 1mmv 3.3.高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压压Com

13、pany Logo非非STST段抬高段抬高ACSACS治疗策略治疗策略低危、中危患者治疗原则为：低危、中危患者治疗原则为：v 早期药物保守治疗，减轻心脏负荷、改善心肌缺血、加早期药物保守治疗，减轻心脏负荷、改善心肌缺血、加强抗血小板治疗以及冠心病二级预防。强抗血小板治疗以及冠心病二级预防。v PCIPCI用于经药物治疗后，仍有心肌缺血发作、运动试验阳用于经药物治疗后，仍有心肌缺血发作、运动试验阳性以及性以及EF40EF40者。者。Company Logo非非STST段抬高段抬高ACSACS治疗策略治疗策略高危组患者治疗原则：高危组患者治疗原则：v1 1加强抗栓和强化抗血小板治疗：应用加强抗栓和

14、强化抗血小板治疗：应用LMWHLMWH抗抗栓，静脉使用血小板栓，静脉使用血小板GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂，并受体拮抗剂，并在在PCIPCI术后持续应用术后持续应用1212小时或小时或2424小时。小时。v2 2尽早进行冠脉造影和早期介入治疗。尽早进行冠脉造影和早期介入治疗。Company Logo心律失常的起搏、电生理治疗心律失常的起搏、电生理治疗v 缓慢性心律失常：单腔、双腔起搏器缓慢性心律失常：单腔、双腔起搏器v 心衰：三腔起搏器心衰：三腔起搏器v 射频消融术：室上速、房速、房扑、房颤、室早、射频消融术：室上速、房速、房扑、房颤、室早、室速。室速。v ICDICDCompany Logo