医学急性心力衰竭的诊断和治疗课件.ppt

1、急性心力衰竭的诊断和治疗急性心力衰竭的诊断和治疗定义定义 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。最为常见，急性右心衰竭则较少见。定义定义急性左心衰竭急性左心衰竭 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现环充血而出现急性肺淤血、肺水肿急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌并可伴组织器

2、官灌注不足和心原性休克的注不足和心原性休克的临床综合征。临床综合征。定义定义 急性右心衰竭急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急剧减低的临床综合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。对于在慢性

3、心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。稳定，不应再称为急性心衰。流行病学流行病学 USA：10年，年，1千万千万 急性心衰：急性心衰：15%-20%为首诊，其他为慢性为首诊，其他为慢性 总发病率总发病率：0.230.27/年。年。预后很差预后很差住院病死率为住院病死率为3 3，60d 60d 病死率为病死率为9.69.6，3 3 年和年和5 5 年病死率分别高达年病死率分别高达3030和和6060。流行病学流行病学 急性肺水肿患者急性肺水肿患者 院内病死率为12 1 年病死率达30。对42 家医院1980、1990、20

4、00 年3 个时段住院病历所作回顾性分析表明 因心衰住院约占住院心血管病患者的16.317.9，其中男性占56.7，平均年龄为6367岁，60 岁以上者超过60；平均住院时间分别为35.1、31.6 和21.8天。流行病学流行病学 心衰病种心衰病种 主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20 年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8和8.0增至45.6和12.9，而风湿性心脏病则从34.4降至18.6；入院时的心功能都以级居多（42.543.7）。常见病因常见病因1 1、先前存在的慢性心衰急性加重、先前存在的慢性心衰急性加重 、急性心肌坏死和（或）损伤：、急性心肌坏死和（或）损伤：(1)

5、(1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。物等。常见病因常见病因3 3、急性血流动力学障碍：、急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，

6、多见于老年控制不良的高急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。血压患者。急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制 1.1.急性心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死：梗死、缺血、：梗死、缺血、2.2.血流动力学障碍血流动力学障碍：COCO、PCWPPCWP、RVRV压力压力 3.3.神经内分泌激活神经内分泌激活 ：RAASRAAS、ANSANS 4.4.心肾综合征：心肾综合征：急心急心急肾、慢心急肾、慢心慢肾、急肾慢肾、急肾急心、慢急心、慢肾肾慢心、他病慢心、他病心肾心肾 5.5.慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿 急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭的病因和病

7、理生理机制 急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。侧心瓣膜病。右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%15%可出现明显的血流动力学障碍。急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类。分类。1.急性左心衰竭：

8、急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿，（2）急性冠状动脉综合征，（3）高血压急症，（4）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律失常。2.2.急性右心衰竭。急性右心衰竭。3.3.非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征），（3）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 1.1.基础心血管疾病的病史和表现：基础心血管疾病的病史和表现：老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型

9、心肌心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。病、急性重症心肌炎等所致。2.2.急性左心衰竭的早期表现：急性左心衰竭的早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加明显降低以及心率增加15152020次次/min/min，可能是左心功能降低，可能是左心功能降低的最早期征兆。的最早期征兆。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 3.3.急性肺水肿：急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可

10、达并有恐惧感，呼吸频率可达30305050次次/min/min；频繁咳嗽并咯出；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现4.4.心原性休克主要表现为：心原性休克主要表现为：（1）持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg，且持续30min以上。（2）组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/min；尿量显著减少（20 ml/h），甚至无尿；意识障

11、碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）18 mm Hg，心脏排血指数（CI）36.7 mls-1m-2 。（4）低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2)心脏容量超负荷(3)严重感染，尤其肺炎和败血症(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理 紧张与波动(5)大手术后(6)肾功能减退(7)急性心律失常如室性心动过速(室速)、心室颤动（室颤）、心 房颤动（房颤）或心房扑动伴快 速心室率、室

12、上性心动过速以及 严重的心动过缓等(8)支气管哮喘发作(9)肺栓塞(10)高心排血量综合征如甲状腺机能 亢进危象、严重贫血等(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂等(12)应用非甾体类抗炎药(13)心肌缺血（通常无症状）(14)老年急性舒张功能减退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜铬细胞瘤。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图：心电图：胸部胸部X X线检查：线检查：可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和（或）肺部疾病和气胸等。急性左心衰竭的实验室

13、和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查超声心动图：超声心动图：了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数（LVEF），检测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。对于急性心衰是不可或缺的监测方法。急性左心衰竭时急性左心衰竭时UCG测定测定EF正常？正常？急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 动脉血气分析：动脉血气分析：无创测定血氧饱和度可用作长时间、持续和动态监测，由于使用简便，一定程度上可以代替动脉血气分析而得到广泛应用，但不能提供PaCO2和

14、酸碱平衡状态的信息。常规实验室检查：常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，以及高敏C反应蛋白（hs-CRP）。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物：心衰标志物：B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。诊断上近几年的一个重大进展。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查

15、心衰标志物：心衰标志物：B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。诊断上近几年的一个重大进展。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心衰标志物临床意义如下：心衰标志物临床意义如下：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：）心衰的诊断和鉴别诊断：如如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 ng/L400 ng/L

16、，心衰可能性很小，其阴性预测值为心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%90%。急诊就医的明显气。急诊就医的明显气急患者，如急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。能性。（2 2）心衰的危险分层：）心衰的危险分层：有心衰临床表现、有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-pro

17、BNP水平又显著增高水平又显著增高者属高危人群。者属高危人群。（3 3）评估心衰的预后：）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良 。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心肌坏死标志物：心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。（1 1）cTnTcTnT或或cTnIcTnI：特异性和敏感性均较高。（2 2）CK-MBCK-MB：动态升高可列为AMI的确诊指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。（3 3）肌红蛋白：）肌红蛋白：心肌损伤后即释出，故在AMI后0.52 h便明显升高，51

18、2 h达高峰，1830 h恢复作为早期诊断的指标优于CK-MB，但特异性较差。如肌红蛋白升高后六小时cTnT正常可排除心肌梗死急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 1.Killip1.Killip分级：分级：急性心肌梗死患者，根据临床急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。和血流动力学状态来分级。2.Forrester2.Forrester分级：分级：适用于心脏监护室、重症监适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。3.3.临床程度分级：临床程度分级：NYNY心功能分级适用一般的门心功能分级适用一般的门

19、诊和住院患者。诊和住院患者。KillipKillip分级分级 根据有无第三心音和肺部罗音分为根据有无第三心音和肺部罗音分为4 4级级 I级：级：无心衰无心衰 II级：级：有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X 线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血 III级：级：严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过肺野下超过肺野下1/2）IV级：级：心源性休克、低血压（收缩压心源性休克、低血压（收缩压90mmHg），），紫绀、出汗、少尿紫绀、出汗、少尿Forrester分级分级 分级分级PCWPPCWP（

20、mmHgmmHg）CICI(ml/s.m(ml/s.m2 2 组织灌注组织灌注 I级级 18 36.7 无肺淤血及周围组织灌注不足 II级级 18 36.7 肺淤血 III级级 18 36.7 肺淤血及周围组织灌注不足急性左心衰的临床程度分级急性左心衰的临床程度分级 分级分级 皮肤皮肤 肺部啰音肺部啰音 I级级 干、暖干、暖 无无 II级级 湿、暖湿、暖 有有 III级级 干、冷干、冷 无无/有有 IV级级 湿、冷湿、冷 有有急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法（一）无创性监测（一）无创性监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量

21、体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）BI ab 急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法（二）血流动力学监测：（二）血流动力学监测：病情危重经治疗病情仍无明显好转者采用病情危重经治疗病情仍无明显好转者采用 （1 1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标 （2 2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。（3 3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、

22、其他检查难）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。BI ab BI ab BI ab 急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、）、超声心动图超声

23、心动图考虑肺部疾病或其他考虑肺部疾病或其他疾病疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、分级、评估严重程度、确定病因确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭的鉴别诊断 急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的

24、非尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。心原性休克等疾病相鉴别。急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（一）右室梗死伴急性右心衰竭一）右室梗死伴急性右心衰竭 如心肌梗死时出现如心肌梗死时出现V V1 1、V V2 2导联导联STST段压低，应考虑右心段压低，应考虑右心室梗死，当然也有可能为后壁梗死，而非室间隔和心内膜室梗死，当然也有可能为后壁梗死，而非室间隔和心内膜下心肌缺血。下壁下心肌缺血。下壁STST段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍者段抬高心肌梗死

25、伴血流动力学障碍者应观察心电图应观察心电图V V4 4R R导联，并作经胸壁超声心动图检查，后导联，并作经胸壁超声心动图检查，后者发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。者发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。右心右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。的三联症。急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还典型表现为突发呼吸困难，

26、剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉瓣肺动脉瓣区杂音。如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因区杂音。如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重和心衰，明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。都应考虑肺栓塞。急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰

27、竭：（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。水肿、肝脏淤血等。急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。包缩窄等疾病相鉴别。急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部征）以及各种检查（心电图、胸部X X

28、线检查、超声心动图和线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。情的分级、严重程度和预后。常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊

29、断有肯定的价值，对患者的心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。危险分层和预后评估有一定的临床价值。急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。KillipKillip法适法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；用于基础病因为急性心肌梗死的患者；ForresterForrester法多用于心法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。床程度分级则可用于一般的门诊和住

30、院患者。急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。急性心衰的治疗急性心衰的治疗治疗目标治疗目标 1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 2缓解各种严重症状缓解各种严重症状 3 3稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg 90mmHg 4 4纠正水、电解质紊乱和维持酸

31、碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功 能损害。能损害。6 6降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎一般处理：体位、四肢轮流绑扎（？）（？）等等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、西地兰和西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂？氨茶碱或其他支气管解痉剂？根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活

32、性药物包括血管扩张剂、正性肌选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性左心衰的血管活性药物选择急性左心衰的血管活性药物选择收缩压收缩压 肺淤血肺淤血 推荐的治疗方法推荐的治疗方法100mmHg 有有 利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂血管扩张剂（硝酸

33、酯类、（硝酸酯类、硝普钠、重组人硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）、左西孟旦型利钠肽、乌拉地尔）、左西孟旦90100mmHg 有有 血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴胺、血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶多巴酚丁胺、磷酸二酯酶 抑制剂、左西孟旦）抑制剂、左西孟旦）90mmHg 有有 此即心源性休克此即心源性休克，（，（1）在血流动力学监测（主要）在血流动力学监测（主要 采用床边漂浮导管法）下进行治疗；采用床边漂浮导管法）下进行治疗；2）适当补充）适当补充 血容量；（血容量；（3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要）应用正性肌力药物如多巴胺，必要 时加用去甲肾上腺素；

34、（时加用去甲肾上腺素；（4）如效果仍不佳，应考）如效果仍不佳，应考 虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊 反搏和心室机械辅助装置；肺毛细血管楔压高者可反搏和心室机械辅助装置；肺毛细血管楔压高者可 在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔乌拉地尔急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 体位体位 四肢交换加压四肢交换加压?吸氧：鼻导管吸氧：鼻导管oror面罩面罩 做好救治的准备工作：做好救治的准备工作：2 2条通道（深条通道（深V V）、导尿、监测、安静环境）、导尿、监测、安静环境饮食

35、饮食 出入量管理：严格限水，尤其是静脉液体量出入量管理：严格限水，尤其是静脉液体量 急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗（一）吗啡（一）吗啡 用法:2.55mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用亦可应用哌替啶哌替啶5050100 mg100 mg肌肉注射（本人认为不可）。肌肉注射（本人认为不可）。CI ab 药物治疗药物治疗（二）支气管解

36、痉剂（二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱一般应用氨茶碱0.125-0.25g0.125-0.25g以葡萄糖水稀释后静脉推以葡萄糖水稀释后静脉推注（注（10min10min），），4-6h 4-6h 后可重复一次；或以后可重复一次；或以0.25-0.5mg/0.25-0.5mg/kg.h kg.h 静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.25-0.5g0.25-0.5g静脉滴静脉滴注，速度为注，速度为25-50mg/h25-50mg/h。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心动过速或心

37、律绞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。失常的患者。CI ab CI ab 药物治疗药物治疗（三）利尿剂（三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为襻利尿剂的

38、辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。BI ab 利尿剂用法利尿剂用法 应采用静脉利尿制剂，首选应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米呋塞米，先静脉注射，先静脉注射20-40mg20-40mg，继以静脉滴注继以静脉滴注5-40mg/h5-40mg/h，其总剂量在起初，其总剂量在起初6h6h不超过不超过80mg80mg，起，起初初24h24h不超过不超过200mg200mg。亦可应用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容亦可应用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类噻嗪

39、类和（或）和（或）醛固酮醛固酮受体拮抗剂受体拮抗剂：氢氯噻嗪：氢氯噻嗪25-50mg25-50mg、每日、每日2 2 次，或螺内酯次，或螺内酯20-20-40mg/d40mg/d。临床研究表明：利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿临床研究表明：利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。剂的大剂量，且不良反应也更少。利尿剂应用注意事项利尿剂应用注意事项1.1.伴低血压（收缩压伴低血压（收缩压90mmHg90mmHg）、严重低钾血症或）、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差；酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差；2.2.大剂量和较长时间的应用可发生低血

40、容量和低大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加其他药物如血管紧张钾血症、低钠血症，且增加其他药物如血管紧张素转化酶抑制剂（素转化酶抑制剂（ACEIACEI）、血管紧张素）、血管紧张素受体拮受体拮抗剂（抗剂（ARBARB）或血管扩张剂引起低血压的可能性；）或血管扩张剂引起低血压的可能性；3.3.应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。改善状况调整剂量。药物治疗药物治疗（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此

41、类药是否适宜的重要指标。平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压收缩压110mmHg110mmHg的急性心衰患者通常可以的急性心衰患者通常可以安全使用安全使用；收缩压在收缩压在9090110mmHg110mmHg之间的患者应谨慎使用；之间的患者应谨慎使用；收缩压收缩压90mmHg90mmHg的患者则禁忌使用。的患者则禁忌使用。药物治疗药物治疗（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 1 1、硝酸酯类药物：、硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于ACSACS伴伴

42、HFHF的患者的患者。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5-10ug/min，每5-10min 递增5-10ug/min，最大剂量100-200ug/min；亦可每10-15min 喷雾一次（400ug），或舌下含服0.3-0.6mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5-10mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。BI ab 药物治疗药物治疗（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 2 2、硝普钠、硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。临时应用宜从小剂量10ug/min 开始，可酌情逐渐增加剂量至50250ug/min，静脉滴注，疗程不要超

43、过72h。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压、根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。CI ab 药物治疗药物治疗 3 3、rhBNPrhBNP 内源性激素物质，与人体内产生的内源性激素物质，与人体内产生的BNPBNP完全相同。国内制完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽奈西立肽nesiritidenesiritide。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加降低前、后负荷，在无直接正性肌

44、力作用情况下增加COCO，故，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制一定的利尿作用；还可抑制RAASRAAS和交感神经系统，阻滞急性和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。心衰演变中的恶性循环。BI ab 药物治疗药物治疗 3 3、rhBNPrhBNP 应用方法：先给予负荷剂量应用方法：先给予负荷剂量1.500g/kg1.500g/kg，静脉缓慢推，静脉缓慢推注，继以注，继以0.00750.00

45、750.0150g0.0150g.kgkg-1-1.minmin-1-1静脉滴注；也可以静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般疗程一般3d3d，不超过，不超过7d7d。药物治疗药物治疗4 4、乌拉地尔、乌拉地尔 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。可有效降低血该药具有外周和中枢双重扩血管作用。可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（减少心肌耗氧量。适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的急性左心

46、衰；可包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的急性左心衰；可用于用于COCO降低、降低、PCWPPCWP18 mm Hg18 mm Hg的患者。的患者。CI ab 药物治疗药物治疗4 4、乌拉地尔、乌拉地尔 常静脉滴注常静脉滴注100-400ug/min100-400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。血压和临床状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.5-25.0mg12.5-25.0mg。CI ab 药物治疗药物治疗5 5、ACEIACEI类类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。急性心肌梗死后的急性

47、心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。在急性期病情稳定48 h后逐渐加量，疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。CI ab CI ab AI ab 药物治疗药物治疗 注意事项：注意事项：下列情况下禁用血管扩张药物：下列情况下禁用血管扩张药物：（1 1）收缩压）收缩压90mmHg90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；（2 2）严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄）严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜，有可

48、能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成应用，有可能造成CO CO 明显降低；明显降低；（3 3）梗阻性肥厚型心肌病。）梗阻性肥厚型心肌病。药物治疗药物治疗（五）正性肌力药物（争论）（五）正性肌力药物（争论）应用指征和作用机制：此类药物适用于地心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。药物治疗药物治疗 （五）正性肌力药物（争论）（五）正性肌力药物（争论）1 1、洋地黄类、洋地黄类 此类药物能轻度增加此类药物能轻度增加COCO和降低左心室充盈压；

49、对急性左和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。心衰患者的治疗有一定帮助。毛花甙C 0.20.4mg 缓慢静脉注射，24h 后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量 CI ab 药物治疗药物治疗 （五）正性肌力药物（争论）（五）正性肌力药物（争论）2 2、多巴胺、多巴胺 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。剂量，短期应用。250500ug/min 静脉滴注。CI ab 药物治疗药物治疗-正性肌力药物正性肌力药物3 3、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表

50、明对降该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。低病死率有益。用法：100250ug/min 静脉滴注。使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常，心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。CI ab 药物治疗药物治疗-正性肌力药物正性肌力药物4 4、磷酸二酯酶抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。米力农，首剂米力农，首剂25-50ug/kg 25-50ug/kg 静脉注射（大于静脉注射（大于10min10min），继以），继以0.25-