发热性中性粒细胞减少症伴肺浸润的诊断与治疗-课件.ppt

1、发热性中性粒细胞减少症伴肺浸润的诊断和抗生素治疗报告人：日期：2021年5月23日内容l 血液科患者常见的感染特点l FNLI患者诊断流程l FNLI患者影像学诊断的推荐l 支气管镜检查、BAL和组织学检查推荐l FNLI患者抗生素治疗的建议l FNLI患者临床管理的建议l 美平在血液科应用优势l 美平对G菌覆盖广、敏感率高l 美平对产ESBL肠杆菌科敏感率高l 美平杀菌迅速、退热时间快l 美平平安性优异2一、血液科患者常见的感染特点 多数病人感染部位不明 肺部感染多见 G+菌和G-菌感染几率相当 大肠埃希菌和葡萄球菌多见84名急性髓性白血病病人280例FN感染部位感染部位N(%)感染部位不明

2、137(49%)肺部以及上呼吸道感染48(17%)导尿管相关性感染45(16%)皮肤（包括会阴部）感染17(6%)其他33(12%)84名急性髓性白血病病人280例FN实验室结果血标本结果N(%)血标本结果阳性N=165(59%)革兰氏阴性菌70(25%)大肠埃希菌27(10%)肺炎克雷伯菌19(7%)阴沟肠杆菌7(2%)铜绿假单胞菌5(2%)其他 12(4%)革兰氏阳性菌94(33%)表皮葡萄球菌51(18%)其他43(15%)真菌1(0.4%)血标本结果阴性 N=114(41%)Leukemia&Lymphoma,March、49(3)、2021:495 501约2025的癌症伴发热性中性

3、粒细胞减少症(FN)患者合并肺浸润(LI)，郭立宪等.临床荟萃J.2021,311:34-39.3二、FNLI患者诊断流程诊断流程流程：确诊是否存在LI，FN患者持续发热和(或)出现下呼吸道感染的病症或体征疑诊LI时，首选于24小时内进行胸部多层或HRCT检查，常规X线胸片不推荐用于FNLI的诊断。明确FNLI感染的病原学诊断及初始治疗。一旦证实LI，24小时内应进行非侵人性诊断试验并进行支气管镜检查和BAL。疗效评估及治疗方案调整。诊断流程目标：在于获得微生物结果帮助调整抗生素治疗，而抗生素治疗不能等待诊断流程的结果出来以后才开始。4三、FNLI患者影像学诊断推荐下呼吸道感染的FN患者临床病

4、症出现24小时内多层或高分辨率CT注意：1 如果胸部CT不可行，建议胸部核磁共振；2 多数情况，胸部CT不需造影剂；3 只要可能，胸部CT扫描前后比照；4 疑是真菌性肺炎，CT或核磁共振血管成像。支气管肺泡灌洗显示LI无下呼吸道感染的FN患者：X线胸片约48小时后的FN患者约10胸片显示异常，约50HRCT显示异常。5下呼吸道感染的FN患者：四、支气管镜检查、BAL和组织学检查支气管镜检查和BAL检查要求：24h，标准方法，无严重低氧血症，不推迟或更改的抗生素治疗其中：BAL标本微生物实验室检查取样后4h，标准化方案组织学检查要求：侵入性操作如开胸或经皮针吸肺活检主要用于急需组织学检查而支气管

5、镜检查和BAL失败的患者 经支气管镜肺活检术(TBLB)不推荐用于FN和血小板减少症患者如果需要组织样本用于组织学、微生物学或分子生物学检查，应采用CT引导经皮穿刺肺活检、电视辅助胸腔镜或开胸肺活检(OLB)6五、FNLI患者抗生素治疗建议1FNLI患者如果影像学显示不是典型的PcP或大叶性肺炎应接受全身性抗真菌治疗2住院FN患者，抗病毒药物、大环内酯类抗生素、氨基糖甙类抗生素或氟喹诺酮类药物仅在有确凿的微生物学发现时方可应用3如果LI的表现疑诊PcP、新出现血清乳酸脱氢酶(LDH)增高，也应在气管镜和BAL检查之前开始治4适合用于铜绿假单胞菌肺炎治疗的G一内酰胺类抗生素包括：哌拉西林、哌拉西

6、林他唑巴坦、头孢他啶、美罗培南、亚胺培南西司他丁、头孢吡肟5有细菌学发现的嗜麦芽窄食单胞菌肺炎首选TMPSMX6治疗反响的影像学评估一般不宜短于治疗后7天7病症改善不佳的患者，重复CT扫描应在治疗7天后8治疗7天后持续发热、原LI进展或新出现LI，以及炎症标志物增高往往提示需要重复进行微生物学诊断并更改抗生素治疗方案9.71 未发现致病原患者的抗生素治疗 急性白血病或其他进展性血液系统恶性肿瘤因化疗所致FN 发热性血液病患者的其他亚组 微生物学发现患者的抗生素治疗 细菌性肺炎的抗生素治疗2 微生物学发现患者的抗生素治疗 细菌性肺炎的抗生素治疗 CMV肺炎的治疗 已证实的真菌肺炎的治疗 已证实P

7、cP的治疗 3重症监护FNLI患者伴有呼吸衰竭在适当的加强护理条件下包括机械通气条件下预后更好8六、FNLI患者临床管理的建议70%90%/尚可70%/较差敏感率/抗菌活性90%/非常好常见细菌常见细菌敏敏 感感 率率（%）美平亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦大肠埃希菌大肠埃希菌97.59783.387.9肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌86.486.476.981.9奇异变形杆菌奇异变形杆菌98.681.498.6100阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌97.496.98884.8弗劳地柠檬酸杆菌弗劳地柠檬酸杆菌96.195.187.387.3黏质沙雷菌黏质沙雷菌9088.69091.4摩根摩根菌摩根摩

8、根菌1002010097.8铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌69.267.776.674.6洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌91.1鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌28.229.229.728.7王辉等、CMSS 2021,中华医学杂志,Vol.54.No10,2021:837-845美平对G菌覆盖广、敏感率高9美平在血液科应用优势n=845肠杆菌科，美平敏感率高于亚胺培南王辉等、CMSS 2021,中华医学杂志,Vol.54.No10,2021:837-84510美平对肠杆菌科敏感率高敏感率敏感率%Tumbarello M et al.Antimicrob Agents Chemother.51(6),20

9、07:1987-1994 1999年年1月月1日到日到2004年年12月月31日通过微生物培养共确定日通过微生物培养共确定186例血流感染患者为产例血流感染患者为产ESBL大肠杆菌引起的，大肠杆菌引起的，产产ESBL 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌感染的患者分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌感染的患者分别为104例例、58例、例、24例例产ESBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，美平敏感率高11产ESBL血流感染患者，美平起始治疗的患者21天死亡率最低 P*P P P a 基于对起始充分治疗亚组97例患者的分析结果b-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂：阿莫西林/克拉维酸或哌拉西林/他唑巴坦;头孢

10、菌素类：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶或头孢吡肟；氨基糖苷类：阿米卡星或庆大霉素；碳青霉烯类：亚胺培南或美罗培南1901020304050碳青霉烯类(n=28)b-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂(n=33)b氨基糖苷类(n=20)b环丙沙星(n=16)ba患者(%)死亡(n=18)存活(n=79)Tumbarello M et al.Antimicrob Agents Chemother.51(6),2007:1987-1994 12权威指南建议43版?热病?(中文版)表5B,P77ATS&IDSA Am J Respir Crit Care Med.171.2005:388-416病原菌病原菌耐药耐

11、药首选治疗方案首选治疗方案备选治疗方案备选治疗方案大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，或其他产ESBLs肠杆菌科菌株所有头孢菌素类、TMP-SMX、氟喹诺酮类、氨基糖苷类亚胺培南0.5g q6h，或美罗培南美罗培南 1g q8h可用大剂量头孢吡肟2g q12h。多粘菌素E联合应用碳青霉烯类ATS指南：如果别离到产ESBL肠杆菌科细菌应防止使用三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯如美平。13国际资料推荐Nicasio,AM et al.Pharmacother.28.2021:235-249 对产ESBL细菌，美平已是临床的一线选择14复合制剂、复合制剂、产ESBLs肠杆菌细菌感染临床决策流程俞云松.中华

12、医学杂志,94,2021:1847-185615-内酰胺中：碳青霉烯如美平杀菌最快抗菌药物抗菌药物美平美平 亚胺培南亚胺培南克拉克拉+阿米卡星阿米卡星克拉克拉+头孢曲松头孢曲松例数52514952临床效果%86.586.385.769细菌清除率%77.071.077.061.0G.Romanelli et al.J Chemotherapy.14(6).2002:609-61716 美平4-8h的杀菌率为99.9%美平有快速、时间依赖的杀菌活性体外葡萄球菌，肺炎球菌肠杆菌科细菌，如肺炎克雷伯菌的杀菌活性包括产ESBL株铜绿假单胞菌Baldwin et al.Drugs 68(6).2021:8

13、03-838细菌细菌美平美平 肺炎克雷伯菌(5 105 cfu/mL、1 107 cfu/mL)6-8h 杀菌99.9%金葡菌(106cfu/mL)6h 杀菌99.9%铜绿假单胞菌4h 杀菌99.9%Meropenem A Review of its Use in the Treatment of Serious Bacterial Infections17美平和亚胺培南退热时间相当Heather M et al.Pharmacotherapy.29(8).2021:914923102位中粒伴发热患者 同等剂量下同等剂量下(0.5g q6h)，美平，美平 和亚胺培南退热时间相当和亚胺培南退热时

14、间相当 美平美平 1g q8h退热时间有优于亚胺培南退热时间有优于亚胺培南0.5g q6h的趋势的趋势18 治疗重症感染，美平与亚胺培南 退热时间相当项目美平组亚胺培南/西司他丁组P值治疗前体温升高例数治疗前体温升高例数2225 0.05治疗治疗3天体温恢复正常例数天体温恢复正常例数13153天体温恢复正常比例数天体温恢复正常比例数5960治疗前白细胞或分类异常例数2717 0.05李家泰等，Chin J Intern Med Sep.vol 40,No.9,2001:589-593治疗急性细菌性感染临床观察，采用区组随机化随机对照试验方法19 美平退热更快 与头孢+阿米卡星联合组比美平单药组

15、的退热时间有比头孢他啶+阿米卡星联合组更快的趋势。A.COMETTA et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Vol.40,No.5,1996:11081115未退热患者比例未退热患者比例比照美罗培南单药n=483例与头孢他啶加阿米卡星n=475例联合，经验性治疗发热的粒细胞减少癌症患者20美平退热更快 与哌拉西林/他唑巴坦组比德国7家医院多中心对照研究试验，232名患者，美平1g q8h,哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8hG.Reich et al.,British J of Haematologyl Vol.14,.2002:609-617A

16、SCT：自体血液干细胞移植;PIP/TAZ：哌拉西林/他唑巴坦疗疗 效效 对对 比比退热时间比照退热时间比照P=0.034 21不良反应不良反应亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南肾脏：肾脏：Cr、BUN升高升高+0中枢神经系统中枢神经系统头痛头痛+意识模糊意识模糊+癫痫发作癫痫发作（产品说明书）（产品说明书）0.4%（脑膜炎（脑膜炎不可用）不可用）0.7%（含治疗（含治疗脑膜炎）脑膜炎）Sanford Guide,42nd:92-93,2021在在3项美罗培南治疗细菌性脑膜炎的临床试验中，没有药物相关项美罗培南治疗细菌性脑膜炎的临床试验中，没有药物相关性癫痫发作。性癫痫发作。Scand J In

17、f Dis 31:3，1999；Drug Safety 22:191，2000在发热伴中性粒细胞减少的患者中，与亚胺培南相关的癫痫发作在发热伴中性粒细胞减少的患者中，与亚胺培南相关的癫痫发作率为率为2%。CID 32:381，2001；Peds Hem Onc 17:585，200美平卓越的平安性中枢、肾脏222.04.0 01.43.2%美美 平平 亚胺培南亚胺培南与药物相关的恶心、呕吐发生率S.Ragnar Norrby,et al.Scand J Infect Dis.;31,1999:3-10美平卓越的平安性消化道23总 结 血液科感染病原菌以革兰阴性杆菌为主，其中以产ESBL肠杆菌科细菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯为第一位致病菌 血液病患者起病急骤、病情进展迅速，起始充分治疗能够及时挽救更多患者 多项权威指南推荐高危患者使用碳青霉烯类药物作为起始治疗 美平在血液科常见细菌敏感率高 美平与亚胺培南的退热相当 选择平安性的药物24谢谢！25