吞咽的电刺激治疗课件.ppt

1、吞咽障碍的电刺激治疗吞咽障碍的电刺激治疗 首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院 康复医学科康复医学科 汪洁汪洁2020/11/31与吞咽有关的肌肉解剖与吞咽有关的肌肉解剖2020/11/32 Uvula：悬雍垂；：悬雍垂；Palatoglossal arch：舌腭弓；：舌腭弓；Soft palate：软腭；：软腭；palatopharyngeal arch：咽腭弓；：咽腭弓；Posterior wall of oral part of pharynx：口咽部后壁；：口咽部后壁；palatine tonsil in tonsillar fossa：扁桃体窝内的腭扁桃体；：扁桃体窝内的腭扁桃体

2、；Dorsal surface of tongue：舌背面：舌背面 2020/11/33与吞咽有关的主要肌肉吞咽是最复杂的躯体反射之一，有吞咽是最复杂的躯体反射之一，有100100多多块肌肉参与块肌肉参与.每天平均进行吞咽每天平均进行吞咽600600余次。余次。与吞咽有关的面部肌肉与吞咽有关的面部肌肉：颊肌颊肌（buccinatorbuccinator，面神经支配）此肌紧面神经支配）此肌紧贴口腔侧壁，可以外拉口，使唇、颊紧贴贴口腔侧壁，可以外拉口，使唇、颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮，牙齿，帮助咀嚼和吸吮，与与口轮匝肌口轮匝肌（orbicularisorbicularis）共同作用，共同作用，能作

3、吹口哨的动作。能作吹口哨的动作。2020/11/34咀嚼肌咀嚼肌咬肌咬肌(massetermasseter，三叉神经三叉神经)收缩时上收缩时上提下颌骨，参与咀嚼。提下颌骨，参与咀嚼。颞肌颞肌(temporalistemporalis，三叉神经三叉神经)使下颌使下颌上提，后部纤维使下颌骨向后。上提，后部纤维使下颌骨向后。翼内肌翼内肌(三叉神经三叉神经)收缩时上提下颌骨，收缩时上提下颌骨，并使其向前运动。并使其向前运动。翼外肌翼外肌(lateral pterygoidlateral pterygoid，三叉神三叉神经经)收缩时拉下颌关节盘，作张口收缩时拉下颌关节盘，作张口运动。一侧作用时，使下颌移

4、向对运动。一侧作用时，使下颌移向对侧。侧。翼外肌2020/11/35舌骨上肌群 二腹肌（二腹肌（digastricdigastric，前腹：三叉神经，后腹：面神经）有前腹：三叉神经，后腹：面神经）有 前后二腹。作用降下颌骨，上提舌骨。前后二腹。作用降下颌骨，上提舌骨。下颌舌骨肌（下颌舌骨肌（mylohyoidmylohyoid，三叉神经）作用上提舌骨。三叉神经）作用上提舌骨。茎突舌骨肌（茎突舌骨肌（stylohyoidstylohyoid，面神经）作用上提舌骨。面神经）作用上提舌骨。颏舌骨肌（颏舌骨肌（geniohyoidgeniohyoid，第第1 1颈神经前支）作用上提舌骨。颈神经前支）作

5、用上提舌骨。吞咽时，下颌骨固定，舌骨上肌群收缩，上提舌骨，使舌吞咽时，下颌骨固定，舌骨上肌群收缩，上提舌骨，使舌升高，推挤食团入咽，并关闭咽峡升高，推挤食团入咽，并关闭咽峡。2020/11/36 舌骨上肌群舌骨上肌群 二腹肌二腹肌digastric 颏舌骨肌颏舌骨肌mylohyoid 舌骨下肌群舌骨下肌群 肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌 (omohyroid)胸骨舌骨肌胸骨舌骨肌2020/11/37舌骨下肌群 甲状舌骨肌甲状舌骨肌 吞咽时上提甲状软骨吞咽时上提甲状软骨 2.甲状舌骨肌甲状舌骨肌2020/11/38与吞咽有关的软骨epiglottis：会厌；：会厌；thyroid cartilage：甲状

6、软骨；：甲状软骨；hyoid bone：舌骨；：舌骨；cricoid cartilage：环状软骨；：环状软骨；1st tracheal cartilage：第一气管软骨；：第一气管软骨；arytenoid cartilage：杓状软骨：杓状软骨2020/11/39 会厌软骨贴附于甲状软会厌软骨贴附于甲状软骨骨上半部上半部，用以支持用以支持会会厌。会厌厌。会厌通常直立以方通常直立以方便空便空气进气进入喉，入喉，吞咽时吞咽时，喉受肌肉收縮而提升，喉受肌肉收縮而提升，会厌会厌即受舌根部即受舌根部挤压挤压而而往下往下盖盖，于是会厌于是会厌便遮便遮住部分通往喉的住部分通往喉的开开口，口，這樣可以防止食

7、物和這樣可以防止食物和液液体体進入呼吸道。進入呼吸道。2020/11/310 环咽肌与咽缩肌上咽缩肌：附着于颅骨及下颌骨的突起處，弯曲围绕在咽最上面部分 中咽缩肌：起始于舌骨突起处，以扇状围绕咽的中間部分。下咽缩肌：起始于喉部软骨，并环绕咽部空腔的最下面部分。下咽缩肌的最下面有部分肌纤维经常保持在收缩状态，因此可避免呼吸时空气进入食道 2020/11/311环咽肌与咽缩肌2020/11/312梨状隐窝pyriform sinus 咽下缩肌往前连接到甲状咽下缩肌往前连接到甲状软软骨的两侧，这些纤维与两侧的骨的两侧，这些纤维与两侧的甲状软骨之间形成间隙，这些甲状软骨之间形成间隙，这些间隙即梨状隐窝

8、。间隙即梨状隐窝。2020/11/313会厌谷vallecula与梨状隐窝2020/11/314吞咽的神经支配吞咽的神经支配2020/11/315吞咽的神经支配三叉神经三叉神经(CN V)运动神经支配运动神经支配咀嚼咀嚼 颞肌、咀嚼肌、翼内肌和翼外肌颞肌、咀嚼肌、翼内肌和翼外肌舌喉舌喉 下颌舌骨肌下颌舌骨肌,、二腹肌前腹、二腹肌前腹使软颚绷紧使软颚绷紧 腭帆张肌腭帆张肌 感觉神经支配感觉神经支配食团处理食团处理 来源于口、颊和舌前来源于口、颊和舌前2/3肌膜（不包括味觉）的肌膜（不包括味觉）的感觉感觉2020/11/316吞咽的神经支配面神经面神经(CN VII)运动神经支配运动神经支配唇闭合

9、唇闭合:口轮匝肌、颧肌口轮匝肌、颧肌颊部张力升高颊部张力升高:颊肌颊肌舌喉舌喉 二腹肌后腹、茎突舌骨二腹肌后腹、茎突舌骨肌肌 感觉和自主神经支配感觉和自主神经支配味觉味觉 来源于舌前来源于舌前2/3的味觉的味觉分泌唾液分泌唾液 通往下颌下腺及舌通往下颌下腺及舌下腺的副交感神经纤维下腺的副交感神经纤维zygomatic branch：颧支；：颧支；buccal branch：颊支；：颊支；cervical branch：颈支；：颈支；marginal mandibular branch下下颌缘支颌缘支2020/11/317吞咽的神经支配舌咽神经舌咽神经(CN.IX)运动神经支配运动神经支配咽部收

10、缩咽部收缩 上咽缩肌上咽缩肌舌喉舌喉 茎突咽肌茎突咽肌 感觉及自主神经支配感觉及自主神经支配味觉及感觉味觉及感觉 来自舌后来自舌后1/3（包括味觉）（包括味觉）、软颚、软颚、咽门和咽上部的感觉。咽门和咽上部的感觉。分泌唾液分泌唾液 通往腮腺的副交感神经纤维通往腮腺的副交感神经纤维2020/11/318迷走神经迷走神经(CN.X)吞咽的神经支配吞咽的神经支配 运动神经支配运动神经支配腭咽闭合腭咽闭合 腭帆提肌腭帆提肌舌底部回缩舌底部回缩 腭舌肌腭舌肌咽部挤压咽部挤压 咽缩肌咽缩肌气道闭合气道闭合 所有喉内肌所有喉内肌 UES闭合及开放闭合及开放 环咽肌环咽肌食道能动性食道能动性 食道肌肉系统，包

11、括食道近侧食道肌肉系统，包括食道近侧1/3的横纹肌及的横纹肌及食道远侧食道远侧2/3的平滑肌的平滑肌注意注意:迷走神经是影响颈部下结构的唯一颅神经。迷走神经是影响颈部下结构的唯一颅神经。感觉神经支配感觉神经支配感觉感觉 来自软颚、咽后部及下部和所有喉部的感觉信息来自软颚、咽后部及下部和所有喉部的感觉信息2020/11/319吞咽的神经支配副神经副神经(CN.XI)运动神经支配运动神经支配咽部缩短咽部缩短 腭咽肌腭咽肌 舌下神经舌下神经(CN.XII)运动神经支配运动神经支配舌运动舌运动 所有舌外附肌群和内附肌群所有舌外附肌群和内附肌群 2020/11/320吞咽困难的检查与评价吞咽困难的检查与

12、评价2020/11/321 吞咽困难的检查与评价吞咽困难的检查与评价 一、一、X X线录像吞钡检查线录像吞钡检查 X X线录像吞钡检查是全面检查吞咽功能的有效线录像吞钡检查是全面检查吞咽功能的有效方法，尤其是咽、食管期。常规方法，尤其是咽、食管期。常规X X线录像吞钡检查线录像吞钡检查要求病人口含要求病人口含1010mlml钡剂大口吞下，作正、侧位线钡剂大口吞下，作正、侧位线投照录像。改进的录像吞钡检查每个病人要进行至投照录像。改进的录像吞钡检查每个病人要进行至少三种质地的食物吞咽检查。通常是让病人咽下液少三种质地的食物吞咽检查。通常是让病人咽下液体钡、钡糊和包以钡糊需咀嚼的小饼干，而且用量体

13、钡、钡糊和包以钡糊需咀嚼的小饼干，而且用量少，约少，约1 13 3勺。勺。2020/11/322X X线录像吞钡检查所见线录像吞钡检查所见滞留滞留(Pooling)吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状隐窝时的吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状隐窝时的状况状况 残留残留(Residuals)吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状隐窝吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状隐窝的状况的状况溢出溢出(spillage)在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的状状况况 时序及协调性时序及协调性(timing&coordination)吞咽过程中，口、咽、食道三者

14、之间的相互关系及吞咽时吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间间,严重者出现返流严重者出现返流误吸、渗透误吸、渗透(aspiration,Penetration)渗透渗透:食物或液体进入喉前庭。食物或液体进入喉前庭。误吸误吸:食物或液体通过喉前庭进入气道食物或液体通过喉前庭进入气道、肺、肺2020/11/323X X线录像吞钡检查所见线录像吞钡检查所见环咽肌功能障碍环咽肌功能障碍(CP dysfunction)环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛 表现形式表现形式:松弛松弛/开放缺乏开放缺乏 松弛松弛/开放时间不当开放时间不当 松弛松弛/开放不完全开放不

15、完全2020/11/324钡餐检查阅片内容钡餐检查阅片内容 准备期准备期 咀嚼、舌肌运动咀嚼、舌肌运动 口腔期口腔期 内容物运送、控制等内容物运送、控制等 咽腔期咽腔期 时序性时序性 Timing 协调性协调性 Coordination 肌肉收缩力肌肉收缩力 Strength 喉移动喉移动 Laryngeal excursion 会厌反折会厌反折 Epiglottic inversion 异常表现异常表现 滞留滞留,残留残留,返流返流,溢出溢出,渗透渗透,误吸等误吸等 2020/11/325误吸的发生率误吸的发生率 国外改良吞钡研究显示：国外改良吞钡研究显示：4141例患者中例患者中1717例

16、有误吸。例有误吸。其中其中3 3例（例（1717。6%6%）有呛咳性误吸，其余）有呛咳性误吸，其余1414例（例（8282。4%4%）表现为）表现为无症状性误吸无症状性误吸。咳嗽。咳嗽-这一误吸的保护这一误吸的保护性反射，在误吸的大部分患者中并没有观察到。这性反射，在误吸的大部分患者中并没有观察到。这比其他文献报道的比其他文献报道的30-50%30-50%的无症状性误吸的发病率的无症状性误吸的发病率要高很多。要高很多。2020/11/326 M=下颌下颌 V=会厌谷会厌谷 H=舌骨舌骨 E=会厌会厌 P=钡液渗入喉腔钡液渗入喉腔 Lv=被钡液覆盖的喉被钡液覆盖的喉 Tr=气管气管 A=气管内误

17、咽的钡液气管内误咽的钡液2020/11/327 表表 口面运动功能的检查口面运动功能的检查 动作动作 左左 右右 动作动作 左左 右右唇唇 闭唇闭唇 舌舌 伸舌伸舌 给阻力闭唇给阻力闭唇 给阻力伸舌给阻力伸舌 唇角上抬唇角上抬 舌尖上抬舌尖上抬 给阻力唇角上抬给阻力唇角上抬 给阻力舌尖上抬给阻力舌尖上抬 噘嘴噘嘴 舌根抬高舌根抬高 给阻力噘嘴给阻力噘嘴 给阻力舌根抬高给阻力舌根抬高 下颌下颌 上抬上抬 伸舌双侧运动伸舌双侧运动 给阻力上抬给阻力上抬 给阻力舌双侧运动给阻力舌双侧运动 张嘴张嘴 软腭软腭 发声时抬高发声时抬高 给阻力张嘴给阻力张嘴 评分：正常；评分：正常；轻度；轻度；中度；中度；

18、重度重度2020/11/328气道保护的三道防线在喉內部粘膜层內有兩水平皱襞自外側壁向內延伸，上方的称为假声帶在喉內部粘膜层內有兩水平皱襞自外側壁向內延伸，上方的称为假声帶(false vocal folds)false vocal folds)，因为它不会发出声音。因为它不会发出声音。此此皱襞皱襞內的肌肉用內的肌肉用于于吞吞咽时咽时关闭关闭喉。喉。下方的下方的皱襞皱襞是真是真声声帶帶(true vocal folds)true vocal folds)，內內含弹含弹性性纤维负责声纤维负责声帶振帶振动发声动发声.迷走神经激活迷走神经激活咽腔的关闭咽腔的关闭.它是经三步实现的它是经三步实现的:1

19、.真声带的内收真声带的内收 2.假声带的内收假声带的内收 3.勺会厌襞的内收勺会厌襞的内收 经这些活动经这些活动,会厌完全地向会厌完全地向 下拉下拉,盖住喉入口盖住喉入口,防止误吸防止误吸.2020/11/329咽期吞咽障碍 喉结构喉结构 声音嘶哑声音嘶哑 发声不能发声不能 声带关闭不能声带关闭不能 会厌返折差会厌返折差 喉结构上提不能或不充分或延迟喉结构上提不能或不充分或延迟 无效吞咽无效吞咽 喉上提不能、减慢、幅度降低吞咽启动不能喉上提不能、减慢、幅度降低吞咽启动不能 用力吞咽用力吞咽 吞咽延迟吞咽延迟2020/11/330咽期吞咽障碍 年轻人当食团的前缘位于前咽弓时就会触发吞咽；年轻人当

20、食团的前缘位于前咽弓时就会触发吞咽；老年人只有当食团的前缘在下颌下缘越过舌基部老年人只有当食团的前缘在下颌下缘越过舌基部（lower edge of the mandible crosses the tongue base）时才能触发吞咽。如果食团到达该时才能触发吞咽。如果食团到达该点时不能触发吞咽，称作点时不能触发吞咽，称作吞咽反射延迟吞咽反射延迟。吞咽反射。吞咽反射延迟增加了误咽的危险。这种患者的最大困难是进延迟增加了误咽的危险。这种患者的最大困难是进食稀薄的流质。通过食稀薄的流质。通过X线吞钡检查可以测定吞咽反线吞钡检查可以测定吞咽反射延迟的时间。射延迟的时间。2020/11/331咽期

21、吞咽障碍 一旦食团到达舌基部的水平，舌基部就会向后运动，一旦食团到达舌基部的水平，舌基部就会向后运动，而咽壁会向前运动，这就产生了一个压力梯度，推动而咽壁会向前运动，这就产生了一个压力梯度，推动食团向下。如果舌后部运动不充分，在食团向下。如果舌后部运动不充分，在会厌谷留有残会厌谷留有残渣渣。当吞咽完成后，会误咽残渣。当吞咽完成后，会误咽残渣。当当喉抬高轻度受损喉抬高轻度受损，某些残渣会在吞咽后保留在喉的，某些残渣会在吞咽后保留在喉的上部。在这种情况下，患者有误咽的危险。上部。在这种情况下，患者有误咽的危险。喉抬高中度受损喉抬高中度受损，使得会厌基部和勺状软骨，使得会厌基部和勺状软骨（aryte

22、noid cartiligesarytenoid cartiliges）之间的关系不充分，可能之间的关系不充分，可能造成气道开放。造成气道开放。2020/11/332喉上抬差，吞咽启动困难喉上抬差，吞咽启动困难钡剂滞留并穿透，误吸钡剂滞留并穿透，误吸2020/11/333咽期吞咽障碍 环咽肌失弛缓环咽肌失弛缓 即环咽括约肌不能适当松弛，食团在输送过程中停滞。即环咽括约肌不能适当松弛，食团在输送过程中停滞。病人主诉吞咽时食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位病人主诉吞咽时食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位 5%的脑卒中患者的吞咽困难是因环咽肌不能松弛造成。的脑卒中患者的吞咽困难是因环咽肌不能松弛造成

23、。当环咽肌不能松弛，食物就会堆积在咽部，产生误吸。当环咽肌不能松弛，食物就会堆积在咽部，产生误吸。这时食物会在梨状隐窝堆积，严重者残渣会遍布咽下部，这时食物会在梨状隐窝堆积，严重者残渣会遍布咽下部，造成吞咽后误吸。造成吞咽后误吸。2020/11/334咽期吞咽障碍 环咽肌功能障碍的体征及症状：环咽肌功能障碍的体征及症状：感觉喉咙中有块状物，感觉食物粘着于食道内感觉喉咙中有块状物，感觉食物粘着于食道内无法打饱嗝无法打饱嗝呛咳，吞咽困难呛咳，吞咽困难口、鼻返流口、鼻返流喉部上抬降低喉部上抬降低常有返流病史常有返流病史咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑呕吐反射减退或消失呕吐反射

24、减退或消失可伴有构音障碍可伴有构音障碍梨状窝和梨状窝和/或会厌谷积聚和食物残留或会厌谷积聚和食物残留渗透、误吸渗透、误吸在在C6-7水平可见钡柱狭窄水平可见钡柱狭窄MBS 前后位投影（前后位投影（AP）经常可见不对称现象）经常可见不对称现象2020/11/335环咽肌打开不能2020/11/336呛咳的原因吞咽前咳嗽吞咽前咳嗽:提示舌咽控制差提示舌咽控制差,患者仍在咀嚼时，食团会滑落咽患者仍在咀嚼时，食团会滑落咽,或吞咽反或吞咽反射始发延迟，食物过早流入咽喉部射始发延迟，食物过早流入咽喉部。吞咽中咳嗽吞咽中咳嗽:吞咽时声带不能闭合或喉没有上抬可出现吞咽中误吸。只吞咽时声带不能闭合或喉没有上抬可

25、出现吞咽中误吸。只有有5%的吞咽障碍患者存在气道闭合障碍。的吞咽障碍患者存在气道闭合障碍。吞咽后咳嗽吞咽后咳嗽:吞咽后误吸有几种不同的情况：吞咽后误吸有几种不同的情况：1.口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道;2.食物卡在咽部，正常情况，我们可以意识到食物在那里，再次吞咽。食物卡在咽部，正常情况，我们可以意识到食物在那里，再次吞咽。而脑卒中患者有感觉障碍，会使食物落入喉而脑卒中患者有感觉障碍，会使食物落入喉;3.由于喉上抬减退，食物保留在喉的顶端由于喉上抬减退，食物保留在喉的顶端观察喉上抬观察喉上抬:可用手指触摸喉结，感觉吞咽时喉结的上下跳动。可用手指触摸喉结，感觉

26、吞咽时喉结的上下跳动。舌骨上舌骨上抬减退抬减退可造成咽期吞咽障碍，增加了会厌谷残渣，增加了误咽的危险可造成咽期吞咽障碍，增加了会厌谷残渣，增加了误咽的危险2020/11/337电刺激电刺激在吞咽障碍的应用在吞咽障碍的应用 2020/11/338肌纤维的类型肌纤维的类型 肌纤维分成两大类，肌纤维分成两大类，I 型和型和II型。这些肌纤维具有以下截然型。这些肌纤维具有以下截然不同的特性：不同的特性：I型型 II型型 收缩速度收缩速度 慢慢 快快耐力耐力 高高 低低疲劳疲劳 慢慢 快快做功做功 低低 高高尺寸尺寸 小小 大大 功能功能 静态体位静态体位 动态爆发动态爆发 2020/11/339肌纤维

27、的类型肌纤维的类型 所有肌肉均含两种类型肌纤维。根据特定肌所有肌肉均含两种类型肌纤维。根据特定肌肉的功能，一种类型的肌纤维所含比例高于肉的功能，一种类型的肌纤维所含比例高于另一种。一般认为高速、动态和相对有力的另一种。一般认为高速、动态和相对有力的吞咽动作是由吞咽动作是由II 型肌纤维促成的型肌纤维促成的。一些在吞。一些在吞咽过程中活跃的肌肉含有较高比例的咽过程中活跃的肌肉含有较高比例的II型肌纤型肌纤维维(腭帆提肌、咽缩肌的下方纤维、环咽肌腭帆提肌、咽缩肌的下方纤维、环咽肌)。2020/11/340肌纤维的类型肌纤维的类型 废用性萎缩指肌肉无活动或减少活动一段时废用性萎缩指肌肉无活动或减少活

28、动一段时间后出现明显的肌腹横截面积减少，间后出现明显的肌腹横截面积减少，II型肌纤型肌纤维受影响较大。废用性萎缩出现得非常快，维受影响较大。废用性萎缩出现得非常快，II型肌纤维每天损失多达型肌纤维每天损失多达 10%。2020/11/341肌纤维的类型肌纤维的类型 吞咽肌肉系统也有同样变化，只是所受影响相对更大，因吞咽肌肉系统也有同样变化，只是所受影响相对更大，因为为II型肌纤维总体比例相对较高。型肌纤维总体比例相对较高。这就出现了不平衡状态。一方面这就出现了不平衡状态。一方面II型肌纤维由于废用性萎型肌纤维由于废用性萎缩而选择性力量减退，而另一方面我们通过常规训练强化了缩而选择性力量减退，而

29、另一方面我们通过常规训练强化了I型纤维。型纤维。使吞咽情况变得复杂的是横纹肌废用时出现的功能紊乱：使吞咽情况变得复杂的是横纹肌废用时出现的功能紊乱：I型纤维占优势的张力肌群倾向于僵硬和紧张，而型纤维占优势的张力肌群倾向于僵硬和紧张，而II型纤维为型纤维为主的局部肌群倾向于肌力减退。吞咽系统的张力群是上食道主的局部肌群倾向于肌力减退。吞咽系统的张力群是上食道括约肌（括约肌（UES）,约约90%纤维是纤维是I型组成。型组成。2020/11/342肌纤维的类型肌纤维的类型 电刺激过程中的募集模式是相反的：电刺激过程中的募集模式是相反的：II型纤维先收缩，型纤维先收缩，I型纤维仅在脉宽和强度超过一定阈

30、值时才收缩。型纤维仅在脉宽和强度超过一定阈值时才收缩。出现该现象的原因是支配出现该现象的原因是支配II型肌纤维的运动神经元大于支配型肌纤维的运动神经元大于支配I型纤维的神经元，比支配型纤维的神经元，比支配I型肌纤维的小型神经去极化阈值型肌纤维的小型神经去极化阈值低；因此对所接触的电流反应更快。这导致训练效应优先低；因此对所接触的电流反应更快。这导致训练效应优先出现于出现于II型纤维训练型纤维训练。使用电刺激强化使用电刺激强化II型肌纤维的募集而同时利用主动训型肌纤维的募集而同时利用主动训练整合整个肌肉的运动，使之协调运动。练整合整个肌肉的运动，使之协调运动。2020/11/343吞咽言语诊治仪

31、在吞咽言语诊治仪在吞咽反射延迟吞咽反射延迟的应用的应用 主要症状主要症状:口含食物口含食物,吞咽反射诱发困难或延迟吞咽反射诱发困难或延迟 治疗治疗:电极位置电极位置:负极负极(兰色兰色)-甲状软骨上甲状软骨上,正极正极(红色红色)-颈后颈后 T/R T=脉冲时间脉冲时间:1s R=释放时间释放时间:3,5s,手动释放键手动释放键 2020/11/344吞咽言语治疗仪在吞咽言语治疗仪在气道保护障碍气道保护障碍的应用的应用 喉上抬喉上抬对咽期吞咽时气道保护至关重要。它有助于对咽期吞咽时气道保护至关重要。它有助于 1.勺状软骨向会厌根部的并拢，促进勺状软骨向会厌根部的并拢，促进喉前庭的闭合喉前庭的闭

32、合 2.环咽肌的开放，环咽肌的开放，使食物或液体进入食道。使食物或液体进入食道。主要症状主要症状:可以进固体和半流质食物可以进固体和半流质食物,但喝水呛咳，音质粗糙但喝水呛咳，音质粗糙 多见脑干单侧或双侧病变多见脑干单侧或双侧病变 治疗治疗:促进喉上抬促进喉上抬 刺激量刺激量:5mA 12mA 每天每天1-2次次,每次每次20分钟分钟,治疗时可用手释放键治疗时可用手释放键,并饮水并饮水 注意力集中注意力集中,低头饮水不呛咳低头饮水不呛咳2020/11/345吞咽言语治疗仪在吞咽言语治疗仪在环咽肌失迟缓环咽肌失迟缓症的应用症的应用 主要症状主要症状:口腔期无明显困难口腔期无明显困难,但不能咽任何

33、食物但不能咽任何食物,包括流质和包括流质和半流质食物半流质食物 伴有舌骨和甲状软骨上抬困难伴有舌骨和甲状软骨上抬困难 检查检查:钡餐造影钡餐造影:钡液不能进入食道钡液不能进入食道 治疗治疗:刺激量刺激量10-12mA(因人而易因人而易)2020/11/346 梁某，男，梁某，男，42岁岁 2004年年3月发病月发病 吞咽不能伴声音嘶哑，走路不稳。吞咽不能伴声音嘶哑，走路不稳。7个月后四肢活动好，右侧个月后四肢活动好，右侧肢体及右侧躯干触觉、痛温觉减退。肢体及右侧躯干触觉、痛温觉减退。MRI：左延髓梗塞，双额顶深、双基底节多发腔隙性脑梗塞左延髓梗塞，双额顶深、双基底节多发腔隙性脑梗塞 喉镜：左声

34、带麻痹喉镜：左声带麻痹 脑血管造影：右侧椎动脉远端轻度狭窄，左侧椎动脉纤细，脑血管造影：右侧椎动脉远端轻度狭窄，左侧椎动脉纤细，左侧后交通动脉突起（考虑动脉瘤）左侧后交通动脉突起（考虑动脉瘤）2004年年10月月20日行右椎动脉支架术日行右椎动脉支架术 既往曾经食道钡餐及胃镜检查，未见异常病变既往曾经食道钡餐及胃镜检查，未见异常病变2020/11/347 10月月29日日食道扩张术食道扩张术：术中导入食道内，入口处进管困难，：术中导入食道内，入口处进管困难，先导入较细食道镜做数次扩张后，导入粗食道镜扩张数次。仍先导入较细食道镜做数次扩张后，导入粗食道镜扩张数次。仍咽唾液困难。咽唾液困难。11月

35、月10日钡餐：钡剂储留上咽部（食道入口上方）存于双侧日钡餐：钡剂储留上咽部（食道入口上方）存于双侧梨状窝，有呛咳梨状窝，有呛咳 11月月12日行一侧日行一侧环咽肌切开术环咽肌切开术 11月月21日纤维喉镜检查，可吞少量香蕉，食道入口处开放。日纤维喉镜检查，可吞少量香蕉，食道入口处开放。11月月24日仍感吞咽不畅，不能咽口水，但夜间口水明显减少日仍感吞咽不畅，不能咽口水，但夜间口水明显减少 12月初做月初做肌电生物反馈肌电生物反馈治疗：电极位于甲状软骨与舌骨之间治疗：电极位于甲状软骨与舌骨之间20次治疗后，可饮少量米汤。始终保留胃管次治疗后，可饮少量米汤。始终保留胃管2020/11/348例1男

36、男,42岁岁3周前突发眩晕周前突发眩晕,走路不稳走路不稳,吞咽不能吞咽不能,喉部不适喉部不适,有异物感有异物感,言语清晰言语清晰,因因不能吞咽唾液不能吞咽唾液,每天清理唾液需每天清理唾液需20卷卫生纸卷卫生纸MRI:延髓病变延髓病变脑血管造影脑血管造影:左椎动脉闭塞左椎动脉闭塞,右椎动脉严重狭窄右椎动脉严重狭窄耳鼻喉科初步诊断耳鼻喉科初步诊断:环咽肌失迟缓症环咽肌失迟缓症吞咽检查吞咽检查:不能咽唾液和水不能咽唾液和水,频繁咳嗽吐出唾液频繁咳嗽吐出唾液,吞咽费力吞咽费力,无明显甲状软无明显甲状软骨上抬骨上抬,舌唇软腭运动正常舌唇软腭运动正常治疗治疗:吞咽治疗仪吞咽治疗仪-刺激量刺激量12,20分

37、钟分钟,每天每天1次次,6次后次后,可饮水可饮水,咽唾液咽唾液,吃蛋羹吃蛋羹,8次后可吃包子次后可吃包子,喝稀饭喝稀饭,拔除鼻饲管拔除鼻饲管,此时甲状软骨可上抬此时甲状软骨可上抬,进食开始不费力进食开始不费力(建议建议:鼻饲管使用粗管鼻饲管使用粗管,3周后换细管周后换细管)2020/11/3492020/11/350例薛某某男岁薛某某男岁患者于年月日无明显诱因出现头晕伴饮水呛咳，右侧肢体无力，无患者于年月日无明显诱因出现头晕伴饮水呛咳，右侧肢体无力，无恶心呕吐就诊医院，查恶心呕吐就诊医院，查CT 示：双侧脑室旁双侧基底节区多发脑梗示：双侧脑室旁双侧基底节区多发脑梗死月日入北京天坛医院治疗（电刺

38、激温度刺激）天后病情缓死月日入北京天坛医院治疗（电刺激温度刺激）天后病情缓解，但仍无法吞咽，不能咽口水和任何食物月日去医院进行针解，但仍无法吞咽，不能咽口水和任何食物月日去医院进行针刺治疗天，无改善月日于我院就诊刺治疗天，无改善月日于我院就诊查体：伸舌略困难，双侧软腭上抬无力，双侧咽反射减弱唇闭合有力，舌根查体：伸舌略困难，双侧软腭上抬无力，双侧咽反射减弱唇闭合有力，舌根上抬有力，双侧声带运动正常上抬有力，双侧声带运动正常治疗：软腭腭咽弓基底部冰刺激，电刺激治疗，每天次，治疗天后，仍治疗：软腭腭咽弓基底部冰刺激，电刺激治疗，每天次，治疗天后，仍无甲状软骨上抬动作，刺激部位改做舌骨上肌群月日可咽

39、少量口水，无甲状软骨上抬动作，刺激部位改做舌骨上肌群月日可咽少量口水，日可咽水口，日可咽中药（汤剂），日开始吃蛋羹稀日可咽水口，日可咽中药（汤剂），日开始吃蛋羹稀饭饭2020/11/3512020/11/352意识障碍患者的吞咽功能的维持 因重度脑损伤造成的意识障碍患者处于对外界刺激呈低反应因重度脑损伤造成的意识障碍患者处于对外界刺激呈低反应状态时状态时,为了维持吞咽反射为了维持吞咽反射,防止废用性肌萎缩防止废用性肌萎缩,可使用吞咽治可使用吞咽治疗仪加强吞咽肌的肌力和吞咽功能的保留疗仪加强吞咽肌的肌力和吞咽功能的保留 在使用仪器治疗前在使用仪器治疗前,应检查患者是否保留吞咽反射应检查患者是否保

40、留吞咽反射,对唾液是对唾液是否可以咽下否可以咽下,从而决定治疗时是否进水从而决定治疗时是否进水 如果患者如果患者 吞咽始发困难吞咽始发困难,可以辅助刺激口轮匝肌和颊肌加强可以辅助刺激口轮匝肌和颊肌加强闭唇闭唇,或辅助下颌上抬或辅助下颌上抬,诱发吞咽始发诱发吞咽始发2020/11/353例 男男,41岁岁,入院前入院前 3个月前出现反复发作性头痛个月前出现反复发作性头痛,剧烈时伴恶心剧烈时伴恶心呕吐呕吐,无眩晕及视力减退无眩晕及视力减退.入院脑血管造影示入院脑血管造影示:前交通动脉瘤前交通动脉瘤.行血管介入动脉瘤栓塞术行血管介入动脉瘤栓塞术,术后次日突发意识障碍术后次日突发意识障碍,四肢活动不能四肢活动不能,很快昏迷很快昏迷.CT示示:前纵前纵裂蛛网膜下腔出血裂蛛网膜下腔出血.立即行去骨瓣血肿清除术立即行去骨瓣血肿清除术,术后昏迷术后昏迷,随随后意识逐渐恢复后意识逐渐恢复,为低反应状态为低反应状态,可执行简单指令可执行简单指令(如如,伸舌伸舌,看左右看左右),四肢无活动四肢无活动,无言语无言语,鼻饲饮食鼻饲饮食,二便失禁二便失禁.治疗以神经营养和被动肢体活动为主治疗以神经营养和被动肢体活动为主2020/11/3542020/11/355 欢迎指正欢迎指正 谢谢谢谢!2020/11/356