哮喘的诊疗分级以和长期维持治疗课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。他和她都是哮喘他和她都是哮喘文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。哮喘是能够控制的哮喘是能够控制的 第第13个世界哮喘日个世界哮喘日2011年年5月月3日主题日主题世界哮喘日世界哮喘日世界卫生组织世界卫生组织推出，由全球哮喘防治创议委推出，由全球哮喘防治创议委员会（员会（GINAGINA）组织的；目的是）组织的；目的是让人们加强对哮喘病现状的了让人们加强对哮喘病现状的了解，增强患者及公众对该疾病解，增强患者及公众对该疾病的防治和管理。时间：每年的防治和管理。时间：每年5 5月月

2、的第一个周二。的第一个周二。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。内容提要内容提要疾病基础疾病基础诊断、分期及分级诊断、分期及分级哮喘的长期维持治疗哮喘的长期维持治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。哮喘是一种常见病，多发病，哮喘是一种常见病，多发病，严重影响患者的生活严重影响患者的生活在一年中，因在一年中，因哮喘而需要住哮喘而需要住院或急诊治疗院或急诊治疗的患者的患者33%因哮喘而失去因哮喘而失去就业机会的患者就业机会的患者58%因

3、哮喘而无法进行因哮喘而无法进行运动和休闲活动运动和休闲活动的患者的患者79%因哮喘而有睡因哮喘而有睡眠障碍的患者眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己因哮喘而改变自己原来生活方式原来生活方式的患者的患者63%因哮喘而无法进行因哮喘而无法进行正常的体力活动正常的体力活动的患者的患者74%Lai et al.J Allergy Clin Immunol 2003;111(2)263-268文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目前目前,全球范围的哮喘控制现状不容乐观全球范围的哮喘控制现状不容乐观Presented from ERS07,ATS07,ATS0840

4、.65047.4020406080100控制或控制或ACT25分分未控制或未控制或ACT19分分患者比例（患者比例（%）美国（美国（AIA）西欧（西欧（AIRE）亚太（亚太（AIRAP2）部分控制或部分控制或ACT20-24分分1.950.74010文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、中性粒细淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)(cellular elements)参与的参与的气气道慢性

5、炎症性疾患道慢性炎症性疾患慢性炎症导致慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的通常出现广泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经，多数患者可自行缓解或经治疗缓解治疗缓解 GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。炎炎 症症危险因素危险因素(哮喘的发生哮喘的发生)气道高反应性

6、气道高反应性危险因素危险因素(哮喘的发作哮喘的发作)症状症状可逆性气流受可逆性气流受限限环境因素环境因素使易感的个体发生使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，哮喘，或诱发症状，或使症状加重或使症状加重/持续持续宿主因素宿主因素使个体易于或免于使个体易于或免于发生哮喘的因素发生哮喘的因素哮喘发病机制哮喘发病机制Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。粘液分泌过多粘液分泌过多嗜酸性细胞嗜酸性细胞肥大细胞肥大细胞 抗原抗原Th2 细胞细胞

7、血管扩张血管扩张新血管形成新血管形成血浆渗出血浆渗出水肿形成水肿形成中性粒细胞中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞巨噬细胞/树突状细胞树突状细胞平滑肌收缩平滑肌收缩肥大肥大/增生增生胆碱能反射胆碱能反射上皮细胞上皮细胞上皮纤维化上皮纤维化感觉神经激活感觉神经激活神经激活神经激活炎症是哮喘发病的核心炎症是哮喘发病的核心Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性炎症急性炎症发作发作时间时间慢慢 性性 炎炎 症症气道重塑气道重塑哮喘炎

8、症发展过程哮喘炎症发展过程文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。典型或咳嗽变异性哮喘具有相似的典型或咳嗽变异性哮喘具有相似的气道炎症改变气道炎症改变 Yoo,Y.,et al.Allergy 2004:59(10):10551062.n=41n=41n=20n=41n=41n=20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔小结：炎症是哮喘发病的核心因素小结：炎症是哮喘发病的核心因素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。内容提要内容提要疾病基础疾病基础哮

9、喘的诊断、分期及分级哮喘的诊断、分期及分级哮喘的长期维持治疗哮喘的长期维持治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。哮喘的临床诊断哮喘的临床诊断通常基于以下症状通常基于以下症状Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。哮喘的诊断哮喘的诊断 家族史家族史 症状特征症状特征 体格检查体格检查 过敏状况检查过敏状况检查:发现过敏原发现过敏原 肺功能检查肺功能检查 FEV1 PEF变异率变异率 支气

10、管激发和舒张试验支气管激发和舒张试验支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma(GINA).2008.www.ginasthma.org文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。如何选择肺功能检查项目如何选择肺功能检查项目文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断标准诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼物理、化学性刺激、

11、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓上述症状可经治疗缓解或自行缓解。解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气除外其它疾病所引起的喘息、气急急,胸闷和咳嗽。胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳支气管激发试验或运动试验阳性；性；支气管支气管 舒张试验阳性舒张试验阳性一秒钟一秒钟用力呼气容积（用力呼气容积

12、（FEV1）12%以上，且以上，且FEV1增加绝对值增加绝对值200 ml；最大呼气流量（最大呼气流量（PEF）日内变）日内变异率或昼夜波动率异率或昼夜波动率20%。符合符合1-4条或条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma(GINA).2008.www.ginasthma.org文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。哮喘的分期哮喘的分期支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,

13、March 2008,Vol.31,No.3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。哮喘的分期哮喘的分期急性发作期急性发作期哮喘急性发作期哮喘急性发作期:是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致触变应原等刺激物或治疗不当等所致支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.3文档仅供参考，不能作为科学依据

14、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。哮喘的分期哮喘的分期慢性持续期慢性持续期慢性持续期:是指在相当长的时间内，每周均不同频度和是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或或)不同程度不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。哮喘的分期哮喘的分期临床缓解期临床缓解期 经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能

15、恢复到急性发作前水平，并维持发作前水平，并维持3个月以上判断标准判断标准临床缓解临床缓解 临床表现临床表现(症状体征症状体征)呼吸生理学指标呼吸生理学指标(肺功肺功能能)支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。哮喘的分级哮喘的分级支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.3哮喘的分级哮喘的分级文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。分 级

16、临 床 特 点间歇状态（第1级）症状症状每周每周1次次短暂出现短暂出现夜间哮喘症状夜间哮喘症状每月每月2次次FEV180%预计值或预计值或PEF80%个人最佳值个人最佳值，PEF或或FEV1变异率变异率20%轻度持续（第2级）症状症状每周每周1次，但次，但每月每月2次，但次，但30%重度持续（第4级）每日有症状每日有症状频繁出现频繁出现经常出现夜间哮喘症状经常出现夜间哮喘症状体力活动受限体力活动受限FEV160%预计值或预计值或PEF30%Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org病情严重程度的分级病情严重

17、程度的分级主要用于治疗前或初始治疗时严重度的判断，在临床研究中更有价值文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。控制水平的分级控制水平的分级 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org临床特征控制（包括以下各项）控制（包括以下各项）部分控制（任1周内有以下任何1项）未控制日间症状无无2次次/周周任何任何1

18、周内周内 3项项的部分控制的部分控制活动受限无无有有有夜间症状/觉醒无无有有缓解药/急救治疗的需求2次次/周周2次次/周周肺功能（PEF或FEV1）正常正常2次/周3项的哮喘部分控制临床特征*活动受限无任何一次夜间症状/憋醒无任何一次需要使用缓解药物/急救药物无（或2次/周）2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常1的天数的天数 2天天 2 天并且天并且 4次次每天每天 80%预计值预计值具备下列所有指标具备下列所有指标:夜间憋醒夜间憋醒 急性加重急性加重 急诊就医急诊就医 治疗相关的不良事件治疗相关的不良事件无无 无无 无无 没有被迫改变哮喘治疗的没有被迫改变哮喘治疗的事件事件无无无无无无没有

19、被迫改变哮喘治疗没有被迫改变哮喘治疗的的事件事件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。未控制未控制完全控制完全控制(40%)良好控制良好控制 (40%)控制改善控制改善 (20%)20%)治疗后治疗后治疗前治疗前患者（患者（n=3416n=3416）层层1 1 未使用激素未使用激素层层 2 2 使用低剂量激素使用低剂量激素层层 3 3 使用中等剂量激素使用中等剂量激素 E.D.Bateman.AJRCCM 2004;170:836文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。舒利迭使更多患者达到哮喘控制舒利迭使更多患者达到

20、哮喘控制208010100 006040时间（周）时间（周）氟替卡松氟替卡松/沙美特罗沙美特罗FPFP4044044481216242832363652820所有患者每周控制的患者比例(%)E.D.Bateman.AJRCCM 2004;170:836文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。01234560.20.81.000.60.47 周2 周112周周89101112137沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松以往吸入低剂量糖皮质激素（层以往吸入低剂量糖皮质激素（层2）患者首次达到良好控制的周数）患者首次达到良好控制的周数达到控制的患者比

21、例达到控制的患者比例舒利迭使患者更快达到哮喘控制舒利迭使患者更快达到哮喘控制E.D.Bateman.AJRCCM 2004;170:836文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。0第第1阶段获得良好控制阶段获得良好控制的患者百分比的患者百分比氟替卡松氟替卡松/沙美特罗沙美特罗 500氟替卡松氟替卡松/沙美特沙美特罗罗 250氟替卡松氟替卡松 500氟替卡松氟替卡松 250氟替卡松氟替卡松/沙美特沙美特罗罗 100氟替卡松氟替卡松 100未使用激素未使用激素(层层1)低剂量低剂量 ICS(层层2)中等剂量中等剂量 ICS(层层3)20804060舒利迭使用更

22、少剂量激素达到哮喘控制舒利迭使用更少剂量激素达到哮喘控制E.D.Bateman.AJRCCM 2004;170:836文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。GOAL研究：达到哮喘控制后使用原剂量药研究：达到哮喘控制后使用原剂量药物继续维持治疗至物继续维持治疗至1年年第第1阶段：阶段：继续使用达到完全控制时的剂量治疗继续使用达到完全控制时的剂量治疗最大剂量治疗最大剂量治疗12周后仍不能达到完全控制，维持该剂量治疗直至研周后仍不能达到完全控制，维持该剂量治疗直至研究结束究结束第第2阶段时间为阶段时间为16周，周，28周或周或40周周E.D.Bateman.A

23、JRCCM 2004;170:836-4 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52研究时间（周）研究时间（周）导入期导入期第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。GOAL研究：达到哮喘控制后，使用原剂量舒利迭研究：达到哮喘控制后，使用原剂量舒利迭继续维持治疗至继续维持治疗至1年，进一步改善多项指标年，进一步改善多项指标Bateman ED et al.J Asthma 2007;44:667673.完全控制完全控制PEF 80%预计值预计值无急救无急救 2 激动剂使用激动剂使用无日间症状无

24、日间症状无夜间憋醒无夜间憋醒020406080100基线基线12周周52周周使用舒利迭的患者比例（使用舒利迭的患者比例（%）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Bateman et al,AJRCCM 2004;170:836 GOAL研究：达到哮喘控制后，使用原剂量舒利迭研究：达到哮喘控制后，使用原剂量舒利迭继续维持治疗至继续维持治疗至1年，进一步改善生活质量年，进一步改善生活质量最大可达分数最大可达分数=7分分4.55.05.56.06.5B/L412243648524.0AQLQ 评分评分舒利迭舒利迭周数周数文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模

25、仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。0.30.30.60.60.70.70 00.290.290.350.350.50.50.40.40.110.110.180.180.20.20.10.1第一阶段第一阶段 (治疗起始期治疗起始期)第二阶段第二阶段(维持期维持期)氟替卡松氟替卡松舒利迭舒利迭 *需要口服激素或住院需要口服激素或住院/急诊就医急诊就医E.D.Bateman.AJRCCM 2004;170:836E.D.Bateman.AJRCCM 2004;170:836文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。舒利迭治疗舒利迭治疗3年年,可使可使1/3的

26、患者的气道高反应消失的患者的气道高反应消失:文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。研究证明研究证明。以。以lLundbackLundback研究：舒利迭治疗研究：舒利迭治疗3 3年年,可使可使1/31/3的患者的气道高的患者的气道高反应消失反应消失文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Demoly et al.Eur Respir Rev 2010p0.001 for all comparisons呼吸困难呼吸困难3天天/周周文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Schatz

27、 M et al.J Allergy Clin Immunol 2009急性加重的比值比急性加重的比值比0 02 24 46 68 8101012121414161618185 56 67 78 89 9 10101111 1212 1313 1414 1515 1616 1717 1818 1919 2020 2121 2222 2323 2424 2525基线时基线时 ACT ACT 评分评分急性加重的比值比急性加重的比值比文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACT 评分评分OR值值(与与 ACT 评分评分20相比相比)95%CI191.091.0

28、7-1.11181.211.19-1.23171.331.31-1.35161.461.44-1.48151.601.58-1.62Schatz M,et al.J Allergy Clin Immunol 2009n若若ACT评分小于评分小于15，则意味着其发生哮喘急性加重的风险是，则意味着其发生哮喘急性加重的风险是ACT评分为评分为20的的1.6倍倍文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。完全控制完全控制良好控制良好控制81.213.15.753.732.214.181.013.1 5.949.236.913.982.110.67.353.832.81

29、3.4 Bateman et al.Allergy 2008完全控制完全控制 良好控制良好控制 未良好控制未良好控制第第2阶段中，哮喘控制周所占的平均百分比阶段中，哮喘控制周所占的平均百分比第第1层层第第2层层第第3层层*通过测定哮喘未控制周数进行评估通过测定哮喘未控制周数进行评估完全控制完全控制良好控制良好控制完全控制完全控制良好控制良好控制文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。研究末研究末AQLQ总分平均值总分平均值(52 周周)n=90n=101n=110 P0.001 for TC vs WC and WC vs NWCBateman et al

30、.Eur Respir J 2007不同控制状态的不同控制状态的AQLQ评分评分NWC NWC 未良好控制未良好控制WC WC 良好控制良好控制TC TC 完全控制完全控制文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。达到哮喘控制的获益：达到哮喘控制的获益：q 降低未来发生哮喘急性加重的风险降低未来发生哮喘急性加重的风险q 降低未来发生哮喘控制不稳定的风险降低未来发生哮喘控制不稳定的风险q 提高患者生活质量提高患者生活质量文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。无夜间和日间症状无夜间和日间症状 很少或无需接受缓解药物治疗很少

31、或无需接受缓解药物治疗 无日常活动和运动受限无日常活动和运动受限 肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重无哮喘急性加重GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小小 结结目前目前,全球范围的哮喘控制现状不容乐观全球范围的哮喘控制现状不容乐观分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括完整的诊断应包括疾病诊断疾病诊断 如：支气管哮喘如：支气管哮喘 分期分期 如：急性发作期（重度）如：急性发作期（重度）分级

32、分级 如：未控制如：未控制 所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项真正的哮喘控制意味着真正的哮喘控制意味着66项复合指标项复合指标 1.无夜间无夜间 2.日间症状日间症状 3.很少或无需接受缓解药物治疗很少或无需接受缓解药物治疗 4.无日常活动和无日常活动和运动受限运动受限 5.肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常 6.无哮喘急性加重无哮喘急性加重GOAL研究证实：研究证实：舒利迭可以使更多的患者更早的以更少的激素使用量舒利迭可以使更多的患者更早的以更少的激素使用量达到哮喘的控制达到哮喘的控制支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。