围手术期抗栓治疗课件.ppt

1、围手术期抗栓治疗围手术期抗栓治疗流行病学流行病学西方国家：急性肺栓塞是围手术期和产褥期患者的首位死西方国家：急性肺栓塞是围手术期和产褥期患者的首位死因，也是院内非预期死亡的最常见原因之一（约因，也是院内非预期死亡的最常见原因之一（约1010）。）。美国：美国：VTEVTE年发病例数约年发病例数约6363万，其中万，其中DVTDVT占占7070，PTEPTE（伴（伴或不伴或不伴DVTDVT）占）占3030；PTEPTE为心血管病第三位死因，病死率为心血管病第三位死因，病死率仅次于冠心病和卒中。仅次于冠心病和卒中。欧洲：每年欧洲：每年VTEVTE病例约病例约150150万，其中万，其中PTEPTE

2、为为4343万。万。90%PTE90%PTE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉 80%PTE80%PTE患者起病时无临床症状患者起病时无临床症状 2/3 PTE2/3 PTE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生肺栓塞肺栓塞血栓形成的本质血栓形成的本质维护脉管系统结构的完整维护脉管系统结构的完整血栓形成的主要参与者血栓形成的主要参与者正常内皮细胞有强烈抑血栓作用正常内皮细胞有强烈抑血栓作用 内皮损伤是血栓形成的基础内皮损伤是血栓形成的基础内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统 胶原胶原 组织组织因子因子凝血酶凝血酶

3、IIa血小板血小板激活激活凝血酶原凝血酶原IIADPTXA2凝血凝血瀑布瀑布纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板聚集聚集动脉血栓形成动脉血栓形成高压力、高流速，高度依赖血小板高压力、高流速，高度依赖血小板动动脉脉 预防和治疗动脉系统血栓预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板抗血小板+抗凝治疗抗凝治疗静脉血栓形成静脉血栓形成 低压力、低流速低压力、低流速 对血小板依赖程度对血小板依赖程度很低很低静静脉脉预防和治疗静脉系统血栓预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主抗凝治疗为主 动脉系统血栓形成动脉系统血栓形成 高度依赖血小板高度依赖血小板 抗血小板抗血小板+抗凝治疗抗凝治疗 心腔内附壁血栓形成心

4、腔内附壁血栓形成 对血小板依赖介入动静脉之间对血小板依赖介入动静脉之间 高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗小板治疗 静脉系统血栓形成静脉系统血栓形成 对血小板依赖较低对血小板依赖较低 抗凝治疗为主抗凝治疗为主血管壁损伤血管壁损伤高凝状态高凝状态血流淤滞血流淤滞 静脉血栓形成静脉血栓形成 （1919世纪德国病世纪德国病理学家理学家VIRCHOWVIRCHOW提提出血栓形成三大出血栓形成三大原因）原因）深静脉血栓形成常见原因深静脉血栓形成常见原因与与 VIRCHOW 三角有关的临床因素三角有关的临床因素卧床卧床产后产后妊娠期妊娠期肥胖肥胖手术后手术后血流淤

5、滞血流淤滞感染感染创伤、烧伤创伤、烧伤癌症癌症肾病综合症肾病综合症口服避孕药口服避孕药妊娠期妊娠期手术后阶段手术后阶段高凝状态高凝状态遗传性抗凝血蛋白缺陷遗传性抗凝血蛋白缺陷酸中毒酸中毒败血症败血症外科手术外科手术烧伤烧伤创伤创伤血管壁损伤血管壁损伤严重缺氧严重缺氧糖尿病糖尿病血液疾病血液疾病血液高凝因素血液高凝因素o 遗传性的高凝状态遗传性的高凝状态o 抗凝血酶抗凝血酶III因子缺乏因子缺乏o C蛋白缺乏蛋白缺乏o S蛋白缺乏蛋白缺乏o C蛋白活性抵抗蛋白活性抵抗o V因子因子 R506Q条带突条带突变变o 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症o 凝血酶基因突变（凝血酶基因突变（2021A）o 纤维

6、蛋白溶酶原不足纤维蛋白溶酶原不足o 血纤维蛋白原异常血纤维蛋白原异常o 获得性高凝状态的原因获得性高凝状态的原因o 吸烟吸烟o 妊娠妊娠o 口服避孕药口服避孕药o 激素替代治疗激素替代治疗o 肝素相关性血小板减少症肝素相关性血小板减少症o 抗磷脂综合征抗磷脂综合征o 恶性肿瘤恶性肿瘤o 抗肿瘤药物抗肿瘤药物o 骨髓增殖性综合征骨髓增殖性综合征o 肾上腺皮质机能亢进病肾上腺皮质机能亢进病o 炎性肠病炎性肠病血管壁血管壁损伤损伤血流淤滞血流淤滞高凝状高凝状态态髋关节置换术等外科手术同时影响髋关节置换术等外科手术同时影响 Virchow三角的三个方面三角的三个方面未采取预防措施情况下，外科及内科患者

7、中深静脉血栓（未采取预防措施情况下，外科及内科患者中深静脉血栓（DVTDVT）的发生率）的发生率患者组别患者组别研究数研究数患者人数患者人数DVT发生率发生率%95%CI卒中卒中择期髋关节置换术择期髋关节置换术多发性创伤多发性创伤全膝关节置换术全膝关节置换术髋骨骨折髋骨骨折脊髓损伤脊髓损伤耻骨后前列腺根治术耻骨后前列腺根治术经尿道前列腺根治术经尿道前列腺根治术ICU患者患者普外科普外科神经外科神经外科妇科手术恶性肿瘤妇科手术恶性肿瘤心梗心梗腹部血管外科腹部血管外科外周血管重建外周血管重建单发下肢损伤单发下肢损伤妇科手术良性疾病妇科手术良性疾病择期脊髓手术择期脊髓手术普通内科普通内科烧伤科烧伤科

8、老年科老年科膝关节镜检查膝关节镜检查 917 4715983354544636428317395851536541805458335150178431028029718025810268446015110262491318325651434744353292525222222191517141512129851%61%48%54%39%47%42%51%40%47%31%39%27%37%5%15%19%32%24%26%17%27%17%26%16%28%15%25%9%23%15%20%11%17%10%22%10%14%8.6%16%5%15%6%10%静脉血栓形成静脉血栓形成:血液凝块

9、形成血液凝块形成静脉内的缓慢湍流静脉内的缓慢湍流诱导血液淤滞、促诱导血液淤滞、促进凝血。进凝血。1.纤维蛋白聚合加固血液凝块。纤维蛋白聚合加固血液凝块。2.血凝块增长。血凝块增长。3.下肢深静脉血栓临床表现下肢深静脉血栓临床表现o患肢肿胀患肢肿胀,周径增粗周径增粗,疼痛或压痛疼痛或压痛o 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径o浅静脉扩张浅静脉扩张o皮肤色素沉着皮肤色素沉着o行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重20%有症状有症状DVT上肢上肢DVTDVT临床表现临床表现o 疼痛：范围与受累血管有关。疼痛：范围与受累血管有关。o 腋静脉：患侧上肢前臂和手；腋静脉：患侧上肢前

10、臂和手；o 腋腋-锁骨下静脉锁骨下静脉:患侧上肢、肩和患侧上肢、肩和前胸壁。前胸壁。o 肿胀：肿胀：o 发绀：伴患肢浅静脉扩张。发绀：伴患肢浅静脉扩张。下腔静脉或上腔静脉血栓形成下腔静脉或上腔静脉血栓形成o 下腔静脉血栓形成下腔静脉血栓形成o 对称性水肿和躯干浅静脉扩张对称性水肿和躯干浅静脉扩张 。o 上腔静脉血栓形成上腔静脉血栓形成 o 双上肢静脉回流障碍表现头颈部肿胀、双上肢静脉回流障碍表现头颈部肿胀、颈前胸壁和肩部浅静脉扩张。颈前胸壁和肩部浅静脉扩张。静脉血栓形成最严重临床后果：血栓脱落静脉血栓形成最严重临床后果：血栓脱落深静脉血栓形成深静脉血栓形成血栓沿着静脉向近端生展血栓沿着静脉向近

11、端生展肺栓塞肺栓塞 (PE)静脉损伤静脉损伤(PTS)Prandoni P,et al.Haematologica 1997;82:423428.肺栓塞（肺栓塞（PTE)的发生的发生 2003 Icon Learning Systems静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 =肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症+深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (VTE)(PTE)(DVT)同一疾病同一疾病,不同发病部位不同发病部位,不同阶段的不同表现不同阶段的不同表现 欲防欲防PTE，必防，必防DVT PTEPTE临床表现临床表现o 表现多样表现多样(症状轻重不一症状轻重不一)，无特异性，无特异性o 呼吸困难（呼吸困难（88.6%

12、）：最常见，活动后明显。）：最常见，活动后明显。o 胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）o 心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（30%）o 咳嗽（咳嗽（56.2）o 咯血（咯血（26）：提示肺梗死（和充血性肺不张）：提示肺梗死（和充血性肺不张）o 心悸（心悸（32.9）o 晕厥（晕厥（13%）：常见于急性大面积）：常见于急性大面积PTE和次大面积和次大面积PTEo 烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3）o 传统传统“三联征三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）不足（呼吸困难、胸痛、咯血）不足20。o 注：注：516例国人急性例国人急性PTE分析分析PTEPTE临床表现临床

13、表现体征：体征：呼吸急促（呼吸急促（70）心动过速（心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克颈静脉充盈或异常搏动（颈静脉充盈或异常搏动（1220.3%）细湿罗音（细湿罗音（18%51%）、哮鸣音（）、哮鸣音（58.5%）、呼吸音减低、呼吸音减低紫绀紫绀(34.5%)三尖瓣区收缩期杂音（三尖瓣区收缩期杂音（41.9%）发热（发热（43）：如高热，应警惕感染或血栓性静脉炎）：如高热，应警惕感染或血栓性静脉炎。胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%）注：注：516例国人急性例国人急性PTE分析分析急性急性PTEPTE的临床类型的临床类型

14、大面积大面积PTE（massive PTE）发生率发生率5，临床以休克和低血压（，临床以休克和低血压（SBP90mmHg 或或 较患较患者血压基础者血压基础 值下降值下降40mmHg，持续时间，持续时间15min）为主，或表）为主，或表现心跳呼吸骤停。住院病死率现心跳呼吸骤停。住院病死率30。次大面积次大面积PTE（submassive PTE）发生率发生率30，不符合大面积肺栓塞的诊断标准，但超声心动图，不符合大面积肺栓塞的诊断标准，但超声心动图有右心室功能障碍表现（右室壁运动幅度有右心室功能障碍表现（右室壁运动幅度5mm，RV径径/LV径径0.6）或右室横径）或右室横径/左室横径左室横径1

15、.0；或临床出现右心功能不全表现；或临床出现右心功能不全表现。住院病死率。住院病死率5-10非大面积非大面积PTE（non-massive PTE）发生率发生率65，不符合以上情况者为非大面积肺栓塞。住院病死率，不符合以上情况者为非大面积肺栓塞。住院病死率4 何种情况应警惕何种情况应警惕PTEPTE 当患者出现突发原因不明的呼吸困难当患者出现突发原因不明的呼吸困难/低氧血症、晕厥、低血压低氧血症、晕厥、低血压/休休克、心脏骤停时，如同时存在下列一种情况应考虑急性克、心脏骤停时，如同时存在下列一种情况应考虑急性PTEPTE可能：可能：（1 1）双侧下肢不对称性肿胀；）双侧下肢不对称性肿胀；（2

16、2）患者有发生）患者有发生VTEVTE的危险因素；的危险因素；（3 3）症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释；）症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释；（4 4）在创伤、围手术期或较长期制动后下地活动时发生；）在创伤、围手术期或较长期制动后下地活动时发生；（5 5）突发明显的呼吸困难，但患者可平卧；）突发明显的呼吸困难，但患者可平卧；（6 6）急性右心室负荷增加的临床表现；）急性右心室负荷增加的临床表现；（7 7）心电图提示明显右心室负荷过重表现，既往无慢性肺部疾病史；）心电图提示明显右心室负荷过重表现，既往无慢性肺部疾病史；（8 8）超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷增加表现

17、）超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷增加表现DVTDVT特异性检查特异性检查1.深静脉多普勒超声（深静脉多普勒超声（DVUS)：初筛：初筛2.下肢深静脉核素显像（下肢深静脉核素显像（RDV)3.CT静脉造影（静脉造影（CTV）4.磁共振静脉造影（磁共振静脉造影（MRV)5.肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG)6.X线静脉造影（线静脉造影（CV)“金标准金标准”，适用于无创检查不能明确诊断者，适用于无创检查不能明确诊断者PTEPTE特异性检查特异性检查1.螺旋螺旋CT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPA）2.核素肺通气核素肺通气/灌注显像（灌注显像（V/Q)3.磁共振肺动脉造影（磁共振肺动脉造

18、影（MRPA)4.肺动脉造影（肺动脉造影（PAA)PTEPTE辅助检查辅助检查一一.血浆血浆D-D-二聚体二聚体(D-Dimer(D-Dimer）二二.动脉血气分析动脉血气分析(ABG)(ABG)三三.心电图（心电图（ECG)ECG)四四.胸片（胸片（CXR)CXR)五五.超声心动图（超声心动图（UCG)UCG)n高发病率高发病率 n高病死率高病死率:及时诊治与否结局根本不同及时诊治与否结局根本不同n“多发而少见多发而少见”:”:高漏诊率高漏诊率,高误诊率使然高误诊率使然n漏误诊率几达九成漏误诊率几达九成n首诊漏诊或误诊后首诊漏诊或误诊后,多次复诊仍误诊多次复诊仍误诊 n不规范诊治现象依然存在

19、不规范诊治现象依然存在:抗凝不足抗凝不足,溶栓过滥溶栓过滥n虽然较前已有明显改观虽然较前已有明显改观n未能积极开展预防未能积极开展预防肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症已经构成医生执业中的重大已经构成医生执业中的重大风险风险o 猝死的重要原因猝死的重要原因o 猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞o 过去：过去：“呼气（舒气）呼气（舒气）”偶发，难以避免偶发，难以避免o 现在：现在：“吸气（倒吸凉气）吸气（倒吸凉气）”漏诊误诊，误人漏诊误诊，误人性命性命o 越来越成为医疗纠纷的重要原因越来越成为医疗纠纷的重要原因o 防治防治VTEVTE具有主动与被动（救人与防身）双重意具有主动与被

20、动（救人与防身）双重意义义对每位患者应进行对每位患者应进行VTE危险因素评价危险因素评价高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险低度危险淤滞淤滞高凝高凝内膜内膜损伤损伤卧床卧床,旅行旅行,手术手术,心力衰竭等心力衰竭等手术手术,肿瘤肿瘤,妊娠妊娠/避孕药避孕药,ATIII,APC,PS,APSATIII,APC,PS,APS等等创伤创伤,手术手术,既往既往 DVT DVT等等2分分年龄年龄60-74岁岁大手术（大手术（60min）关节镜手术；关节镜手术；腹腔镜手术；腹腔镜手术；恶性肿瘤病史；恶性肿瘤病史；3分分年龄年龄75岁以上岁以上大手术（持续大手术（持续2-3h）既往既往SVT，DVT/P

21、E病史病史DVT/PE家族史家族史蛋白蛋白C缺乏缺乏其他血栓形成倾向其他血栓形成倾向狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症5分分择期下肢大关节成形术；择期下肢大关节成形术；髋部、骨盆或下肢骨折髋部、骨盆或下肢骨折（1月）月）中风（中风（1月）月）多处创伤（多处创伤（1月）月）急性脊髓损伤（瘫痪）急性脊髓损伤（瘫痪）（1月）月）大手术（持续大手术（持续3h以上）以上）注：在手术类型中（黄色）注：在手术类型中（黄色）仅选其中一种。仅选其中一种。1分分年龄年龄41-59岁岁小手术小手术既往大手术史既往大手术史静脉曲张静脉曲张炎症性肠病

22、史炎症性肠病史肢体肿胀肢体肿胀肥胖（肥胖（BMI30kg/m2）急性心肌梗死（急性心肌梗死（1月）月）充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1月）月）脓毒血症脓毒血症重症肺炎（重症肺炎（1月）月）肺功能异常（肺功能异常（COPD）内科卧床患者内科卧床患者腿部石膏或绷带固定腿部石膏或绷带固定中心静脉置管中心静脉置管输血史（输血史（1月）月）口服避孕药或激素替代口服避孕药或激素替代怀孕或产后（怀孕或产后（1月）月）病理产科（死胎、反复自病理产科（死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、发性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）胎儿发育迟缓）VTE危险因素评估危险因素评估VTE风险预警评估风险预警评估评分评分 风

23、险分级风险分级 DVT发生率%0-1分低危10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上极高危40-80%1-5%死亡率 药物治疗药物治疗 抗凝治疗抗凝治疗 溶拴治疗溶拴治疗 物理治疗物理治疗 间歇气泵压迫间歇气泵压迫 IPC 梯度压力袜梯度压力袜 GEC主要防治措施主要防治措施常用抗凝药物抗凝特性常用抗凝药物抗凝特性v静脉药物静脉药物v普通肝素：普通肝素：有相似的抗有相似的抗XaXa与与IIaIIa活性活性v低分子肝素：抗低分子肝素：抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性v戊糖：戊糖：只有抗只有抗XaXa活性活性v水蛭素类：只有抗水蛭素类：只有抗IIaIIa活性活性v口服药物口

24、服药物v华发林华发林 抑制抑制II VII IX X II VII IX X 因子生成因子生成v利伐沙班利伐沙班 只有抗只有抗XaXa活性活性v达比加群达比加群 只有抗只有抗IIaIIa活性活性 对于近端对于近端DVT，特别是出血危险性低的股静脉血栓患者，应该考虑采，特别是出血危险性低的股静脉血栓患者，应该考虑采用导管直接溶栓。股静脉血栓要比远端用导管直接溶栓。股静脉血栓要比远端DVT发生血栓后综合征的危险发生血栓后综合征的危险性更高性更高(B级级),应该避免采用全身溶栓治疗应该避免采用全身溶栓治疗.对于大面积对于大面积PE和血压过低的患者，应该采用经外周静脉插管的静脉内和血压过低的患者，应该

25、采用经外周静脉插管的静脉内溶栓治疗溶栓治疗.对于无论是否存在血流动力学损害的对于无论是否存在血流动力学损害的PE患者来说，一旦超声检查证实患者来说，一旦超声检查证实存在右心衰，推荐采用高浓度溶栓药物疗法存在右心衰，推荐采用高浓度溶栓药物疗法(FDA批准：批准：tPA 100mg/2h)(B级级).溶栓治疗溶栓治疗机械性预防机械性预防(GEC&IPC)o 间歇充气压力泵间歇充气压力泵(IPC)DVT(IPC)DVT减少减少69%69%o 梯度压力袜梯度压力袜(GEC)DVT(GEC)DVT减少减少50-60%50-60%物理预防措施物理预防措施o 适应证：高出血风险患者预防血栓；适应证：高出血风

26、险患者预防血栓；o 药物抗凝基础上的辅助预防措施。药物抗凝基础上的辅助预防措施。o 禁忌证：充血性心衰、肺水肿或下肢严重水肿禁忌证：充血性心衰、肺水肿或下肢严重水肿；o 急性下肢近端急性下肢近端DVT、血栓性静脉炎或、血栓性静脉炎或PTE。VTE的其他治疗方式的其他治疗方式-静脉取栓术静脉取栓术手术取栓的适应症手术取栓的适应症n 一般情况良好，预期寿命长，对运动能力期望一般情况良好，预期寿命长，对运动能力期望高的患者高的患者n 严重肿胀，甚至出现股青肿和股白肿得患者，严重肿胀，甚至出现股青肿和股白肿得患者，如果不积极取栓，可能威胁肢体者如果不积极取栓，可能威胁肢体者n 对于导管溶栓效果不佳或者

27、抗凝溶栓有禁忌者对于导管溶栓效果不佳或者抗凝溶栓有禁忌者，手术取栓更加合理，手术取栓更加合理n 手术时机，最好手术时机，最好3天，不超过天，不超过7天天临时型滤器临时型滤器BBraun Cook Europe Boston Scientific Europe CordisTempofilter Gunther filter Antheor filter Prolyser filter滤器使用指征滤器使用指征o 绝对指征绝对指征o 抗凝禁忌抗凝禁忌o 正规抗凝中血栓复正规抗凝中血栓复发或加重发或加重o 抗凝严重并发症导抗凝严重并发症导致无法抗凝致无法抗凝o 肺栓塞栓子切除术肺栓塞栓子切除术o 相

28、对指征相对指征o 大的孤立漂浮性髂股大的孤立漂浮性髂股静脉静脉o 心肺功能储备差心肺功能储备差o 既往已经有肺栓塞既往已经有肺栓塞o 髂股静脉血栓进行溶髂股静脉血栓进行溶栓或取栓治疗栓或取栓治疗o 无法规律抗凝无法规律抗凝o 潜在的抗凝并发症，潜在的抗凝并发症，如严重贫血或休克可如严重贫血或休克可能能介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨科骨科内分泌内分泌神经科神经科肾科肾科儿科儿科妇产科妇产科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉外科和内科外科和内科心脏科心脏科血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 “漫山遍野漫山遍野”神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科我国的我国的VTE防治战略防治战略提高意识提高意识规范诊治规范诊治加强研究加强研究 三条主线并行推进三条主线并行推进加强多学科的交流与合作加强多学科的交流与合作共同推进共同推进PTE-DVTPTE-DVT的防治研究工作的防治研究工作谢谢