围手术期液体治疗新进展课件.ppt

1、 术前禁食禁水 麻醉引起的液体分布改变 术中失血 手术创伤应激引起的相对血容量不足 微循环障碍与缺血再灌注 休克与复苏 严重感染 低血容量的发展变化过程：交感神经系统兴奋，收缩血管，保证重要脏器血供；血容量感受器兴奋，RAAS系统激活，水钠潴留；毛细血管静水压降低，组织间液向血管内转移；毛细血管通透性增加；氧供降低，细胞代谢水平随之降低；灌注不足，细胞进行无氧酵解，酸性代谢产物增加。低血容量的发展变化过程（续）：小动脉酸中毒；血液淤积在毛细血管中，流动性降低；血管内弥散性凝血（DIC）；凝血因子大量消耗，血液处于低凝状态；内出血，多脏器衰竭；死亡。血压,心输出量 全身/局部氧供减少低血容量细胞

2、功能受损多器官功能衰竭微循环功能失常氧供和氧耗失衡低血容量的病理生理细胞水肿/损伤容量治疗的目标是“尽快增加血容量,直至机体可以代偿并恢复正常稳定的血容量”，目的是“改善和优化循环功能和氧输送的指标，防止脏器功能衰竭”机体对容量的常规代偿时间,需要至少6个小时或更长时间，显然23小时的扩容时间不能满足临床实际需要。合理液体治疗合理液体治疗?提供提供生理需求量生理需求量(crystalloid)补偿补偿组织间液向细胞内转移量组织间液向细胞内转移量(crystalloid)利尿利尿(crystalloid)维持维持正常血液动力学和血液流变学稳定正常血液动力学和血液流变学稳定(colloid)增加增

3、加微循环血流微循环血流(colloid)维持维持足够的胶体渗透压足够的胶体渗透压(colloid)预防预防/减轻凝血功能亢进以及其级联系统的激活减轻凝血功能亢进以及其级联系统的激活(colloid)预防预防缺血再灌注造成的细胞损伤缺血再灌注造成的细胞损伤(colloid)保持保持足够的组织细胞的氧供足够的组织细胞的氧供(colloid+RBC)晶体溶液晶体溶液5%GS生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液其它电解质溶液其它电解质溶液天然胶体天然胶体全血全血(浓缩浓缩RBC)新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆人白蛋白溶液人白蛋白溶液人工胶体人工胶体明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉706代血浆；代

4、血浆；贺斯；贺斯；万汶万汶晶体溶液晶体溶液5%GS生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液其它电解质溶液其它电解质溶液细胞内液细胞内液30升升输入晶体液输入晶体液1升升组织间隙液组织间隙液10升升血管内液血管内液3升升0.2L0.8L正常肺组织，肺泡腔内空虚（正常肺组织，肺泡腔内空虚（）肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（的水肿液（）From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT-UNIVERSITY BERLIN择期腹部择期腹部手术患者手术患者（n152）常规补液方案（常规补液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性补液方案限制性补液

5、方案(n=77)（4ml/kg/hr)比较术后并发比较术后并发症及住院时间症及住院时间随机随机Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32 Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery限制性补液限制性补液 VS 开放性补液开放性补液限制晶体还是胶体？限制晶体还是胶体？*与限制组相比，与限制组相比，P 2.4 L/minm2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67%非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVR 并认为HR,T,

6、CVP 和Hb对病人死亡的预示意义不大 与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关适当的血容量血管扩张，无外周血管收缩Hb 适宜，能提供最大氧输送高SaO2（96%）适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当分布容积明显大于胶体液达终点指标用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿难以维持稳定的容量扩张是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加Vincent TL,TAMA,2003;5:16增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加ICU停留时间延长医疗费用增加 多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规引起

7、液体过荷降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制 大问题？危害?正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）并不作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：25？30？35？25 g/L快速补充血容量，增加组织灌注足够的血管内停留时间对凝血功能无明显的影响改善氧供和器官功能体内容易代谢和排出无过敏反应和组织毒性 右旋糖酐、明

8、胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用理论上讲，HS可能将液体从组织间隙转移到血管内，从而逆转了由于休克和缺血引起的部分非失血性液体丧失量。与等量的等渗溶液相比较，HS具有提高血管内容量的能力，因此使得HS成为紧急情况下液体复苏的普遍选择。在许多欧洲国家，HSD被批准用于院前急救，而在美国则主要由军队用它来进行液体复苏。多项相当于致死性出血的动物研究已经证实，与生理盐水或单独应用HSD中的各自成分相比较，利用HSD进行液体复苏后能提高存活率。关于创伤病人中HSD应用疗效的研究尚未得出结论；在一组同时合并出血和创伤性脑损伤的多发伤病人中，其中接受了HSD进行液体复苏的病人被证实神经学状况得到改

9、善。HS作为渗透性利尿剂在伴有颅内压增高的TBI处理中十分常用。血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素进行调节Rivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术 积极输液复苏 稳定循环功能 重建氧平衡早期复苏适当的终点定为HR 80 110 次/分MBP 65 mmHg尿量 0.5 ml/kg/hrCVP=8 12 mmHgHCT 30%ScvO2 70%EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000 ml 含营养液 含给药液体用胶体液补充血浆容量的丢失 关注

10、动态的容量变化过程 小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量 评估容量输注后的循环反应血压（动脉压和脉压变异性）中心静脉压PAC导管（PCWP,PAOP）PiCCO+VoLEF经食管超声心动图（TEE）胃粘膜pH值（pHi）组织氧张力测定（PtcO2,StO2,PtO2）“干”（限制）和“湿”（开放）的争论仍将继续液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注补液策略的应用取决于外科手术类型和病人的基本情况传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新 扩充血容量：胶体液效率更高 补充细胞外液：必须使用晶体溶液 限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益不同明胶之间有巨大差异琥珀酰明胶(佳乐施)和羟乙基淀粉各有不同的优势根据不同患者选择合适的人工胶体 谢谢！谢谢！