外科手术DVT预防及PE的治疗培训课件.ppt

1、外科手术外科手术DVTDVT预防及预防及PEPE的治疗的治疗第一部分围术期深静脉血栓的预防Prevention of Venous Thromboembolism.ACCP Evidence-Based Clinical Prevention of Venous Thromboembolism.ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest 2008;133;381S-453SPractice Guidelines(8th Edition).Chest 2008;133;381S-453S2外科手术DVT预

2、防及PE的治疗静脉血栓栓塞的危险因素静脉血栓栓塞的危险因素创伤（大创伤或下肢损伤）创伤（大创伤或下肢损伤）卧床，下肢瘫痪卧床，下肢瘫痪肿瘤（进展性或隐匿性）肿瘤（进展性或隐匿性）肿瘤治疗（激素、化疗、新生血管抑制剂、放疗）肿瘤治疗（激素、化疗、新生血管抑制剂、放疗）静脉受压（肿瘤、血肿、动脉功能不全）静脉受压（肿瘤、血肿、动脉功能不全）既往静脉血栓栓塞既往静脉血栓栓塞高龄高龄妊娠及产后妊娠及产后口服含有雌激素成分的避孕药或激素替代治疗口服含有雌激素成分的避孕药或激素替代治疗选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂促红细胞生成素促红细胞生成素急性内科疾病急性内科疾病炎症性肠病炎症性肠病肾病综

3、合症肾病综合症骨髓增生障碍骨髓增生障碍阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症肥胖肥胖中心静脉置管中心静脉置管原发性或继发性易栓症原发性或继发性易栓症3外科手术DVT预防及PE的治疗住院患者静脉血栓栓塞的风险估算住院患者静脉血栓栓塞的风险估算患者患者静脉血栓栓塞风险静脉血栓栓塞风险内科患者内科患者普外科手术普外科手术妇科大手术妇科大手术泌尿外科大手术泌尿外科大手术神经外科手术神经外科手术卒中卒中膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术大创伤大创伤脊髓损伤脊髓损伤危重症患者危重症患者10-2010-2015-4015-4015-4015-4015-4015-4

4、015-4015-4020-5020-5040-6040-6040-8040-8060-8060-8010-10-80804外科手术DVT预防及PE的治疗出血风险评估表出血风险评估表（HAS-BLEDHAS-BLED评分法）评分法）首字母首字母临床特点临床特点 得得 分分H H高血压高血压1 1A A肾或肝功能异常肾或肝功能异常 (每项每项1 1分分)1 1 或或 2 2S S卒中卒中1 1B B出血出血1 1L L不稳定的不稳定的INRINR值值1 1E E高龄高龄(e.g.(e.g.年龄年龄 65 65 岁岁)1 1D D吸毒或饮酒史吸毒或饮酒史 (每项每项1 1分分)1 1 或或 2 2

5、3 为出血高危为出血高危 总计总计 9 9取决于外科医生的手术情况取决于外科医生的手术情况5外科手术DVT预防及PE的治疗普通外科手术接受小手术和无其他危险因素的低危低危普通外科患者,推荐早期和坚持活动外早期和坚持活动外(1A 级)因良性疾病而接受大型手术的中度危险中度危险的普通外科患者,推荐低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达肝素低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达肝素(1A 级)因肿瘤性疾病而接受大型手术的高度危险高度危险的普通外科患者，推荐使用低分子量肝素，低剂量普通肝素每日三次，或者低分子量肝素，低剂量普通肝素每日三次，或者使用磺达肝素使用磺达肝素 (1A 级)有深静脉血栓形成多种危险因素

6、的极高危极高危普通外科手术患者,推荐,药物方法药物方法(如低剂量普通肝素,每天3 次,或低分子量肝素，或磺达肝素)和机械方法机械方法（弹力袜或间歇气囊压迫装置）联合应用联合应用(1C 级)抗凝药物剂量按说明书推荐使用抗凝药物剂量按说明书推荐使用6外科手术DVT预防及PE的治疗出血高危出血高危的普通外科手术患者,推荐一开始即使用机械预一开始即使用机械预防防方法,至少直至出血危险降低(1A 级)。当出血风险降低当出血风险降低后，建议替换成或联合使用药物治疗后，建议替换成或联合使用药物治疗(1C 级)接受大型手术治疗的普通外科患者,建议药物治疗持续至持续至出院之前出院之前(1A 级)。对于部分高危患

7、者，例如括接受肿瘤接受肿瘤手术或既往合并深静脉血栓病史手术或既往合并深静脉血栓病史的患者,建议出院后低分出院后低分子量肝素预防治疗子量肝素预防治疗2828天天(2A 级)普通外科手术7外科手术DVT预防及PE的治疗血管外科手术无其他血栓栓塞危险因素无其他血栓栓塞危险因素,建议不常规进行血栓建议不常规进行血栓预防治疗预防治疗(2B(2B 级级)有其他血栓栓塞危险因素有其他血栓栓塞危险因素,推荐应用低剂量普通肝推荐应用低剂量普通肝素、低分子量肝素预防或磺达肝素素、低分子量肝素预防或磺达肝素(1C(1C 级级)8外科手术DVT预防及PE的治疗妇产科手术推荐对所有妇产科大手术患者进行常规血栓预防推荐对

8、所有妇产科大手术患者进行常规血栓预防(1A(1A 级级)无其他血栓栓塞危险因素及接受小型手术的患者，推荐早无其他血栓栓塞危险因素及接受小型手术的患者，推荐早期和坚持活动期和坚持活动 (1A(1A 级级)接受腹腔镜手术接受腹腔镜手术,推荐早期和坚持活动推荐早期和坚持活动(1A(1A 级级)存在静脉血栓形成危险因素且接受腹腔镜手术的患者，推存在静脉血栓形成危险因素且接受腹腔镜手术的患者，推荐以下一种或几种方法荐以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜或间歇气囊压迫装置等弹力袜或间歇气囊压迫装置等(1C(1C 级级)没有其他血栓栓塞危险因素、接受良性疾病

9、大手术的患者没有其他血栓栓塞危险因素、接受良性疾病大手术的患者,推荐低剂量普通肝素推荐低剂量普通肝素 (1A(1A 级级)，低分子量肝素，低分子量肝素 (1A(1A 级级),),或手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走或手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时时(1B(1B 级级)9外科手术DVT预防及PE的治疗接受较大的恶性肿瘤手术和有其他血栓栓塞危险因素的患接受较大的恶性肿瘤手术和有其他血栓栓塞危险因素的患者者,推荐（药物方法和机械方法联合应用）推荐（药物方法和机械方法联合应用）常规应用普通常规应用普通肝素肝素,每天每天3 3 次次(1A(1A 级级),),或低分子量肝

10、素或低分子量肝素 (1A(1A 级级)，手术，手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时 (1A(1A 级级),),其他备选方法包括：应用低剂量肝素或低分子量肝素其他备选方法包括：应用低剂量肝素或低分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜或磺达肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜或磺达肝素(均为均为1C 1C 级级)。对于妇产科大手术患者对于妇产科大手术患者,建议预防持续至患者出院建议预防持续至患者出院(1A(1A级级)。对于癌症接受大型手术对于癌症接受大型手术,或者既往有静脉血栓栓塞史等特或者既往有静脉血栓栓塞史等特别高危的患者别高危的患者,建

11、议持续预防直至出院后建议持续预防直至出院后2828天天(2C(2C 级级)妇产科手术10外科手术DVT预防及PE的治疗泌尿外科手术接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者,推荐早期和推荐早期和坚持活动外坚持活动外 (1A(1A 级级)。接受较大的开放性泌尿外科手术患者接受较大的开放性泌尿外科手术患者，推荐给予常规抗凝，推荐给予常规抗凝药物治疗，即低剂量普通肝素药物治疗，即低剂量普通肝素,23,23 次次/天天(1B(1B级级),),间歇气间歇气囊压迫装置和或弹力袜直到患者可以活动囊压迫装置和或弹力袜直到患者可以活动(1B(1B 级级),),或低分或低分子量肝

12、素子量肝素(1C(1C 级级)，或磺达肝素，或磺达肝素(1C(1C 级级)。或者。或者联合应用药联合应用药物治疗物治疗（例如：低分子量肝素，低剂量普通肝素或磺达肝（例如：低分子量肝素，低剂量普通肝素或磺达肝素）素）和机械方法和机械方法（间歇气囊压迫装置和（间歇气囊压迫装置和/或弹力袜）或弹力袜）(1C(1C 级级)。有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者,推荐使用推荐使用间歇气囊压迫装置和间歇气囊压迫装置和(或或)弹力袜机械性预防方法弹力袜机械性预防方法,至少直至少直至出血危险降低至出血危险降低(1A(1A 级级)。当出血风险降低时，建议改为当出血风险

13、降低时，建议改为药物方法替代或者联合应用药物治疗药物方法替代或者联合应用药物治疗(1C 1C 级级)11外科手术DVT预防及PE的治疗腹腔镜外科手术无无血栓栓塞血栓栓塞危险因素危险因素,早期和坚持活动外早期和坚持活动外 (1B(1B 级级)有有其他深静脉血栓栓塞其他深静脉血栓栓塞危险因素危险因素,推荐以下一种或推荐以下一种或几种方法几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、磺达低剂量普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素、弹力袜或间歇气囊压迫装置肝素、弹力袜或间歇气囊压迫装置(均为均为1C 1C 级级)12外科手术DVT预防及PE的治疗胸外科手术接受大型胸外科手术的患者，建议给予接受大型胸外科手术的患

14、者，建议给予常规药物常规药物治疗治疗：即低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达：即低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达肝素肝素 (均为均为1C 1C 级级)有有出血高危出血高危的胸外科手术的患者，我们建议，给的胸外科手术的患者，我们建议，给予弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗予弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗(1C(1C 级级)13外科手术DVT预防及PE的治疗冠脉搭桥手术接受冠脉搭桥术的患者，建议给予低分子量肝素，接受冠脉搭桥术的患者，建议给予低分子量肝素，低剂量普通肝素，低剂量普通肝素，或或双下肢弹力袜或间歇气囊压双下肢弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗迫装置治疗(1C(1C 级级)接受冠脉搭桥术的患者，建议接

15、受冠脉搭桥术的患者，建议低剂量普通肝素低剂量普通肝素优优于低分子量肝素于低分子量肝素(2B(2B级级)。出血高危出血高危的接受冠脉搭桥术的患者，建议给予弹的接受冠脉搭桥术的患者，建议给予弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗力袜或间歇气囊压迫装置治疗(1C(1C 级级)14外科手术DVT预防及PE的治疗神经外科推荐对接受神经外科大手术患者常规给予推荐对接受神经外科大手术患者常规给予间歇气间歇气囊压迫装置进行血栓预防囊压迫装置进行血栓预防(1A(1A 级级)血栓栓塞高危血栓栓塞高危的神经外科手术患者的神经外科手术患者,建议建议联合应用联合应用机械预防（如弹力袜和机械预防（如弹力袜和/或间歇气囊压迫装置）和

16、或间歇气囊压迫装置）和药物预防药物预防(低剂量普通肝素或低分子量肝素低剂量普通肝素或低分子量肝素)(2B)(2B 级级)15外科手术DVT预防及PE的治疗创伤及急性脊髓损伤推荐所有创伤患者都有必要接受血栓预防推荐所有创伤患者都有必要接受血栓预防(1A(1A 级级)无明显禁忌的患者无明显禁忌的患者,推荐尽早使用低分子量肝素预防推荐尽早使用低分子量肝素预防(1A(1A 级级)合并活动性出血的患者合并活动性出血的患者,推荐单独使用弹力袜或间歇气囊压推荐单独使用弹力袜或间歇气囊压迫装置的机械预防方法迫装置的机械预防方法(1B(1B 级级)。当出血风险降低时，建议替。当出血风险降低时，建议替换为或者联用

17、药物预防治疗换为或者联用药物预防治疗(1C(1C 级级)16外科手术DVT预防及PE的治疗创伤不不推荐常规进行推荐常规进行多普勒超声筛查多普勒超声筛查无症状深静脉血栓无症状深静脉血栓(1B(1B 级级)但静脉血栓栓塞的高风险患者但静脉血栓栓塞的高风险患者(如脊髓损伤如脊髓损伤,下肢或骨盆骨折下肢或骨盆骨折,较大的头部外伤较大的头部外伤,股静脉留置导管股静脉留置导管)和未接受预防或预防不太和未接受预防或预防不太满意患者满意患者,我们推荐进行多普勒超声筛查我们推荐进行多普勒超声筛查(1C(1C 级级)推荐持续血栓预防直至出院推荐持续血栓预防直至出院 (1C(1C 级级)。建议行走有明显障碍。建议行

18、走有明显障碍的患者在住院接受康复训练期间的患者在住院接受康复训练期间,持续应用低分子量肝素或持续应用低分子量肝素或维生素维生素K K 拮抗剂拮抗剂(INR(INR 目标为目标为2.5,2.5,范围为范围为2.33.0)(2C 2.33.0)(2C 级级)17外科手术DVT预防及PE的治疗急性脊髓损伤不完全性脊髓损伤的患者，若不完全性脊髓损伤的患者，若CTCT或核磁证实存在脊髓血肿或核磁证实存在脊髓血肿形成，建议至少在急性损伤初期几天，以机械预防方法代形成，建议至少在急性损伤初期几天，以机械预防方法代替药物预防治疗替药物预防治疗(1C(1C 级级)在急性脊髓损伤后期，我们不建议单独使用低分子量肝

19、素在急性脊髓损伤后期，我们不建议单独使用低分子量肝素作为预防治疗作为预防治疗(1A(1A 级级)不建议不建议将将下腔静脉滤器下腔静脉滤器作为肺栓塞的主要预防措施作为肺栓塞的主要预防措施(1C(1C 级级)在急性脊髓损伤的在急性脊髓损伤的恢复期恢复期,推荐持续应用低分子量肝素预防推荐持续应用低分子量肝素预防或转为口服维生素或转为口服维生素K K 拮抗剂拮抗剂(INR(INR 目标为目标为2.5,2.5,范围为范围为2.33.0)2.33.0)18外科手术DVT预防及PE的治疗合并内科情况的患者因充血性心力衰竭或急性呼吸系统疾病的急重症因充血性心力衰竭或急性呼吸系统疾病的急重症内科患者，以及卧床或

20、合并至少下述危险因素之内科患者，以及卧床或合并至少下述危险因素之一的患者：如进展期肿瘤、既往血栓栓塞病史、一的患者：如进展期肿瘤、既往血栓栓塞病史、感染中毒性休克、急性神经系统疾病、或炎症性感染中毒性休克、急性神经系统疾病、或炎症性肠病，肠病，建议给予低分子量肝素建议给予低分子量肝素(1A(1A 级级)、低剂量普、低剂量普通肝素通肝素(1A(1A 级级)或磺达肝素或磺达肝素(1A(1A 级级)进行预防进行预防有血栓栓塞危险因素的内科患者，若存在预防血有血栓栓塞危险因素的内科患者，若存在预防血栓栓塞的栓栓塞的禁忌症，建议使用弹力袜和或间歇气囊禁忌症，建议使用弹力袜和或间歇气囊压迫装置压迫装置(1

21、A(1A级级)19外科手术DVT预防及PE的治疗骨科手术20外科手术DVT预防及PE的治疗选择性髋/膝关节置换术/股骨骨折手术推荐常规应用以下三种方法之一推荐常规应用以下三种方法之一:低分子量肝素低分子量肝素(通常通常高风险剂量高风险剂量),),手术前手术前12 12 小时或手术后小时或手术后1224 1224 小时开始应用小时开始应用,或手术后或手术后46 46 小时应用通常高风险剂量的一半小时应用通常高风险剂量的一半,第第2 2 天增至天增至通常高风险剂量通常高风险剂量;磺达肝素磺达肝素(fondaparinux,2.5 mg,(fondaparinux,2.5 mg,术术后后624 62

22、4 小时开始小时开始););维生素维生素K K 拮抗剂拮抗剂,术前或手术当晚术前或手术当晚(INR(INR 目标为目标为2.5,2.5,范围为范围为2.33.0)(1A 2.33.0)(1A 级）级）推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂量普通肝素、推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂量普通肝素、弹力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防弹力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防(1A(1A 级级)出血高危的患者出血高危的患者,推荐间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进推荐间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防行预防(1A(1A 级级)。当出血风险降低时，建议过度到或者联合。当出血风险降低时，建议

23、过度到或者联合使用药物预防治疗使用药物预防治疗(1C(1C 级级)21外科手术DVT预防及PE的治疗选择性髋/膝关节置换术/股骨骨折手术使用低分子量肝者使用低分子量肝者,因术前或术后开始应用的时间因术前或术后开始应用的时间差别极小差别极小,两种方法皆可接受两种方法皆可接受(1A(1A 级级)接受磺达肝素治疗者，治疗开始的时间为术后接受磺达肝素治疗者，治疗开始的时间为术后6-86-8小时或术后第一天小时或术后第一天(1A(1A 级级)出院时无症状的骨科大手术患者出院时无症状的骨科大手术患者,推荐不必常规进推荐不必常规进行超声检查行超声检查(1A(1A 级级)使用药物预防血栓形成至术后使用药物预防

24、血栓形成至术后10-3510-35天天22外科手术DVT预防及PE的治疗膝关节镜手术无无血栓栓塞血栓栓塞危险因素危险因素,早期活动早期活动(2B(2B 级级)有有静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞危险因素危险因素或手术时间延长或手术时间延长,手术复手术复杂等风险高于一般的患者杂等风险高于一般的患者,我们建议采用低分子量我们建议采用低分子量肝素预防血栓肝素预防血栓(1B(1B 级级)23外科手术DVT预防及PE的治疗选择性脊柱手术无其他危险因素者无其他危险因素者,推荐只早期和坚持活动推荐只早期和坚持活动 (2C(2C 级级)。有其他危险因素者有其他危险因素者如：高龄如：高龄,恶性肿瘤、神经系统功能不恶性肿

25、瘤、神经系统功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术全、有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术,推荐采用推荐采用以下以下血栓预防措施之一血栓预防措施之一：术后低剂量普通肝素：术后低剂量普通肝素(1B(1B 级级)，术后，术后低分子量肝素低分子量肝素(1B(1B 级级)，或围手术期间歇气囊压迫装置，或围手术期间歇气囊压迫装置(1B(1B 级级)，也可以考虑使用弹力袜作为备选方法，也可以考虑使用弹力袜作为备选方法(2B(2B 级级)。有血栓栓塞多种危险因素者有血栓栓塞多种危险因素者,推荐推荐药物预防药物预防方法（例如：方法（例如：低分子量肝素或低剂量普通肝素）低分子量肝素或低剂量普通肝素）和机械方法和

26、机械方法（例如：弹（例如：弹力袜和力袜和/或间歇气囊压迫装置）或间歇气囊压迫装置）联合联合(2C(2C 级级)24外科手术DVT预防及PE的治疗拜瑞妥的使用推荐新型的抗凝药新型的抗凝药适应症：骨科大手术适应症：骨科大手术-髋膝关节置换后静脉血栓栓髋膝关节置换后静脉血栓栓塞症的治疗塞症的治疗与低分子肝素及华法林的区别：与低分子肝素及华法林的区别：1.1.拜瑞妥是化学制剂，作用于拜瑞妥是化学制剂，作用于XaXa因子，分子量因子，分子量低，结构完全不同于低分子肝素。低，结构完全不同于低分子肝素。2.2.口服即可，剂量稳定，一天一片口服即可，剂量稳定，一天一片 3.3.无需检测无需检测INRINR，不

27、受同服食物及药物的影响，不受同服食物及药物的影响25外科手术DVT预防及PE的治疗26外科手术DVT预防及PE的治疗第二部分 深静脉血栓形成的诊治 Prevention of Venous Thromboembolism.ACCP Evidence-Based Prevention of Venous Thromboembolism.ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest 2008;133;381S-45

28、3S2008;133;381S-453S ICU ICU患者深静脉血栓形成预防指南（患者深静脉血栓形成预防指南（20092009）中华医学会重症医学分会 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（20072007年版）年版）中华医学会外科学分会血管外科学组 27外科手术DVT预防及PE的治疗临床表现症状症状 患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。体征：体征：HomansHomans征阳性：征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。NeuhofNeuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性

29、：征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。DVTDVT后综合征（后综合征（postthrombosis syndromepostthrombosis syndrome，PTSPTS）：）：后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。28外科手术DVT预防及PE的治疗DVT的辅助检查 1.1.阻抗体积描记测定阻抗体积描记测定2.2.血浆血浆D D二聚体测定二聚体测定3.3.彩色多普勒超声探查彩色多普勒超声探查4.4.放射性核索血管扫描检查放射性核索血管扫描检查5.

30、5.螺旋螺旋CTCT静脉造影静脉造影(computedtomo-venography(computedtomo-venography，CTVCTV）6.6.静脉造影：是静脉造影：是DVTDVT诊断的诊断的“金标准金标准”。29外科手术DVT预防及PE的治疗DVT的临床可能性评估 临床可能性：低度0；中度，12分；高度，3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。30外科手术DVT预防及PE的治疗DVT诊断流程 31外科手术DVT预防及PE的治疗DVTDVT的治疗急性DVT的患者，推荐开始低分子肝素、普通肝素或黄达肝素治疗至少5天，至INR大于等于2已24小时开始上述治疗时即开始维生素k受体拮

31、抗剂32外科手术DVT预防及PE的治疗抗凝治疗剂量肝素：首剂80U/KG,持续泵人18U/KG.H，监测APTT，调整剂量。低分子肝素低分子肝素推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素，根据体重调整剂量；对于严重肾功能衰竭的患者，建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。33外科手术DVT预防及PE的治疗导管溶栓对于大面积的近端DVT（如髂股静脉血栓，症状14天、功能状态好、预期寿命1年）、出血风险低的患者，推荐导管溶栓以减轻急性症状和溶栓后死亡率溶栓后建议用球囊成型和支架处理病变静脉溶栓后病人的抗凝同前34外科手术DVT预防及PE的治疗无导管溶栓的条件时应用全身溶栓无导管溶栓的条件时应用全身溶栓对于

32、急性对于急性DVTDVT，不推荐单独行经皮机械血栓，不推荐单独行经皮机械血栓摘除术摘除术35外科手术DVT预防及PE的治疗手术取栓对于大面积的近端DVT（如髂股静脉血栓，症状7天、一般状态好、预期寿命1年），手术取栓可用以减轻急性症状和死亡率如果这类患者出血风险低，导管溶栓要优于静脉取栓手术后病人的抗凝同前36外科手术DVT预防及PE的治疗下腔静脉滤器对于大多数DVT患者，在抗凝治疗的同时不推荐常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器放置下腔静脉滤网后，出血风险降低后继续抗凝37外科手术DVT预防及PE的治疗第三部

33、分 急性肺栓塞的诊治2008ESC2008ESC急性肺栓塞诊治指南急性肺栓塞诊治指南European Heart J 2008European Heart J 2008；2929：2276-2315 2276-2315 38外科手术DVT预防及PE的治疗临床表现不明原因的呼吸困难不明原因的呼吸困难胸痛胸痛晕厥晕厥烦躁不安烦躁不安咯血咯血咳嗽咳嗽心悸心悸39外科手术DVT预防及PE的治疗40外科手术DVT预防及PE的治疗 2008 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a a右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超

34、声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CTCT示右心扩大示右心扩大 BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP高高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T T或或I I阳性阳性a a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压90mmHg40mmHg40mmHg达达1515分钟以上，分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。41外科手术DVT预防及PE的治疗D-DD-D二聚体（排除性诊断）二聚体（排除性诊断）静脉

35、加压超声静脉加压超声 (CUS)(CUS)肺通气肺通气/灌注核素扫描灌注核素扫描 (V/Q scan)(V/Q scan)CTCT扫描扫描:SDCT:SDCT 和和MDCTMDCT肺动脉造影肺动脉造影心脏超声（高危患者）心脏超声（高危患者）肺栓塞诊断方法42外科手术DVT预防及PE的治疗43外科手术DVT预防及PE的治疗PEPE治疗一般处理一般处理呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器静脉滤器仅用于有溶栓绝对仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败禁忌症或溶栓失败的高危的高危PEPE患者患

36、者45外科手术DVT预防及PE的治疗PEPE治疗：一般处理重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化电图及血气的变化防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛胸痛者予以止痛46外科手术DVT预防及PE的治疗呼吸支持呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重

37、右注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血出血PEPE治疗：呼吸循环支持治疗47外科手术DVT预防及PE的治疗循环支持循环支持右心功能不全，心排血量降低右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B(IIa-B）血压下降者，可使用其他血管加压药物，如血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素间羟胺或肾上腺素 （1C)1C)；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排

38、出量，扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在不建议使用，液体负荷量控制在500ml500ml内。内。（IIIB)IIIB)PEPE治疗：呼吸循环支持治疗48外科手术DVT预防及PE的治疗PEPE治疗：溶栓治疗20082008年溶栓建议年溶栓建议u心源性休克及心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A)(1A)u高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C)(IIb-C)u导管内溶栓与外周静脉溶栓

39、效果相同。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。u对非高危对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)(IIb-B)对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。u低危患者不推荐溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。(IIIB)(IIIB)49外科手术DVT预防及PE的治疗溶栓治疗时间窗u溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2 2周以周以内，症状出现内，症状出现4848小时内溶栓获益最大，溶栓治疗小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。开始越

40、早，疗效越好。50外科手术DVT预防及PE的治疗 溶栓药物及溶栓方案链激酶：链激酶：2525万万IUIU静脉负荷，给药时间静脉负荷，给药时间3030分分 钟，继以钟，继以1010万万IU/hIU/h维持维持12-2412-24小时小时 快速给药：快速给药：150150万万IUIU静点静点2 2小时小时尿激酶：尿激酶：4400IU/Kg4400IU/Kg静脉负荷量静脉负荷量10min10min，继，继 以以4400IU/Kg/h4400IU/Kg/h维持维持12-2412-24小时小时 快速给药：快速给药：300300万万IUIU静点静点2 2小时小时rt-PArt-PA：100mg100mg静

41、点静点2 2小时小时 或或0.6mg/Kg0.6mg/Kg静点静点1515分钟（最大剂量分钟（最大剂量50mg50mg）经导管肺动脉内局部注入经导管肺动脉内局部注入rtPArtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险重组人型纤溶酶原激活剂重组人型纤溶酶原激活剂51外科手术DVT预防及PE的治疗急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证u 任何时间出血性或不明原任何时间出血性或不明原因的脑卒中因的脑卒中u 6 6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中u 中枢神经系统损伤

42、或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤u 3 3周内大创伤、外科手术、周内大创伤、外科手术、头部损伤头部损伤u 近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血u 已知的活动性出血已知的活动性出血相对禁忌证相对禁忌证u 6 6个月内短暂性脑缺血发作个月内短暂性脑缺血发作u 口服抗凝药口服抗凝药u 妊娠或分娩妊娠或分娩1 1周内周内u不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺u 创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏u 难治性高血压难治性高血压(收缩压收缩压180 180 mmHg)mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡52外科手术DVT预防及PE的治疗u初始抗凝治疗初始抗

43、凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少减少死亡及再发死亡及再发栓塞事件栓塞事件。u长期抗凝治疗长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防预防致死性致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件及非致死性静脉血栓栓塞事件。PEPE治疗：抗凝治疗治疗：抗凝治疗53外科手术DVT预防及PE的治疗u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。应开始抗凝治疗。(1C)(1C)u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A1A）u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（中

44、、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A1A）PEPE抗凝治疗抗凝治疗54外科手术DVT预防及PE的治疗Vitamin K 拮抗剂拮抗剂(INR 2.0-3.0)3 月月LMWH or UFH 或磺达肝癸或磺达肝癸至少至少5天天(until INR 2)初始治疗（怀疑初始治疗（怀疑PE开始）开始）长期治疗长期治疗急性PE推荐推荐在第一天即启用VKA+PE抗凝治疗方案抗凝治疗方案55外科手术DVT预防及PE的治疗常用的抗凝药物u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺磺达肝素达肝素u口服抗凝药：华法林口服抗凝药：华法林 注：阿

45、司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。脉血栓。56外科手术DVT预防及PE的治疗口服抗凝药抗凝治疗 u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，直到使用，直到INRINR达标（达标（2.02.03.03.0）2 2天后再停用天后再停用肝素。肝素。u对于年轻（小于对于年轻（小于6060岁）患者或者既往健康的院岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为外患者而言，起始剂量通常为10mg10mg；而对于老；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为年及住院患者，起始剂量通常为5mg5mg，以后根据，以后根据国际

46、标准化比值（国际标准化比值（INRINR）调整剂量调整剂量,长期服用者长期服用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间之间57外科手术DVT预防及PE的治疗抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）发展成慢患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者右心压力负荷，影像学

47、检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。58外科手术DVT预防及PE的治疗抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3 3个月。（个月。（1A1A）u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少抗凝至少3 3个月，个月，3 3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗

48、，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（凝治疗。（1A1A）u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（1A1A）u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（1C1C）59外科手术DVT预防及PE的治疗THANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKS60外科手术DVT预防及PE的治疗