女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗培训课件.ppt

1、女性糖尿病合并心血女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗管疾病特点和治疗心血管疾病主要危险因素心血管疾病主要危险因素 心血管疾病危险因素心血管疾病危险因素 年龄 高血压病 吸烟 糖尿病 血脂异常 女性冠状动脉疾病事件发生中有女性冠状动脉疾病事件发生中有20%是缺乏危险因素是缺乏危险因素 很多具有这些危险因素的女性没有发生冠脉疾病很多具有这些危险因素的女性没有发生冠脉疾病2女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗女性女性CHD临床症状不典型临床症状不典型对于女性冠心病患者对于女性冠心病患者发作前有胸部不适感的 占全部患者的30%发作前易感疲劳、失眠、呼吸急促占70%提示：对于有危险因素的女性，异常疲倦往往

2、是冠提示：对于有危险因素的女性，异常疲倦往往是冠心病的重要先兆。心病的重要先兆。3女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗女性冠脉造影异常率低女性冠脉造影异常率低l根据女性缺血性综合征评价研究(womenps ischemic syndrome evaluation,WISE)的结果,有近60%因胸痛或无创检查发现有缺血证据,而接受冠状动脉造影的女性患者不存在有限制血流的冠状动脉狭窄。lWISE的亚组研究显示,所谓冠状动脉造影正常的女性患者经血管内超声(IVUS)检查发现约80%冠状动脉存在斑块病变,并且大多数为多发性病灶。Johnson BD,Shaw LJ,Buchthal SD,et al.P

3、rognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease:results from the National Institutes of Health-National Heart,Lung and B lood Institute2sponsored Womens Ischemia Syndrome Evaluation(W ISE)J.Circulation,2004,109:2993-2999.4女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗女性女性CHD治疗效果差治疗效果差l在

4、血管解剖学上最大的差异是女性的血管更加细小，因而动脉硬化斑块破裂更容易阻塞l冠状动脉搭桥手术女性手术死亡率高于男性l近十余年来很多研究发现：急性心梗血运重建后相对年轻的女性死亡率较同龄男性高，并发现发病年龄越小，危险性越大 BurkeAP,FarbA,Malcom G,et al.Effect of menopause on p laquemorphologic characteristics in coronary atherosclerosis J.Am Heart J,2001,141:58262.5女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗2006年中国人群心血管病死亡率年中国人群心血管病死亡

5、率6女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗女性心血管疾病诊断现状女性心血管疾病诊断现状7女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗易 被 漏 诊症状不典型女性冠造检查冠脉异常率低于有相似症状的男性患者吸烟,酗酒等危险因素较男性较少，易忽视此方面损害“脆弱啊，你的名字脆弱啊，你的名字是女人是女人”莎士比亚8女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗内内 容容l女性糖尿病合并女性糖尿病合并CVCV性别差异性别差异l女性糖尿病合并女性糖尿病合并CVCV临床特征临床特征l女性糖尿病合并女性糖尿病合并CVCV发病机制发病机制l糖尿病糖尿病CVCV危险因素控制策略危险因素控制策略9女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗内内 容容

6、l女性糖尿病合并女性糖尿病合并CVCV性别差异性别差异l女性糖尿病合并女性糖尿病合并CVCV临床特征临床特征l女性糖尿病合并女性糖尿病合并CVCV发病机制发病机制l糖尿病糖尿病CVCV危险因素控制策略危险因素控制策略10女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗糖尿病合并心血管疾病性别差异糖尿病合并心血管疾病性别差异l在无糖尿病人群，男性冠状动脉心脏疾病的发病率高于女性2倍l在有糖尿病情况下，男性和女性的心血管疾病发病率基本相同11女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗50-70岁无岁无DM在五年内发生在五年内发生CV的可能性的可能性年龄：50岁4567845678年龄：60岁年龄：70岁45678456

7、78 总胆固醇:HDL-C不吸烟者吸烟者 总胆固醇:HDL-C不吸烟者吸烟者120/75180/105160/95140/85120/75180/105160/95140/85120/75180/105160/95140/85男男女女30%25-30%20-25%15-20%10-15%5-10%2.5-5%30%25-30%20-25%15-20%10-15%5-10%2.5-5%2.5%总胆固醇:HDL-C 总胆固醇:HDL-C男男女女13女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗内内 容容l女性糖尿病合并女性糖尿病合并CVCV性别差异性别差异l女性糖尿病合并女性糖尿病合并CVCV临床特征临床特征

8、l女性糖尿病合并女性糖尿病合并CVCV发病机制发病机制l糖尿病糖尿病CVCV危险因素控制策略危险因素控制策略14女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗女性糖尿病合并女性糖尿病合并CV临床特点临床特点患有糖尿病的女性存在：患心血管疾病的比例高一旦发生心血管事件预后差女性的动脉压升高和糖尿病是发生CV重要危险因素女性冠心病的症状常不典型发生心肌梗死后预后更差15女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗男性与女性心梗的人群归因危险度比较男性与女性心梗的人群归因危险度比较.0001.0001.03.0001.0001.030102030405060ApoB/ApoA-1比例目前吸烟者以前吸烟者高血压糖尿病腹型肥

9、胖人群归因危险度男性女性Anand SA,et al.Eur Heart J.2008;29:932-940.女性高于男性女性高于男性16女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗心绞痛中糖代谢异常女性的心绞痛中糖代谢异常女性的CVCV死亡率更高死亡率更高822名男性和1184名女性中（50-89岁），根据性别和糖尿病分期进行的心绞痛和CHD死亡率的多元危害比分析：Rancho Bernardo 研究,1984-2004.Carpiuc KY,et al.J Womens Health.2010;19:1433-1439.危害比17女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗女性女性DM心肌梗死后存活率降低心肌

10、梗死后存活率降低Sprafka et al.Diabetes Care.1991;14:537-543男女100生存率n=1628n=228月9080706050400102030405060未患糖尿病生存率患糖尿病n=156n=568月010203040506010090807060504018女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗女性糖尿病女性糖尿病CV死亡率没有改善死亡率没有改善Gregg,EW,et.al.Ann Intern Med.2007;147:149-155.4030201001971-1986 1970-19921988-20001971-1986 1970-19921988-

11、2000糖尿病者非糖尿病者男性女性校正了年龄的CVD 死亡率队列随访期35 到 74 岁的美国人口。CVD死亡率以每年每1000人中的死亡个数表示，误差条以95%CI表示。19女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗不同危险因素对脑卒中影响不同危险因素对脑卒中影响亚太地区女性亚太地区女性*Adapted from:Woodward M,et al.Womens Health(Lond Engl).2011;7:305-317.*N=214,032 亚太队列合作研究中的女性；*每 10 mmHg 的血压增加改变的百分比20女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗内内 容容l女性糖尿病合并女性糖尿病合并CVC

12、V性别差异性别差异l女性糖尿病合并女性糖尿病合并CVCV临床特征临床特征l女性糖尿病合并女性糖尿病合并CVCV发病机制发病机制l糖尿病糖尿病CVCV危险因素控制策略危险因素控制策略21女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗经典经典CV危险因素是女性危险因素是女性DM风险增加原因风险增加原因 关于校正风险因素的8项研究的Meta分析显示：不同性别具有相同的糖尿病相对危险度 男性：RR=2.3(1.3-2.8)女性：RR=2.9(2.2-3.9)Kanaya AM,et al.Arch Intern Med.2002;162:1737-1745.22女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗女性独特的冠心病危

13、险因素女性独特的冠心病危险因素 除年龄、胆固醇水平、血压、吸烟、糖尿病等传统的心血管危险因素外23女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗雌激素对心血管的保护作用雌激素对心血管的保护作用p促血脂降解和排泄增加VLDL-C和LDL-C的摄取，清除TC，升高HDL-Cp调节血管内皮系统直接作用：促进血管内皮细胞生长、抑制凋亡调节分泌：增加其扩血管因子如一氧化氮的释放改善血管平滑肌的舒缩功能：阻断钙通道p抗LDL的氧化作用、自由基清除作用p抗炎作用，抑制炎症的血管损伤24女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗绝经前后的激素变化绝经前后的激素变化绝经前绝经前围绝经期围绝经期早期早期围绝经期围绝经期中后期中后期绝

14、经期绝经期月经周期规律不规律月经过少闭经FSH升高但仍正常间断升高永久升高很高抑制素B降低低低非常低雌二醇正常正常正常/低低注释：抑制素B是卵泡数量的敏感指标，是卵巢老化的最早标志。绝经后妇女雌激素的主要来源：在脂肪内由雄甾烯二酮向雌酮代谢。25女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗雌激素对心血管的保护作用雌激素对心血管的保护作用p 抑制血管紧张素转化酶（ACE）的活性p 心肌保护作用激活敏感性钾通道，对任何面积梗死和缺血心肌均有保护p 减轻胰岛素抵抗胞液钙水平升高是胰岛素抵抗的基础，雌激素可降低胞液钙水平。26女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗l绝经后女性合并DM时，CVD发生风险较NDM增高，

15、且发生支血管病变的风险增至5.7倍。1l研究表明：DM是绝经后女性冠心病患者支病变的最强危险因素；T2DM可加重绝经后女性冠心病患者冠状动脉病变程度。2l绝经后E2下降，P、T明显升高，E2P、E2T显著降低，绝经后女性性激素比例失衡是CVD发病率高的影响因素。3绝经后绝经后DMDM冠心病发病率增高冠心病发病率增高27女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗绝经后性激素在绝经后性激素在DM发病中的作用发病中的作用雌激素及受体数目减少：p 糖脂代谢异常p 胰岛素抵抗总的和游离的雌二醇与胰岛素抵抗呈显著正相关且游离的雌二醇是胰岛素抵抗的独立的预测指标性激素结合蛋白(SHBG)降低，降低胰岛素的敏感性绝经

16、后全身脂肪重新分布，脂肪细胞对胰岛素的反应低下雌激素抑制肿瘤坏死因子(TNF)释放作用减弱，TNF-抑制脂肪、肌肉细胞胰岛素并显著降低葡萄糖运载蛋白的表达水平28女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗HRT对绝经后妇女心血管的影响对绝经后妇女心血管的影响l几项大规模的临床试验却未能证实对CHD有防治的效力，相反引起早期心血管事件增加lMeta分析显示激素治疗能否使心脏获益与开始治疗的时机及患者年龄和绝经时间有关。l对已存在动脉粥样硬化及年龄偏大患者，雌激素已无内皮保护作用，提示激素治疗有年龄窗。l目前,以美国妇产科医师和心脏专科医师为代表的主流意见是：HRT不能预防CHD,不宜以预防CHD为目的采

17、用HRT。29女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗女性糖尿病合并女性糖尿病合并CV其他发病机制其他发病机制女性DM有更多的心血管疾病危险因素女性患者降低危险的干预的获益大于/等于男性患者CHD风险处理中存在性别差异31女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗按性别分组的经典按性别分组的经典CHDCHD危险因子患病率危险因子患病率风险因素个数4种风险因子中至少一种的患病率:女性 84.6%男性80.6%平均年龄:女性66.1 岁男性59.9 岁0102030405060目前抽烟 糖尿病高血脂高血压01234患者比例t男性(N=87,868)女性(N=34,589)*男性与女性之间差异:p 0.05Kho

18、t UN,et al.JAMA.2003;290:898-904.32女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗DMDM与与NDMNDM联合联合CVCV危险因子的比率危险因子的比率Wingard DL,et al.Am J Epidemiol.1983;117:19-26.00.511.522.533.5胆固醇+血压胆固醇+吸烟血压+吸烟胆固醇，血压,吸烟 (任意两个因子)女性男性33女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗女性女性DM的的CV危险因素表现更差危险因素表现更差风险因素糖尿病患者与无糖尿病者的不同因素对比.(95%置信区间)男女收缩压(mm Hg)7.8(7.5-8.1)12.5(12.0-1

19、3.0)胆固醇(mmol/L)0.24(0.22-0.26)0.46(0.43 0.49)甘油三酯(mmol/L)1.53(1.41 1.66)2.01(1.88 2.14)HDL-C(mmol/L)*-0.075(-0.1 to-0.05)-0.13(-0.16 to-0.1)体质指数(kg/m2)0.69(0.65 to 0.74)1.98(1.87 to 2.09)数据来自亚太地区队列合作研究.糖尿病杂志.2007;50:2289-2297.Adapted from:Huxley R,et al.BMJ.2006;332:73-78.*HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇34女性糖尿病合并心血

20、管疾病特点和治疗CHD风险处理中性别差异的偏移风险处理中性别差异的偏移Wexler DJ,et al.Diabetes Care.2005;28:514-520.0.400.600.801.001.20 1.40女性患者更少几率接受下列治疗男性患者更少几率接受下列治疗无CHD患者BP140/90OR 1.00(0.73-1.37).n=1230HbA1C7.0%OR 0.84(0.75-0.95).n=2310LDL-C100 mg/dLOR 0.75(0.62-0.93).n=1219有CHD患者BP140/90 mmHgOR 0.88(0.85-0.91).n=587HbA1C7.0%OR

21、 0.63(0.53-0.75).n=1015LDL-C 100 mg/dLOR 0.80(0.68-0.94).n=905BACE 或 ARB,无CHD患者OR 0.92(0.81-1.06).n=2699降糖药物OR 0.88(0.73-1.07).n=2368降脂药物，无CHD患者OR 0.82(0.71-0.96).n=2464降脂药物，有CHD患者OR 0.77(0.52-1.14).n=1112阿司匹林，无CHD患者OR 0.63(0.55-0.72).n=2699阿司匹林，有CHD患者OR 0.70(0.60-0.83).n=11490.400.600.801.001.20 1.

22、40A女性患者更少几率接受下列治疗男性患者更少几率接受下列治疗35女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗在循证的在循证的ACS治疗中的性别差异治疗中的性别差异Blomkalns,et al.J Am Coll Cardiol.2005急救治疗阿司匹林ACEIBeta受体阻滞剂他汀类药物11.250.75 女性中的使用 男性中的使用出院治疗糖蛋白 IIb/IIIa抑制剂阿司匹林诊断性心导管术Beta受体阻滞剂肝素11.250.75女性中的使用男性中的使用与男性相比，女性在使用以上治疗的比值比36女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗支持支持CVDCVD预防指南的预防指南的RCTRCT中中女性比例较少女性

23、比例较少Melloni C,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3:135-14237女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗内内 容容l女性糖尿病合并女性糖尿病合并CVCV性别差异性别差异l女性糖尿病合并女性糖尿病合并CVCV临床特征临床特征l女性糖尿病合并女性糖尿病合并CVCV发病机制发病机制l糖尿病糖尿病CVCV危险因素控制策略危险因素控制策略38女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗避免主动及被动吸烟；1周内中强度体力活动；科学的饮食摄入；维持和减轻体重；对抑郁症及时进行干预。女性糖尿病女性糖尿病CVDCVD风险控制策略风险控制策略-生活方式干预生活

24、方式干预39女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗女性糖尿病女性糖尿病CVDCVD风险控制策略风险控制策略-综合干预综合干预l血压控制10%者40女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗女性糖尿病女性糖尿病CVDCVD风险控制策略风险控制策略-综合干预综合干预American Diabetes Association.Diabetes Care.2012;35 Suppl 1:S11-63.l控制血糖，治疗目标是HbA1C 7%,且无显著的低血糖。l对有明显症状、危险因素多但冠脉造影阴性的患者应加强随访,不可掉以轻心。l识别高危人群进行随访。41女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗综合干预治疗效果综合干预

25、治疗效果l1999-2008美国年度死亡率监测样本 lCVD 死亡率下降40%，全因死亡率下降23%l在DM和非DM成年人之间存在的绝对差别变小l在男性和女性糖尿病患者死亡率均大幅降低 Gregg EW,et al.Diabetes Care.2012;35:1252-1257.42女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗结结 论论女性糖尿病患者患有心血管疾病的风险极高,并且一旦发生心血管事件预后很差可能原因：生物学差异 预防和干预差异综合控制，加强宣教 对医疗服务人员进行女性患者患病风险的教育 对女性糖尿病患者关于她们存在的患病风险以及如何降低该风险进行教育需要针对女性的临床试验，获得更多循证医学证据43女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗44女性糖尿病合并心血管疾病特点和治疗