妊娠合并糖尿病规范化诊断与治疗课件.ppt

1、妊娠合并糖尿病规范妊娠合并糖尿病规范化诊断与治疗化诊断与治疗|广泛筛查及时诊治，广泛筛查及时诊治，GDMGDM发病逐渐升高发病逐渐升高 。|重视重视GDMGDM孕期管理孕期管理,严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善。严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善。|GDMGDM发病机制研究发病机制研究|(经典经典IRIR、细胞因子参与、基因多态性等）、细胞因子参与、基因多态性等）后代近期巨大儿、产伤 低血糖、RDS远期肥胖 IR&青少年糖尿病 1/3 后代17岁-IGT,type 2 DMSilverman et al:(Diabetes 1998;21(Suppl 2):142-149)孕妇孕妇

2、Preeclampsia Preeclampsia C-sectionC-section远期糖代谢异常远期糖代谢异常2 2型糖尿病、代谢综合症型糖尿病、代谢综合症(累积发生率为累积发生率为 22%-60%)22%-60%)妊妊娠娠合合并并糖糖19811981年年20032003年年 糖代谢异常组先兆子痫：糖代谢异常组先兆子痫：12.6%12.6%同期先兆子痫发生率：同期先兆子痫发生率：8.09%8.09%DM DM：34.9%34.9%GDM GDM：11.9%11.9%GIGT GIGT：6.9%6.9%（P0.01P0.01）杨慧霞等杨慧霞等 中华妇产科杂志中华妇产科杂志 2005,9 2

3、005,9期期妊妊娠娠合合并并糖糖|感染感染 ：阴道炎：阴道炎(VVC)(VVC)、泌尿系感染、宫内感染等、泌尿系感染、宫内感染等|酮症、严重者酮症酸中毒（酮症、严重者酮症酸中毒（DKADKA）|早产早产|羊水过多羊水过多|胎儿发育受限（胎儿发育受限（FGRFGR）|主要见于孕前主要见于孕前DM,DM,尤其尤其DNDN，|少数饮食限制过度。少数饮食限制过度。|DKADKA是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。|DKADKA发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过

4、肝脏氧化形成酮体，在血中积聚而发加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中积聚而发生代谢性酸中毒。生代谢性酸中毒。|孕期孕期1 1型糖尿病比型糖尿病比2 2糖尿病及糖尿病及 GDM GDM者更易发生者更易发生DKADKA。GDM与产50%50%以上以上GDM 2GDM 2型型DMDM 2002 2002年美国学者年美国学者Catherine Catherine 等等 2828篇文献篇文献(1965-2001(1965-2001年年)进行进行MetaMeta分析分析 GDM GDM患者将来患者将来2 2型糖尿病的累积发病率为型糖尿病的累积发病率为2.6%-70%(Diabetes ca

5、re,2.6%-70%(Diabetes care,2002)2002)近十年发表近十年发表GDMGDM随访的文章进行分析，随访的文章进行分析，GDMGDM远期发生糖尿病总的相对远期发生糖尿病总的相对危险度增加危险度增加6.06.0（95%CI 4.1-8.895%CI 4.1-8.8）致畸、流产致畸、流产胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症产妇、子代代谢异常产妇、子代代谢异常不同时期血糖升高对胎儿影响不同时期血糖升高对胎儿影响孕前孕前/早孕早孕中、晚孕中、晚孕远期远期胎胎胎儿畸形与早孕期血糖升高有关胎儿畸形与早孕期血糖升高有关 孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。孕前、早期控制正常，胎儿畸形明

6、显减少。DMDM孕妇胎儿畸形高达孕妇胎儿畸形高达4%12.9%;4%12.9%;GDMGDM孕妇伴空腹血糖增高者孕妇伴空腹血糖增高者,为为4.8%4.8%空腹血糖正常，仅为空腹血糖正常，仅为1.2%1.2%Sheffield:糖尿病类型与胎儿畸形糖尿病类型与胎儿畸形 (2687例例DM或或GDM)：GDM A1和正常孕妇和正常孕妇:1.2%、1.5%GDM A2与与DM并妊娠并妊娠:4.8%、6.1%(Obstet&Gynecol,2002)胎胎常为多发畸形常为多发畸形主要畸形种类有主要畸形种类有:（1 1）心血管系统）心血管系统,如大血管错位如大血管错位,单心室等；单心室等；（2 2）中枢神

7、经系统，无脑儿、脑脊膜膨出；）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出；（3 3）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾；）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾；（4 4）肺发育不全，内脏逆位。）肺发育不全，内脏逆位。（5 5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。E Em mb br ry yo o-F Fe et tu us sDeliveryDeliveryPeriodPeriodOf exposure Of exposure 1st trimester1st trimester2nd trimester2nd trimester3rd trim

8、ester3rd trimesterorganogenesisorganogenesisSpontanetous abortions Spontanetous abortions Early growth delayEarly growth delayCongenital anomaliesCongenital anomaliesMacrosomiaOrganomegalyCNS development delayChronic hypoxemiaStill birthBirth injuryBirth injuryAdultObesityImpaired glucose toleranceD

9、iabetes syndrome-XBehavior intellect deficit|胎儿高胰岛素血症，抑制肺胎儿高胰岛素血症，抑制肺IIII型细胞发育，表面活性物质释放减少型细胞发育，表面活性物质释放减少|NRDS NRDS增加（尤其未足月分娩）增加（尤其未足月分娩）|孕期血糖控制好、孕孕期血糖控制好、孕3838周后终止妊娠者周后终止妊娠者|1990 1990年美国年美国KjosKjos：新生儿：新生儿RDS RDS 极少极少|不明原因的胎死宫内：极少发生不明原因的胎死宫内：极少发生新新生生DMDM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限

10、（FGRFGR）。）。糖尿病肾病孕妇，糖尿病肾病孕妇，FGRFGR发生率达发生率达21%21%。孕早期高血糖抑制胚胎发育孕早期高血糖抑制胚胎发育,胚胎发育落后。胚胎发育落后。合并肾病、视网膜等微血管病变：合并肾病、视网膜等微血管病变：胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿发育。发育。胎儿畸形存在。胎儿畸形存在。少数见于：饮食控制过度少数见于：饮食控制过度！|饮食治疗原则饮食治疗原则|胰岛素用量：胰岛素用量：|除依靠孕妇血糖，结合胎儿大小除依靠孕妇血糖，结合胎儿大小 (尤其孕晚期胎儿尤其孕晚期胎儿ACAC）GI

11、GT组 GDM组 DM组 (N=634)(N=777)(N=79)例数%例数%例数%先兆子痫 48 7.8#68 8.8*25 31.6早产 46 7.3*#81 10.4*25 31.6巨大胎儿 70 11.0 100 12.9 10 12.7羊水过多 16 2.5*#47 6.0 8 10.1酮症酸中毒 0 3 4 近十年糖代谢异常孕妇合并症近十年糖代谢异常孕妇合并症同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率6.3%巨大胎儿发生率巨大胎儿发生率6.5%、早产、早产7.2%G IGT组 GDM组 DM组 (N=643)(N=783)(N=78)例数%例数%例数%窒息 1

12、4 2.2#17 2.2*8 10.3RBC 5 0.8*#19 2.4 4 5.1低血糖 36 5.6#57 7.3*21 26.9RDS 3 0.5 5 0.6 1 1.3转诊率 60 9.3*#160 20.4*34 43.6近十年糖代谢异常新生儿合并症近十年糖代谢异常新生儿合并症*GIGTGIGT组与组与GDMGDM组、组、DM DM组比较组比较 P0.05 P0.05，*GDM GDM组与组与DMDM组比较组比较 P0.05 P0.059 9例例 RDS RDS，除，除1 1例外均例外均3434周周|围产儿死亡围产儿死亡18例，例，PNM：11.9。|其中胎死宫内其中胎死宫内8例，新

13、生儿死亡例，新生儿死亡10例。例。|胎死宫内者胎死宫内者 6例血糖未控制，例血糖未控制，|1例血糖控制不满意。例血糖控制不满意。|GIGT组组 7.8(5/645)|GDM组组 11.4(9/787)|DM组组 49.3(4/81)|糖尿病母亲子代肥胖症机会增加糖尿病母亲子代肥胖症机会增加|巨大儿巨大儿1 1岁时，体重正常，岁时，体重正常，14171417岁出现肥胖岁出现肥胖|IGTIGT：36%36%（10-1610-16岁）；岁）；|与与AF Insulin AF Insulin 水平相关；水平相关；|成年后成年后2 2型糖尿病发病增多型糖尿病发病增多Prevalence of impai

14、red glucose tolerance at 16 years ageDiabetic mothers vs controlsSilverman et al.Diabetes Care 1995;18:1178诊断相关问题诊断相关问题|High-riskNo high risk首次产前检查确定有无高危因素首次产前检查确定有无高危因素首诊首诊50g GCT24-28周周50g GCT50g GCT异常，异常，OGTTGDMA1或或GIGT饮食饮食+运动运动监测无异常监测无异常孕孕40周终止周终止需要胰岛素治疗者需要胰岛素治疗者孕孕32周周NST，必要时羊穿，必要时羊穿孕孕39周引产周引产筛查

15、正常者筛查正常者GDM与与GIGT诊断标准：诊断标准：目前存在一些争议目前存在一些争议?2007年第四届妊娠合并糖尿病年第四届妊娠合并糖尿病 大会建议大会建议:HAPO的研究的研究 方法方法 空腹空腹 1hr 2hrs 3hrs NDDG 5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)?国内国内 5.6(100)10.3(185)8.6(155)6.7(120)？ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)？ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)WHO 7.0 7.8/11.2 _我院（我院（2004）和上海

16、（）和上海（2005）研究显示：）研究显示：减少减少OGTT 3h-BG检测，不影响检测，不影响GDM诊断率。诊断率。不同的不同的OGTT诊断标准诊断标准GDM的治疗的治疗controversy OUTCOMEobesity?age?TREATMENT?Garner:Randomized controlled trial 300 cases（1997）Greene:1000例GDM RCT 490 intervention group 510 routine care group (N Engl J Med 2005;352:2544-2546)糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠:孕前监测、控制血糖

17、孕前监测、控制血糖GDM:GDM:早诊断、早治疗早诊断、早治疗 维持孕期血糖正常，加强孕期监测维持孕期血糖正常，加强孕期监测孕前糖尿病孕前糖尿病妊娠前咨询妊娠前咨询 糖尿病患者准备怀孕前应进行全面糖尿病患者准备怀孕前应进行全面 检查，进行糖尿病的分级。检查，进行糖尿病的分级。近年研究近年研究：糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水：糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正平相关，孕期血糖控制正 常者孕妇常者孕妇、围产儿预后均较好；在极好围产儿预后均较好；在极好的监测条件下，可以妊娠。的监测条件下，可以妊娠。糖糖 尿尿 病病 F F 级级 患患 者者

18、是是 否否 能能 妊娠应根据肾功能判定妊娠应根据肾功能判定 ；R R级级(增增 殖殖 期期 视视 网网 膜膜 病病 变变 者者)：孕前或孕早期已接受激孕前或孕早期已接受激 光治疗者可以光治疗者可以妊娠妊娠 ；|妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。|服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。|孕前开始服用小剂量叶酸孕前开始服用小剂量叶酸|400-800ug/d 400-800ug/d饮饮食食调调理理MNT：Medic

19、al nutrition therapy计算总热量计算总热量营养均衡营养均衡多种维生素、矿物质以及高纤维素多种维生素、矿物质以及高纤维素注意高脂血症注意高脂血症防止酮症出现防止酮症出现孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食：孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食：-供应母儿足够营养，不引起饥饿性酮体供应母儿足够营养，不引起饥饿性酮体 -限限 制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生 中晚孕期：每日增多中晚孕期：每日增多300千卡，一千卡，一 般般 20002200千千 卡卡/日。日。实行少量多餐，每日分实行少量多餐，每日分5 6餐，适当限制早餐餐，适当限制早

20、餐CHO的摄入。的摄入。目前目前BW/标准标准BW Kcal/Kg 孕妇孕妇BW增加增加 (kg)150%1218 7 早孕早孕:0.92.3Kg;中、晚期：中、晚期：0.45Kg/周周|饮食控制饮食控制3 35 5天后测定天后测定2424小时血糖小时血糖(包括包括0 0 点、三餐前半小时及三餐后点、三餐前半小时及三餐后2 2小时小时)和相应和相应 尿酮体尿酮体 。|及时加用胰岛素及时加用胰岛素|饮食控制空腹饮食控制空腹/餐前血糖餐前血糖5.6/5.8mmol/L5.6/5.8mmol/L；|零点或餐后零点或餐后2hr2hr血糖血糖 6.7mmol/L 6.7mmol/L|严格饮食控制后出现酮

21、体阳性，应适当增严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增 加饮食，加用胰岛素加饮食，加用胰岛素 。运运|选择合适病人选择合适病人;|运动时间运动时间30分钟分钟;|运动后不引起宫缩等运动后不引起宫缩等|Cochrane Database评价评价 口口服服降降20002000年年,美国美国O.LangeO.Lange 2 2 代磺脲类降糖药代磺脲类降糖药-优降糖胎盘通透性极低优降糖胎盘通透性极低 (N Engl J Med,2000)(N Engl J Med,2000)20012001年，年，ADA guidelineADA guideline：国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价国外

22、学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价?(OB&GYN Survey,2004)(OB&GYN Survey,2004)二甲双呱，早孕期可以应用（二甲双呱，早孕期可以应用（FDAFDA，B B类），孕期安全性，尤其远类），孕期安全性，尤其远期？期？中华围产杂志，中华围产杂志，2005妊妊娠娠期期口口服服|胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂:二甲双胍二甲双胍|FDA B FDA B 类药物类药物|孕前和妊娠早期应用孕前和妊娠早期应用|二代磺脲类降糖药二代磺脲类降糖药:(Glubride,:(Glubride,格列苯脲格列苯脲)几乎不透过胎盘几乎不透过胎盘|孕孕1313周以后应用周以后应用 孕期血糖控

23、制标准孕期血糖控制标准:_ 时间时间 血血 糖糖(mmol/L)血血 糖（糖（mg/dl）空腹空腹 3.3-5.0/5.6 60-100 三餐前三餐前 3.3-5.8 60-105 餐后餐后2hr 4.4-6.7 80-120 夜间夜间 4.4-6.7 80-120_ 2004年年ADA提出新的建议？提出新的建议？妊娠妊娠29 to 32 29 to 32 周周胎儿腹围胎儿腹围75 75 分位分位每日每日2 2次胰岛素次胰岛素控制目标控制目标 空腹空腹 4.4 mmol/l 4.4 mmol/l 2h 6.1 mmol/1 2h13.9mmol/L13.9mmol/L，应将，应将RIRI加入生

24、理盐水，加入生理盐水，4-6 U/hr4-6 U/hr，每小时，每小时测血糖。测血糖。|-血糖血糖13.9mmol/L13.9mmol/L，开，开 始始 用用 5 5GS-NS+GS-NS+胰岛素，酮体转阴后，胰岛素，酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖。可改为皮下注射胰岛素调整血糖。|根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水1000ml1000ml，然后减慢补液速度，一般然后减慢补液速度，一般250ml/h250ml/h，血糖下降达，血糖下降达11.2mmol/L11.2mmol/L以下，以下，再减慢输液速度。再减慢输液速度

25、。|补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，适当减少输液量。补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，适当减少输液量。|产时胰岛素应用产时胰岛素应用|产时高血糖产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加胎儿宫内耗氧增加|Taylor等（等（2002年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关|我院（我院（2003）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波动大）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波动大|产程中血糖产程中血糖:5.6mmol/L（3.9-6.1mmol/L）|停用所有皮下注射停用所有皮下注射Insulin，根据产程中血糖值（，根据产程中血糖值（1-2h)

26、，调整静脉胰岛素，调整静脉胰岛素(采用输液泵更能准确调整采用输液泵更能准确调整胰岛素用量胰岛素用量)产时血糖控制标准产时血糖控制标准:mg/dl(mmol/L):mg/dl(mmol/L)（ACOGACOG）BG INS(U/hr)BG INS(U/hr)液体（液体（125ml/hr)125ml/hr)80 (4.4)0 5%GS 220 2.5U NS 220 2.5U NS BG BG250(13.9)4U/hr250(13.9)4U/hr*静脉点滴静脉点滴insulininsulin时，应该每小时测定血糖时，应该每小时测定血糖 1 1 型糖尿病孕妇在产程中每小时测定血糖型糖尿病孕妇在产程

27、中每小时测定血糖|体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，DMDM者对胰岛素敏感增加者对胰岛素敏感增加 ，胰岛素量一般应减少至孕期用量的，胰岛素量一般应减少至孕期用量的1/3-1/21/3-1/2，产后，产后1-2 1-2 周胰岛素用量恢复至孕前水平。周胰岛素用量恢复至孕前水平。|根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量 。|若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。|妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰

28、岛素。|提倡母乳喂养，减少提倡母乳喂养，减少INSINS用量。用量。孕孕 除除 一一 般般 的的 产产 前前 检检 查查 内内 容容 外外，需需 进进 行行 下下 列列 监监 测测。血糖的测定血糖的测定 (血糖动态监测）血糖动态监测）肾肾 功功 能能 监监 护护（DM或合并或合并PE）眼眼 底底 检检 查查 （DM-D或或R）监监 测测 血血 压压 孕孕期期血血|DM/GDMA2：每周至少测定：每周至少测定|夜间、三餐前和三餐后夜间、三餐前和三餐后2hr 末梢末梢BG|GDMA1或或GIGT：每周测定：每周测定|空腹及三餐后空腹及三餐后2hr 末梢末梢BG|孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控

29、制孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制|妊娠期易出现酮症，血糖异常者测定尿酮体妊娠期易出现酮症，血糖异常者测定尿酮体 糖糖 化化 蛋蛋 白白 测测 定定糖糖 化化 血红蛋血红蛋 白（白（HbA1c）糖糖 化化 血血 清清 蛋蛋 白测白测 定定胎胎儿儿|20-2220-22周，周，B B 超除外胎儿的严重畸形超除外胎儿的严重畸形|严严 密密 观观 察察 胎儿胎儿 生生 长长 发发 育育|28 28周后，每周后，每4-64-6周周B B超检查一次超检查一次|计数胎动计数胎动|胎心监护：胎心监护：32-3432-34周开始周开始|GDMA1和和GIGT控制好，终止在孕控制好，终止在孕40周以内周以

30、内?|GDMA2和孕前糖尿病，孕和孕前糖尿病，孕3839 周终止周终止|ADA(2004):为避免巨大儿发生为避免巨大儿发生38周终止周终止?|保暖、监测新生儿血糖，预防低血糖。保暖、监测新生儿血糖，预防低血糖。|检查检查HbHb、HctHct，血，血Ca Ca、Mg Mg、胆红素等。、胆红素等。|检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形。检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形。产产 后后 6-12周周 复复 查查 OGTT OGTT异常诊断糖尿病异常诊断糖尿病 OGTT正常，每正常，每2-3 年查血糖年查血糖 GDMGDM者通过者通过 产后注意饮食结构、合理饮食产后注意饮食结构、合理饮食 注意每日总热量摄

31、入注意每日总热量摄入 增加锻炼，防止肥胖增加锻炼，防止肥胖 可减少或推迟人群中女性可减少或推迟人群中女性2 2型糖尿病发生型糖尿病发生|孕孕 期期 仅仅 需需 单单 纯纯 饮饮 食食 控控 制制 而而 血血 糖糖 保保 持持 正正 常常 者者(GDM A1)(GDM A1)，产后产后6-126-12周时，周时，OGTT OGTT 基本都恢复正基本都恢复正 常；常；|部分部分GDMA2GDMA2，产后，产后6-126-12周周OGTTOGTT异常持续存在。异常持续存在。产产|具有高危因素的具有高危因素的GDMGDM妇女，产后应增加复查的次数。妇女，产后应增加复查的次数。|研究表明，运动结合低热量饮食可降低研究表明，运动结合低热量饮食可降低50%50%以上以上 IGT/IFGIGT/IFG者成为糖者成为糖尿病发生率。尿病发生率。