子宫内膜异位症的发病机制诊断及治疗课件.ppt

1、子宫内膜异位症的新定义 正常情况下，子宫内膜覆盖在子宫腔表面，正常情况下，子宫内膜覆盖在子宫腔表面，如果子宫内膜在子宫腔以外的部位种植生如果子宫内膜在子宫腔以外的部位种植生长并且反复出血，引起症状，即称为子宫长并且反复出血，引起症状，即称为子宫内膜异位症内膜异位症()，简称内异症（）。，简称内异症（）。1内异症（）的现代定义是子宫内膜在子宫腔以内异症（）的现代定义是子宫内膜在子宫腔以外生长，引起病变或症状。外生长，引起病变或症状。内异症累及内异症累及 1015%的育龄妇女，发病率上升，的育龄妇女，发病率上升，有有“现代病现代病”之称。之称。内异症引起的慢性盆腔疼痛、痛经和不育，严内异症引起的慢

2、性盆腔疼痛、痛经和不育，严重影响妇女的健康和生活质量。重影响妇女的健康和生活质量。内异症病变广泛，形态多样，极具侵袭和复发内异症病变广泛，形态多样，极具侵袭和复发性，成为难治之症。性，成为难治之症。2子宫内膜异位症的常见部位 卵巢，子宫浆膜，输卵管，子宫卵巢，子宫浆膜，输卵管，子宫骶骨韧带，子宫直肠凹，直肠，膀骶骨韧带，子宫直肠凹，直肠，膀胱等处胱等处3子子宫宫内内膜膜异异位位症症病病变变分分布布盆腔的盆腔的“沙尘暴沙尘暴”4盆腔外的子宫内膜异位症n约占盆腔子宫内膜异位症的约占盆腔子宫内膜异位症的110n可在身体各个部位，但以肠道、可在身体各个部位，但以肠道、泌尿系腹壁及会阴切口、肺部等泌尿系

3、腹壁及会阴切口、肺部等部位较多部位较多51920年创作的异位子宫内膜组织部位简图年创作的异位子宫内膜组织部位简图6我们将其认为是一种我们将其认为是一种“良性良性癌癌”n遗传性疾病遗传性疾病n炎症性疾病炎症性疾病n免疫性疾病免疫性疾病“A B C”A 出血引起的疾病出血引起的疾病器官依赖性疾病器官依赖性疾病激素依赖性疾病激素依赖性疾病1998.7病 因 学n种植学说种植学说n体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说n遗传学说遗传学说n免疫学说免疫学说n医源性医源性(直接移行直接移行)8内异症的发病内异症的发病n转移理论（转移理论（）n 植入性植入性()经血逆流种植经血逆流种植n 侵入性侵入性(I n v

4、 a s i o n)内膜细内膜细胞经胞经n血流及淋血流及淋巴运送巴运送n转化理论（转化理论（）n 体腔上皮或间皮（体腔上皮或间皮（）化生）化生“双转双转”或或“M”理论理论9子宫内膜异位症的病因子宫内膜异位症的病因 发病学说纷云，仍以经血倒流、发病学说纷云，仍以经血倒流、种植，和体腔上皮化生为主要理论。种植，和体腔上皮化生为主要理论。关键在于关键在于科学解释科学解释模型建立模型建立临床循证临床循证10经血的逆流和种植经血的逆流和种植n经血的逆流是个颇为普遍的现象，达经血的逆流是个颇为普遍的现象，达70-90%。n而的发病只在而的发病只在10-20%。n种植何以发生？种植何以发生？n也称种植并

5、非罕见，又因何得以生长、也称种植并非罕见，又因何得以生长、出血，发生病变？出血，发生病变？,?11E2PIL-6TGF-IL-1Others子宫内膜异位症子宫内膜异位症不发展成为子宫内膜异位症不发展成为子宫内膜异位症经血逆流种植学说经血逆流种植学说12经血倒流、种植要具备四个基本条件经血倒流、种植要具备四个基本条件方可确立（方可确立（4）子宫内膜细胞必须通过输卵管进入腹腔子宫内膜细胞必须通过输卵管进入腹腔 经血碎片中的细胞必须是活的经血碎片中的细胞必须是活的 细胞必须有能力移植到盆腔器官组织上细胞必须有能力移植到盆腔器官组织上 内异症在盆腔的解剖分布必须与脱落细胞内异症在盆腔的解剖分布必须与脱

6、落细胞 的种植原理一致的种植原理一致Must be able to enterMust be viableMust be able to transplantMust be correlated13要突破要突破“三道防线三道防线”n1 腹水腹水n2 腹腔细胞腹腔细胞巨噬细胞、自然杀伤细胞巨噬细胞、自然杀伤细胞（）（）n3 腹膜细胞外基质（）腹膜细胞外基质（）14“”模式与模式与“三部曲三部曲”n A.:黏黏 附附n A.：侵侵 袭袭n A.：血管形成血管形成15粘粘 附（）附（）n粘附是异位内膜粘附是异位内膜“入侵入侵”盆腹腔及其它器盆腹腔及其它器官组织的第一步。官组织的第一步。n粘附包括同种

7、细胞间脱离粘附及异种细粘附包括同种细胞间脱离粘附及异种细胞间得以粘附。胞间得以粘附。n粘附分子是一类存在于细胞表面，介导粘附分子是一类存在于细胞表面，介导细胞之间相互作用的家族。细胞之间相互作用的家族。16n细胞间黏附因子细胞间黏附因子-1（1，54）是非常重）是非常重要的粘附分子，属于免疫球蛋白的超家要的粘附分子，属于免疫球蛋白的超家族。族。n在内膜异位症患者血清在内膜异位症患者血清1水平高于正常，水平高于正常，且随期别而上升。且随期别而上升。粘粘 附附(2)(2)17粘粘 附附(3)(3)钙粘蛋白（）为同种细胞间之调节分子，钙粘蛋白（）为同种细胞间之调节分子，其复合体其复合体、可以抗侵袭，

8、而其分子结可以抗侵袭，而其分子结构的破坏将使细胞间失去粘附，血清中构的破坏将使细胞间失去粘附，血清中 上升（内膜异位症者高于正常）。细胞上升（内膜异位症者高于正常）。细胞获得了侵袭性，细胞获得了迁徙（转移）获得了侵袭性，细胞获得了迁徙（转移）能力。能力。18侵侵 袭（）袭（）n侵袭的发生需要细胞外基质（）的降解侵袭的发生需要细胞外基质（）的降解和重建。和重建。n基质金属蛋白酶（）最为重要，患者之基质金属蛋白酶（）最为重要，患者之异位间质细胞中异位间质细胞中2、9表达增高，促进了表达增高，促进了种植侵袭。种植侵袭。19血管形成（）血管形成（）n血管形成使异位内膜种植后生长的必要条血管形成使异位内

9、膜种植后生长的必要条件。件。n血管内皮生长因子（）表达水平上升；血血管内皮生长因子（）表达水平上升；血管形成抑制因子，血小板反应素（管形成抑制因子，血小板反应素（1）则）则水平下降。水平下降。n它们在不同病变中表达不一，表明不同病它们在不同病变中表达不一，表明不同病变的血管活性不同；它们在内膜异位症患变的血管活性不同；它们在内膜异位症患者和非内膜异位症对照组表达不一。者和非内膜异位症对照组表达不一。20黏黏附附侵侵袭袭血血管管形形成成图图解解AttachmentNeovascularizationProliferationMigarationInflammatory reaction fibr

10、osisPartial SheddingR e dBlackWhiteHypothesis of the evolution of peritoneal endometriosis 2122重要的发现是(1)n内异症的在位内膜有强的粘附、侵袭和内异症的在位内膜有强的粘附、侵袭和血管形成能力。血管形成能力。n内异症的在位内膜之内异症的在位内膜之2表达亦高，增加表达亦高，增加侵袭、血管形成。侵袭、血管形成。n内异症的在位内膜之芳香化酶内异症的在位内膜之芳香化酶p450增加，增加，促进雌激素合成和异位分泌。促进雌激素合成和异位分泌。23n在位内膜（在位内膜（T ,正常正常T淋巴细胞表达和分淋巴细胞表

11、达和分泌激活调节因子）表达强度泌激活调节因子）表达强度n 单核巨噬细胞游出，激活单核巨噬细胞游出，激活 （免（免疫异常，易发生粘连、血管形成）异位内膜疫异常，易发生粘连、血管形成）异位内膜受刺激受刺激n正反馈正反馈“链式反应链式反应”重要的发现是(2)24n第一类序列与已知基因的同源性高于第一类序列与已知基因的同源性高于98%，可以认为即，可以认为即是代表该基因，有是代表该基因，有14个这样的克隆；个这样的克隆；n第二类序列在数据库里有高度同源的，其中有的与其同第二类序列在数据库里有高度同源的，其中有的与其同源完全相同，但所代表的基因的全序列尚未找到，这类源完全相同，但所代表的基因的全序列尚未

12、找到，这类的克隆有的克隆有10个；个；n第三类有第三类有4个，是未在数据库中找到高同源的序列的克个，是未在数据库中找到高同源的序列的克隆，可能代表新的基因。隆，可能代表新的基因。重要的发现是(3)共克隆了共克隆了32个差异片段。申请了个差异片段。申请了 注册号。大小介于注册号。大小介于300-1500。将已测序的差异片段分为三类：。将已测序的差异片段分为三类：在位内膜基因差异在位内膜基因差异25 ,.26n是患者与非正常者在位内膜的根本差异；是患者与非正常者在位内膜的根本差异；n是异位内膜与在位内膜之间的一种差异；是异位内膜与在位内膜之间的一种差异；n是不同人（即患者与非患者）经血逆流或经血内

13、是不同人（即患者与非患者）经血逆流或经血内膜碎片是否膜碎片是否“异地异地”粘附、侵袭、生长的关键；粘附、侵袭、生长的关键；n是是“源头治疗源头治疗”的理论基础的理论基础n是基因治疗的生物学依据。是基因治疗的生物学依据。基基 因因 差差 异异27(表面增强激光解析离子。化飞行时间质谱表面增强激光解析离子。化飞行时间质谱技术技术)内异症特异性蛋白指纹图谱。内异症特异性蛋白指纹图谱。27个差异蛋白质峰，内异症特异生物蛋白个差异蛋白质峰，内异症特异生物蛋白支持支持“在位内膜决定论在位内膜决定论”有望用于的早期、微创诊断有望用于的早期、微创诊断蛋白质质谱分析（蛋白质质谱分析（）重要的发现是(4)28n分

14、泌期在位内膜（非对照）分泌期在位内膜（非对照）n光镜光镜分泌细胞增加，血管腔扩张分泌细胞增加，血管腔扩张n电镜电镜分泌细胞微绒毛增多，延长分泌细胞微绒毛增多，延长n细胞浆中细胞器（线粒体、高细胞浆中细胞器（线粒体、高尔基尔基体、核糖体）增加体、核糖体）增加n纤毛细胞增多，延长纤毛细胞增多，延长n表明在位内膜形态差异，有强侵袭性、粘附性、表明在位内膜形态差异，有强侵袭性、粘附性、血管丰富易于新生。血管丰富易于新生。n“在位内膜决定论在位内膜决定论”的组织形态学基础和佐证。的组织形态学基础和佐证。子宫内膜异位症的组织形态学子宫内膜异位症的组织形态学重要的发现是(5)29在之内膜腺体细胞、间质细胞表

15、达（腺细胞在之内膜腺体细胞、间质细胞表达（腺细胞间间质细胞）质细胞）促进血管新生促进血管新生为在位内膜生物学特点使然。为在位内膜生物学特点使然。重要的发现是(6)动物模型（鸡胚绒毛尿囊膜，）动物模型（鸡胚绒毛尿囊膜，）30鸡胚子宫内膜异位症模型鸡胚子宫内膜异位症模型31动物模型动物模型(猕猴模型猕猴模型)n 5只实验猴中，只实验猴中，4只成功，只成功，2只形成异位囊肿只形成异位囊肿n1只未形成内异症病灶，盆腔情况极好只未形成内异症病灶，盆腔情况极好猕猴的个体差异是模型成功与否的关键因素猕猴的个体差异是模型成功与否的关键因素.在位在位内膜决定之。内膜决定之。免疫可能不是的主要起因，但却是发生发展

16、中的免疫可能不是的主要起因，但却是发生发展中的一个重要环节。一个重要环节。子宫内膜在盆腹腔作为抗原可引起一系列免疫反子宫内膜在盆腹腔作为抗原可引起一系列免疫反应，内膜的性质是免疫反应结局的重要因素。应，内膜的性质是免疫反应结局的重要因素。再一次强调免疫反应是继发的，或者免疫应答，再一次强调免疫反应是继发的，或者免疫应答，或者免疫耐受。或者免疫耐受。重要的发现是(7)321号猕猴建模号猕猴建模2个月，盆腔个月，盆腔粘连明显，左阔韧带和右粘连明显，左阔韧带和右卵巢形成异位囊肿卵巢形成异位囊肿1号猕猴建模号猕猴建模3个月，盆腔个月，盆腔粘连明显，子宫底部见紫粘连明显，子宫底部见紫蓝色病灶蓝色病灶猕猴

17、子宫内膜异位症模型猕猴子宫内膜异位症模型33我们对内异症的理解我们对内异症的理解“源头治疗源头治疗”“标本兼治标本兼治”粘附粘附()侵袭侵袭()血管形成血管形成()发病模式发病模式经血逆流经血逆流学说学说34n7090%经血逆流，经血逆流，1013%发生发生n人工流产不增加发生人工流产不增加发生n会阴只占会阴只占0.87/万，疤痕只占万，疤痕只占3.0/万万“基因差异是根本的差异基因差异是根本的差异”粘附、粘附、侵袭、血管形成等均不相同。侵袭、血管形成等均不相同。“内因是根据，外因是条件，外因通过内因而起内因是根据，外因是条件，外因通过内因而起作用。作用。”毛泽东毛泽东在位内膜决定论在位内膜决

18、定论35琉璃作品众妙琉璃作品众妙36“北京的沙尘来自西北，西北的水土改良、北京的沙尘来自西北，西北的水土改良、营造防护林就是保卫北京营造防护林就是保卫北京”老百姓说老百姓说n改变在位内膜的生物学、组织学特征改变在位内膜的生物学、组织学特征源源头头治治疗疗标标本本兼兼治治n 阻止异位内膜的阻止异位内膜的“生根、生长、生生根、生长、生病病”n 治疗已形成的病变（治疗已形成的病变（2828字方针）字方针）减灭和去除减灭和去除 病灶病灶,缓解和消除缓解和消除 疼痛疼痛改善和促进改善和促进 生育生育,减少和避免减少和避免 复发复发37程序及其治疗的理论意义程序及其治疗的理论意义n粘连粘连 抗粘连抗粘连n

19、粘附因子粘附因子 抗粘附因子抗粘附因子n侵袭侵袭 抗侵袭抗侵袭n n血管形成血管形成 抗血管形成抗血管形成n破裂破裂 修复修复38局部环境因素局部环境因素分解细胞因子、如分解细胞因子、如1、8、等可刺激子宫、等可刺激子宫内膜基质细胞与纤维连接蛋白的黏附作内膜基质细胞与纤维连接蛋白的黏附作用，或刺激整合素的表达或增加其敏感用，或刺激整合素的表达或增加其敏感性，参与粘连形成。性，参与粘连形成。39 40二恶英（）二恶英（）重要的致环境毒物重要的致环境毒物n 氯代含氧三环芳香烃，通过氯代含氧三环芳香烃，通过()介导破坏内分泌系统，作介导破坏内分泌系统，作用于免疫调节。用于免疫调节。n1993年，弥猴

20、模型，暴露，年，弥猴模型，暴露，79罹患。罹患。n日本学者报告地区性污染造成人升高。日本学者报告地区性污染造成人升高。n试验试验 上调（上调（T ),引起巨噬细胞集聚。引起巨噬细胞集聚。n诱导内膜间质细胞分泌蛋白。诱导内膜间质细胞分泌蛋白。202041雌激素及其受体起重要作用雌激素及其受体起重要作用n反应的失控和升高使发展。反应的失控和升高使发展。n171催化催化E1转化为转化为E2升高；升高；n 172催化催化E2转化为转化为E1下降；下降；n 细胞内细胞内E2升高。升高。n芳香化酶芳香化酶P450促进雌激素的合成。促进雌激素的合成。42肾上腺肾上腺 卵卵 巢巢芳香化酶芳香化酶抑制剂抑制剂雄

21、烯二酮雄烯二酮脂肪组织、皮肤和脂肪组织、皮肤和异位内膜间质细胞异位内膜间质细胞中芳香化酶中芳香化酶E1E2单元单元促性腺激素促性腺激素17117243&n n17-1n17-2n手术去势，效果不佳手术去势，效果不佳E 244 n 来曲唑来曲唑(，2.5)n 瑞宁得瑞宁得 1 n 用于乳腺癌治疗已逾用于乳腺癌治疗已逾30,000例例n:n 45:46:4748的病理类型与其发病机制n腹膜子宫内膜异位症腹膜子宫内膜异位症n（,）n卵巢子宫内膜异位症卵巢子宫内膜异位症n（，），）n I型，型，型，型，型，型型，型n阴道直肠子宫内膜异位症阴道直肠子宫内膜异位症n （,）n其它部位子宫内膜异位症其它部位

22、子宫内膜异位症n （,）n I 类，类，U类，类，L类，类类，类（A.P）49不同类型可能的发病机制n 转移种植转移种植n 转移种植上皮化生转移种植上皮化生n 苗勒氏管残余化生苗勒氏管残余化生n 血源血源/淋巴转移化生？淋巴转移化生？50直肠阴道内膜异症组织发生学假说直肠阴道内膜异症组织发生学假说苗勒氏管苗勒氏管残余残余内膜腺体内膜腺体间质间质平滑肌增平滑肌增生生腺肌瘤样结节腺肌瘤样结节51子宫内膜异位症的病变特点 子宫内膜异位症的病变广泛，形态多样，极具侵袭和复发性，使其成为难治之症。52腹膜子宫内膜异位症()n最常见的一种内异症最常见的一种内异症n广泛分布在盆腹腔腹膜，但主要在接近附件的盆

23、广泛分布在盆腹腔腹膜，但主要在接近附件的盆腔腹膜、宫骶韧带和子宫直肠凹窝的腹膜表面上腔腹膜、宫骶韧带和子宫直肠凹窝的腹膜表面上n典型的病变是皱缩的紫的或黑色的斑结典型的病变是皱缩的紫的或黑色的斑结n腹腔镜的观察诊断，使对其病变的认识愈加精细腹腔镜的观察诊断，使对其病变的认识愈加精细53表1 腹膜内异症描述n 烧灼烧灼 样，黑色皱缩病样，黑色皱缩病变变n血管形成的丘疹血管形成的丘疹n囊泡病变囊泡病变n浆液性、被明显的血管浆液性、被明显的血管所包绕所包绕n红色出血性的红色出血性的n红色、火焰状病变红色、火焰状病变n紫点状腹膜紫点状腹膜n血管密集区血管密集区n各种各种“着色着色”区：区：n黄棕色黄棕

24、色n兰色兰色n白色白色n白色瘢痕白色瘢痕n腹膜缺损腹膜缺损n筛状腹膜筛状腹膜n粘连粘连54右阔韧带后叶蓝色病灶及周围白色斑块右阔韧带后叶蓝色病灶及周围白色斑块55子宫直肠窝蓝色病灶子宫直肠窝蓝色病灶56左阔韧带后叶蓝色病灶及周围血管网左阔韧带后叶蓝色病灶及周围血管网57左阔韧带后叶蓝色病灶左阔韧带后叶蓝色病灶58筛状腹膜筛状腹膜59膀胱腹膜反折处白色病灶膀胱腹膜反折处白色病灶60腹膜白色病变腹膜白色病变61 腹膜腹膜“”62早期临床病变或活动性病变（,）n有肉眼可见的病变，亦有两种：有肉眼可见的病变，亦有两种：n一是丘疹型，是隆起病变，有时呈息肉一是丘疹型，是隆起病变，有时呈息肉状，非实性，明

25、显的腹膜上的血管，有状，非实性，明显的腹膜上的血管，有腺体和周围之间质腺体和周围之间质n二是红色囊泡型，小泡状，内可充满粉二是红色囊泡型，小泡状，内可充满粉色或红色血样液体；周围有明显的血管色或红色血样液体；周围有明显的血管形成形成n上述病变均无纤维化表现，腺体可以增上述病变均无纤维化表现，腺体可以增殖或分泌，并有活性的前列腺素物质殖或分泌，并有活性的前列腺素物质63典型病变或进展、活动性、晚期病变(,)n最容易识别者最容易识别者n黑色皱缩斑块，为色素沉着及陈旧出血，黑色皱缩斑块，为色素沉着及陈旧出血，可以有深部纤维肌肉组织或结节可以有深部纤维肌肉组织或结节n纤维化与非纤维化的病变可以并存，在

26、生纤维化与非纤维化的病变可以并存，在生殖年龄它可以连续进展，而当进入雌激素殖年龄它可以连续进展，而当进入雌激素低落后，它也可表现纤维化增加，成为低落后，它也可表现纤维化增加，成为“自自限性疾病限性疾病”().64愈合病变或非活动性病变()n白色病变，乃由于纤维化所致，有白色病变，乃由于纤维化所致，有时可呈钙化疤痕。时可呈钙化疤痕。n若无组织学检查，亦难完全除外内若无组织学检查，亦难完全除外内膜活性存在的可能性。膜活性存在的可能性。65卵巢子宫内膜异位症()n十分常见十分常见n首次报告者是首次报告者是(1921,1927)，并命名为，并命名为“巧克力巧克力囊肿囊肿”，以及其破裂可造成内异症的播散

27、种植，以及其破裂可造成内异症的播散种植和粘连和粘连n1957年的发现与的理论相左，他认为粘连并年的发现与的理论相左，他认为粘连并不是继发于卵巢内膜异位囊肿不是继发于卵巢内膜异位囊肿n连续切片证实，连续切片证实，90%的典型内膜异位囊肿壁的典型内膜异位囊肿壁上有卵巢皮质上有卵巢皮质66I 型型 原发性内膜异位囊肿原发性内膜异位囊肿()n小型囊肿（小型囊肿（2），），n内容为粘稠的棕褐色物质，难以去除，常需内容为粘稠的棕褐色物质，难以去除，常需分割切除。分割切除。n镜下可发现，所有囊肿均有内膜，可有血铁镜下可发现，所有囊肿均有内膜，可有血铁素沉着，或纤维化。囊壁的纤维化并不像由素沉着，或纤维化。囊

28、壁的纤维化并不像由其他盆腔内膜异位症引起的纤维形成其他盆腔内膜异位症引起的纤维形成67I型巧囊型巧囊68卵巢韧带卵巢韧带I 型子宫内型子宫内膜异位囊肿膜异位囊肿卵巢卵巢I型型 囊肿较小，与卵巢紧密粘连囊肿较小，与卵巢紧密粘连69I 型型 继发性内膜异位囊肿继发性内膜异位囊肿()n呈现可见的内膜异位囊肿呈现可见的内膜异位囊肿,内含血性、黄内含血性、黄色液体，胶状凝块，或粘稠棕褐色物质色液体，胶状凝块，或粘稠棕褐色物质n包膜容易撕剥，其表面亦可有异位灶，但包膜容易撕剥，其表面亦可有异位灶，但不突破包膜不突破包膜n多数可见黄素化多数可见黄素化7071功能性囊肿功能性囊肿内膜种植灶内膜种植灶卵巢皮质卵

29、巢皮质囊囊 壁壁型型 内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁壁72I 型型 继发性内膜异位囊肿继发性内膜异位囊肿()n通常通常7-8（3-12）n囊壁容易从卵巢上撕脱，内含棕褐色液囊壁容易从卵巢上撕脱，内含棕褐色液体，或退变之血凝块，卵巢组织和包膜体，或退变之血凝块，卵巢组织和包膜有粘连镜下可见内膜组织，血铁素沉着有粘连镜下可见内膜组织，血铁素沉着或纤维化，并与盆壁、韧带有粘连形成或纤维化，并与盆壁、韧带有粘连形成73 B 巧囊巧囊74 巧囊巧囊75 巧囊巧囊76从卵巢间质中从卵巢间质中剥离囊壁剥离囊壁卵巢皮质卵巢皮质与异位种与异位种植灶一起植灶一起被切

30、除被切除型型 右：小部分卵巢皮质与异位种植灶一起右：小部分卵巢皮质与异位种植灶一起被切除；左：有异位囊肿壁的大部分卵巢。被切除；左：有异位囊肿壁的大部分卵巢。用两把抓持钳和吸引冲洗器将囊壁与卵巢用两把抓持钳和吸引冲洗器将囊壁与卵巢皮质分开皮质分开77I 型型 继发性内膜异位囊肿继发性内膜异位囊肿()n外观如外观如B型型n但有明显的表面异位灶，并侵入囊壁，但有明显的表面异位灶，并侵入囊壁，或称囊壁侵润形成，乃为与或称囊壁侵润形成，乃为与A、B之区别之区别n因为有多个区域的侵润，故剥除会遇到因为有多个区域的侵润，故剥除会遇到困难，和卵巢实质的粘连较严重，和周困难，和卵巢实质的粘连较严重，和周围组织

31、粘连亦改变围组织粘连亦改变78 巧囊巧囊79 巧囊巧囊80 巧囊巧囊81腹壁不典型腹壁不典型82子宫内膜异位症的主要表现n痛经痛经n不育不育83疼痛与子宫内膜异位症疼痛程度与疾病分期无关疼痛程度与疾病分期无关 内异症患者的疼痛与其临床期别及病内异症患者的疼痛与其临床期别及病灶部位无明显相关性，当探及异位病灶和灶部位无明显相关性，当探及异位病灶和粘连时，并不总是造成疼痛，提示内异症粘连时，并不总是造成疼痛，提示内异症并不都是女性盆腔疼痛的原因，而且在一并不都是女性盆腔疼痛的原因，而且在一些无症状的内异症患者中也可见到粘连。些无症状的内异症患者中也可见到粘连。84内异症疼痛的有关因素n子宫受刺激引

32、起收缩子宫受刺激引起收缩n粘连引起的牵拉痛粘连引起的牵拉痛n深部病变对周围神经末梢的刺激深部病变对周围神经末梢的刺激n其他：经血的刺激、巧囊内压力升高、痛其他：经血的刺激、巧囊内压力升高、痛域的改变域的改变n局部环境降低的改变：升高、血管充血局部环境降低的改变：升高、血管充血85内异症不育的有关因素n机械因素：重度盆腔粘连重，解剖结构改变机械因素：重度盆腔粘连重，解剖结构改变n腹腔局部环境的改变：腹水中、自由基及腹腔局部环境的改变：腹水中、自由基及抗氧化酶抗氧化酶，生殖细胞及胚胎受损，生殖细胞及胚胎受损n排卵异常：不排卵、黄体功能不足、高泌排卵异常：不排卵、黄体功能不足、高泌乳素血症、卵子质量

33、差乳素血症、卵子质量差n其他：盆腔痛、免疫异常如如抗内膜抗体、其他：盆腔痛、免疫异常如如抗内膜抗体、子宫内膜容受性差等子宫内膜容受性差等86诊断方法(1)n症状：痛经，性交痛，慢性盆腔痛症状：痛经，性交痛，慢性盆腔痛n盆腔检查：子宫后位、不活动，附件粘连盆腔检查：子宫后位、不活动，附件粘连性包块，多位于子宫后方，子宫后壁及双性包块，多位于子宫后方，子宫后壁及双侧宫骶韧带痛性结节侧宫骶韧带痛性结节n超声波检查：对巧囊的诊断价值较大超声波检查：对巧囊的诊断价值较大n血血125125检查：敏感性及特异性较差，对随检查：敏感性及特异性较差，对随诊有一定意义。升高明显应注意恶变可能诊有一定意义。升高明显

34、应注意恶变可能87诊断方法(2)腹腔镜n诊断的金标准，可明确诊断，并根据盆诊断的金标准，可明确诊断，并根据盆腔内的情况，按评分进行分期，同时可腔内的情况，按评分进行分期，同时可治疗治疗n局限性局限性:n 对微小病变，非典型病、深部病变及对微小病变，非典型病、深部病变及腹腹n 膜外病变易漏诊膜外病变易漏诊88诊断方法(3)n与腹腔镜有互补作用与腹腔镜有互补作用n对腹膜外病灶：消化道及泌尿道异位灶对腹膜外病灶：消化道及泌尿道异位灶以及少见的内异症如胸腔内异症并非最以及少见的内异症如胸腔内异症并非最有价值有价值n非创伤性，可重复使用非创伤性，可重复使用89非手术诊断方法的研究（1）n平行试验：提高诊

35、断的敏感性、阴性预平行试验：提高诊断的敏感性、阴性预测值，但特异性、阳性预测值下降测值，但特异性、阳性预测值下降n适合早期诊断，对预后和治疗有适合早期诊断，对预后和治疗有利利n序列试验：提高诊断的特异性、阳性预序列试验：提高诊断的特异性、阳性预测值，但敏感性、阴性预测值下降测值，但敏感性、阴性预测值下降n对正确处理有利对正确处理有利疼痛、不育、盆腔检查、疼痛、不育、盆腔检查、B超、超、血清血清12590非手术诊断方法的研究（2）n2项联合项联合 88，76n 125 100n3项联合项联合 任何三项相加任何三项相加n 可达可达100疼痛、不育、盆腔检查疼痛、不育、盆腔检查 B超超 血清血清12

36、591子宫内膜异位症的治疗n妊娠是最好的治疗！？妊娠是最好的治疗！？n腹腔镜手术是最好的治疗！？腹腔镜手术是最好的治疗！？n卵巢抑制是最好的治疗！？卵巢抑制是最好的治疗！？n助孕技术是最好的治疗！？助孕技术是最好的治疗！？92治疗的目的（28字方针）减灭和去除减灭和去除 病灶病灶缓解和消除缓解和消除 疼痛疼痛改善和促进改善和促进 生育生育减少和避免减少和避免 复发复发规范化规范化93治疗治疗年龄年龄 症状程度症状程度病变程度病变程度妊娠的希望妊娠的希望过去的治疗过去的治疗个体化个体化94手术的必要性n明确诊断，不主张明确诊断，不主张“试验治疗试验治疗”n明确病变程度、类型、浸润明确病变程度、类

37、型、浸润n切除、破坏、减灭病变切除、破坏、减灭病变n分离粘连，分离粘连，恢复解剖有助于妊娠恢复解剖有助于妊娠n减轻症状减轻症状n减少或预防复发减少或预防复发95子宫内膜异位症的手术治疗n保守性手术保守性手术n根治性手术根治性手术n半根治性手术半根治性手术96子宫内膜异位症的手术治疗保守性手术保守性手术术式：剥除术式：剥除“巧囊巧囊”、切除或烧灼病灶、分、切除或烧灼病灶、分离粘连离粘连适应症：希望保留生育功能者适应症：希望保留生育功能者有效率：痛经缓解率有效率：痛经缓解率8090%，受孕率，受孕率3040%复发率：复发率：1550%，与随诊年限有关，与随诊年限有关保留生育功能保留生育功能97腹腔

38、镜是保守手术首选的方法n观察清晰观察清晰n对微小病灶有一定放大作用对微小病灶有一定放大作用n可取活体组织证实以及对内异症的分期可取活体组织证实以及对内异症的分期n 镜下进行病灶切除或烧灼，等囊肿剔除镜下进行病灶切除或烧灼，等囊肿剔除以及粘连分离以及粘连分离98卵巢子宫内膜异位症的治疗n 任何卵巢囊性肿物均应除外恶性任何卵巢囊性肿物均应除外恶性n 切除所有异位病灶切除所有异位病灶n 减少卵巢损伤，保护滤泡减少卵巢损伤，保护滤泡n 减少术后粘连形成减少术后粘连形成n 腹腔镜手术为首选腹腔镜手术为首选99n术式：切除子宫，保留一侧或双侧卵巢卵巢术式：切除子宫，保留一侧或双侧卵巢卵巢n适应征：中、重病

39、例，无生育要求，较年轻适应征：中、重病例，无生育要求，较年轻n有效率：有效率：80%n复发率：复发率：20%(28%)半根治手术100n术式：术式：全子宫、双附件切除，所见病灶全子宫、双附件切除，所见病灶切除切除n适应症：重度病例，年纪较大，适应症：重度病例，年纪较大，n 无生育要求无生育要求nn有效率：有效率：95%n复发率：复发率：5)被遗留被遗留n深、隐、被忽略深、隐、被忽略n镜下病变镜下病变n新病变的产生新病变的产生102子宫内膜异位症的药物治疗50年代开始药物治疗60年代激素药物、“避孕疗法”70年代的应用80年代(1984)90年代及反向添加治疗103药物治疗内异症的理论基础n异位

40、的内膜含有、及雄激素受体异位的内膜含有、及雄激素受体n雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、天然孕激素使异位内膜增生、合生长、天然孕激素使异位内膜增生、合成孕激素使异位内膜萎缩成孕激素使异位内膜萎缩n建立持续性的低雌激素环境建立持续性的低雌激素环境n建立高雄激素环境建立高雄激素环境104假孕疗法n雌孕激素疗法如雌孕激素疗法如30倍美力倍美力0.3n单一高效孕激素疗法如单一高效孕激素疗法如3050n作用机理：抑制下丘脑及垂体分泌、直作用机理：抑制下丘脑及垂体分泌、直接作用于内膜使之蜕膜变接作用于内膜使之蜕膜变n主要副作用：突破出血、肝功能异常，主要副作用：突破

41、出血、肝功能异常，无低雌激素症状及骨质丢失无低雌激素症状及骨质丢失105丹那唑雄激素甾体衍生物n用法：用法：600800n作用机理：能抑制下丘脑垂体轴，抑制、的作用机理：能抑制下丘脑垂体轴，抑制、的合成，亦可直接作用于卵巢，使血清合成，亦可直接作用于卵巢，使血清E2相当于相当于早滤泡期水平；由于在体内与性激素结合蛋白早滤泡期水平；由于在体内与性激素结合蛋白()结合，使游离升高结合，使游离升高(正常：正常：T 占占2)，故造成，故造成低雌激素、高雄激素环境低雌激素、高雄激素环境n副作用：体重增加、男性化症状、肝功能损害，副作用：体重增加、男性化症状、肝功能损害，可能有更年期症状可能有更年期症状(

42、E2:40)106内美通：合成的 19-去甲睾酮衍生物n用法：用法：2.5,2n作用机理：直接的抗雌激素作用、抑制作用机理：直接的抗雌激素作用、抑制垂体及卵巢垂体及卵巢n副作用：同丹那唑副作用：同丹那唑107米非司酮n用法：用法：1025,3-6月月n作用机理：抗孕激素，雌激素保持在早作用机理：抗孕激素，雌激素保持在早中卵泡水平中卵泡水平n无骨质丢失，但长期应用可能致子宫内无骨质丢失，但长期应用可能致子宫内膜癌，应用价值有待评估膜癌，应用价值有待评估108促性腺激素释放素类似物n合成的合成的n抑制垂体合成、的合成及释放，造成低雌激抑制垂体合成、的合成及释放，造成低雌激素状态，血素状态，血E2达

43、绝经后水平，故称药物去势达绝经后水平，故称药物去势n可直接作用于内膜异位灶，引起内膜异位细可直接作用于内膜异位灶，引起内膜异位细胞凋亡胞凋亡()n用法：每用法：每28天应用一次，天应用一次，36月为一疗程月为一疗程n主要副作用：低雌激素血症引起的绝经症状主要副作用：低雌激素血症引起的绝经症状群及骨质丢失群及骨质丢失109 亮丙瑞林仅在第一次用药后的短时间内，具有其本来的激动剂作用，一时性地促进分泌、分泌和雌性激素的分泌。之后就将降低下垂体、卵巢的反应性（），从而抑制分泌、分泌，以及雌性激素的分泌。110使用抑那通后血中、浓度变化05101520抑那通抑那通 (子宫内膜异位症患者173例)111

44、注射抑那通后血中雌二醇浓度的变化(患者患者325例患者，每例患者，每4周注射一次周注射一次)平均值平均值+标准差标准差血中雌二醇浓度112综合疗效（给药综合疗效（给药4 4周后的评价）周后的评价）明显改善明显改善 改善改善322 改善率(%)20 40 60 80 100例数例数 35.782.611382.6临床效果对非经期的主要症状的效果（给药对非经期的主要症状的效果（给药4 4周后评价）周后评价）明显改善明显改善 改善改善242内诊痛内诊痛57排便痛排便痛119性交痛性交痛144腰痛腰痛 23.7155下腹痛下腹痛 改善率(%)20 40 60 80 100例数例数症状症状72.279.

45、880.7 76.084.786.689.592.1自自觉觉症症状状88.4114末次用药恢复排卵的日数末次用药恢复排卵的日数给药量给药量病例数病例数 20 40 60 80 100 120（天）（天）1.8844 3.7511179.5+56.786.4+26.9115a对骨代谢的影响对骨代谢的影响n骨转换加速、骨丢失增加骨转换加速、骨丢失增加n骨吸收指标如尿及骨形成指标如、以及骨吸收指标如尿及骨形成指标如、以及均增高均增高n骨量降低，如骨量降低，如L2-4 降低降低n治疗治疗6月停药，卵巢功能恢复，骨代谢月停药，卵巢功能恢复，骨代谢可恢复正常，属可逆性。如延长治疗时可恢复正常，属可逆性。如

46、延长治疗时间则骨量难以恢复。间则骨量难以恢复。116反向添加()治疗目的及理论基础n在不影响疗效的前提下，减少药物的副在不影响疗效的前提下，减少药物的副作用作用n不同组织及器官对雌激素的敏感性不同不同组织及器官对雌激素的敏感性不同n雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激异位内膜生长的最低异位内膜生长的最低E2水平水平117各种正常组织对雌激素的敏感性不同骨代谢 20 血管神经症状30子宫内膜异位症的生长 40雌激素治疗窗口在 30 左右，既可以抑制内膜异位症的生长，又可预防骨丢失118119反向添加治疗方案(1)倍美力0.3甲孕酮2.0 倍美力0.625 甲孕酮

47、2.55.0 雌激素雌激素“窗口窗口”()或或“限界限界”()120反向添加治疗方案(2)n(18甲异炔诺酮甲异炔诺酮):1.25-2.5n单用孕激素：单用孕激素：:2.5-5,n 炔诺酮：炔诺酮：0.35-5121非甾体类药物添加治疗n骨吸收抑制剂：双磷酸盐类、降钙骨吸收抑制剂：双磷酸盐类、降钙素及钙剂素及钙剂n骨形成刺激素：氟化物、甲状旁腺骨形成刺激素：氟化物、甲状旁腺激素激素122反向添加治疗结果方案方案剂量剂量倍美力倍美力0.3安宫黄体酮安宫黄体酮2.0倍美力倍美力0.6安宫黄体酮安宫黄体酮5.0对照组对照组(安慰剂安慰剂)123的退缩方案的退缩方案()n使用全量使用全量 4周后，剂量

48、减半使用周后，剂量减半使用n血血E2维持在维持在30左右左右n不需不需,可预防更年期症状及骨质疏可预防更年期症状及骨质疏松症松症124内异症的其他治疗方法n介入治疗：介入治疗：n 超声引导下巧囊穿刺：超声引导下巧囊穿刺：n 适合部分复发病例适合部分复发病例n 子宫肌腺症的栓塞治疗：子宫肌腺症的栓塞治疗：n 有待于评估有待于评估n中药治疗：受到重视，有开发前景中药治疗：受到重视，有开发前景125子宫内膜异位症不育的治疗n手术切除所见一切病灶及粘连，尽可能地恢复手术切除所见一切病灶及粘连，尽可能地恢复正常解剖正常解剖n术后积极助孕：对期患者：术后积极助孕：对期患者：23周期，不成功周期，不成功则则

49、；患者直接；患者直接 n 成功率比单纯卵管因素妊娠率低，可能与卵子成功率比单纯卵管因素妊娠率低，可能与卵子的质量有关。的质量有关。前接受前接受3月的应用，可使卵泡发育月的应用，可使卵泡发育同步化，改善卵子质量，必要时可考虑赠卵同步化，改善卵子质量，必要时可考虑赠卵126内异症的效果n助孕前应用助孕前应用 2月组妊娠率月组妊娠率n 1:25%(55/220)n 2 :37.5%(15/40)n未应用未应用 组组n 周期妊娠率：周期妊娠率：13.6%(26/101)n p10,10,疼痛节律的改变，有史的妇女绝疼痛节律的改变，有史的妇女绝经后出现包块，囊内乳头血经后出现包块，囊内乳头血125125

50、，明显，明显升高升高1344141岁女性，剖宫产术后腹壁从良性到不典型最后岁女性，剖宫产术后腹壁从良性到不典型最后到肉瘤变的典型病例，病史到肉瘤变的典型病例，病史1616年，手术年，手术5 5次次135最好的预防是早期治疗n“子宫内膜异位症是个进行性疾病”其发病和浸润都随年龄(生育年龄段)而增加。早期治疗可以明显减少其复发。n高期别者更容易遭遇复发nn不同期别治疗后年复发率有差异136n子宫内膜异位症是个良性疾病，生育年子宫内膜异位症是个良性疾病，生育年龄有龄有10%10%的发病率，的发病率，50%50%合并有不育。合并有不育。n它表现的细胞增生，浸润和复发性，与它表现的细胞增生，浸润和复发性