小儿先心病介入治疗的麻醉处理-课件.pptx

1、小儿先心病介入治疗的麻醉处理 一、介入治疗相关知识介绍 1、介入放射学(interventional radiology)“介入放射学”是二十世纪七十年代后期迅速发展起来的一门边缘性学科。它是在医学影像设备(X线、超声、CT、MRI)的引导下,以影像诊断学和临床诊断学为基础,结合临床治疗学原理,利用导管、导丝等器材对各种疾病进行诊断及治疗的一系列技术。与传统的给药途径和手术方法相比较,具有更直截了当有效、更简便微创、我国发展现状 介入放射学是近80年代初传入我国,涉及消化、呼吸、骨科、泌尿、神经、心血管等多个系统疾病的诊断和治疗,且简便、安全、创伤小、合并症少、见效快,在现代医疗诊治领域已迅速

2、确立其重要地位。在一九九六年十一月我国正式将介入治疗列为与内科、外科治疗学并驾齐驱的第三大治疗学科,称之为介入医学。分类 介入放射学按目的可分为:介入诊断学 介入治疗学 按临床应用范围可分为:肿瘤介入放射学 非肿瘤介入放射学 神经介入放射学 分 类 按技术可分为:血管性介入放射学(药物灌注;栓塞技术;成形支架;滤器技术等)非血管放射介入学(穿刺活检;引流技术;异物取除;腔道支架等)优点 创伤小、简便、安全、有效、并发症少和住院时间明显缩短。大部分病人只要局部麻醉而非全身麻醉,从而降低了麻醉的危险性。关于目前尚无根治方法的恶性肿瘤,介入治疗能够尽量把药物局限在病变的部位,而减少对身体和其他器官的

3、副作用。手术成功率高,死亡率低。缺点:价格昂贵,一般没有医疗保险或公费医疗的家庭特别难承受。一般的治疗费用(不包括药品费用)都在数千元以上。图1:穿刺技术图2:器材:导管鞘图3:器材:导丝二、小儿先天性心脏病经导管介入治疗简介 先天性心脏病的发病率为0、7%0、8%我国每年新出生的先心病患儿达15万左右,为小儿时期最常见的心脏病。小儿导管介入先心病治疗可幸免剖胸手术的损伤和危险,消除体外循环带来的不良反应,明显缩短住院时间,已逐步成为治疗先心病的首选方法和常用方法。1、手术种类 目前介入技术应用到小儿先天性心脏病中,大体能够分为两类:心脏血管及瓣膜的狭窄,通常采纳球囊扩张的方法解除,例如主动脉

4、瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等。心脏存在缺损,通常采纳各种栓子封堵,例如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭疾病 适用年龄球囊房间隔造口术年龄小于6 周最为有效经皮球囊肺动脉瓣成形术最佳24 岁经皮球囊主动脉瓣成形术年龄不限主动脉缩窄球囊扩张术 7 个月动脉导管未闭封堵术6 个月继发孔型房间隔缺损封堵术3 岁室间隔缺损封堵术3 岁2、不同疾病患儿的适用年龄心脏并发症血管并发症其他并发症3、先天性心脏病介入治疗的并发症 (1)心律失常 最常见,手术操作中或手术后。快速心律失常及传导阻滞。快速心律失常主要是由于术中导管或导丝等刺激心脏所致,撤出导管或导丝或调整导管或导丝的位置后即可消失。心脏传

5、导阻滞是手术中导管、导丝或封堵器的伞盘对房室结及其周围组织机械刺激、压迫、摩擦造成组织水肿,即可发生传导阻滞,一般不需要特别处理,可自行恢复。心脏并发症心脏并发症 (2)心脏压塞 急性心脏压塞是一较严重的并发症,发现及抢救不及时可导致死亡,多见于ASD封堵术,少见于VSD及PDA封堵术,分为:急性心脏压塞 晚发的心脏压塞 如心包积血速度快,应外科手术进行处理。心脏并发症 (3)主动脉一左(右)心房瘘 是ASD封堵术后晚期严重并发症之一。多数发生在封堵术后72小时,也有晚至术后8个月者。防治措施是封堵伞选择不宜过大,尤其是位于前上方的ASD应格外注意。心脏并发症 (4)心脏瓣膜关闭不全 主动脉瓣

6、关闭不全、如较严重则需心脏外科 手术治疗。三尖瓣关闭不全血管并发症 股动静脉瘘 穿刺动脉夹层及闭塞 假性动脉瘤 血栓栓塞:介入器材损伤血管内膜引起局部血栓形成 术中肝素使用不足,致导管或鞘管血栓形成并脱落;封堵器或使用的弹簧圈上血栓形成并脱落。气体栓塞:常因导管或输送鞘管内排气不完全、输送封堵器时带入气体而致气体栓塞。患者表现为烦躁不安、心率下降、心律失常甚至室颤。其他并发症 封堵器移位 封堵器脱落 溶血其他并发症-迷走反射 大动脉有丰富的感受神经末梢受到压迫、牵拉、疼痛等刺激时可引发全身血管扩张,造成血压下降、心率减慢。临床表现为术中或术后拔出动脉鞘管压迫止血的510min内,患者恶心、呕吐

7、、大汗、血压下降、心率减慢,严重者可出现意识丧失。防治措施为术中操作要轻柔,拔出动脉鞘管前要充分完全局部麻醉,压迫时力量不宜过大。一旦发生迷走反射,应马上给予阿托品、多巴胺以控制心率和血压。其他并发症 少见并发症 封堵器致全身变态反应、PDA 封堵术后降主动脉狭窄、膜部VSD封堵术后左室流出道梗阻、多发性肌部VSD、患者介入治疗时大量失血、制动时间过长或制动不当造成肢体神经损伤如臂丛神经损伤、感染、发热,导管、导丝折断,球囊导管嵌顿、穿刺部位血肿等。三、小儿先天性心脏病经导管介入治疗麻醉处理 原则:简单、安全、有效 依照不同患儿的年龄、手术种类、手术时间、术者的熟练程度进行选择 保证镇静充分、

8、镇痛完全和呼吸、循环稳定。术前准备1、先心病患儿手术和麻醉耐受能力差,术前对患儿的状态进行全面严格的评估,术前检查和准备同心脏手术麻醉。2、年龄较小的先行手术,以免禁饮食的时间过长,引起脱水、低血糖3、由于先天性心脏病的患儿容易发生反复的呼吸道感染,一般可在控制炎症、体温正常3天后行手术,术中严密观察呼吸的变化4、导管室应备好加压给氧装置和吸引器,备有麻醉和急救物品局麻 麻醉方法 全麻 全麻气管内插管 全麻喉罩应用 药物抗胆碱类:阿托品全麻药:七氟醚、异丙酚、依托咪酯、咪唑安定、氯胺酮肌松剂:阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵镇痛剂:芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、哌替啶 我院开展的小儿先心介入手术主要

9、 房间隔缺损 室间隔缺损 肺动脉导管未闭 近三年来我院共完成小儿先心病介入治疗共650例。手术时间:最长53分钟,室缺手术 最短15分钟,动脉导管未闭 平均 30分钟 我院常用的麻醉方法:术前常规开放静脉 氯胺酮2mg/kg 咪达唑仑0、3mg/kg 静脉注射 阿托品0、01mg/kgl入睡后穿刺部位给予罗利混合液局麻l呼吸稳定后静注芬太尼1g/kg,减少术后躁动l手术时间长:间断静注氯胺酮1mg/kg 咪达唑仑0、1mg/kg 术中管理 应尽量靠近患儿头部 输液通路尽量选择伸手可及的部位,并要妥善固定 穿刺股动、静脉建立左右心导管时产生锐痛,高压注射造影剂以及心导管机械刺激心脏时估计引起患儿心律失常、呛咳,应紧密观察 术中管理 造影剂对心血管疾病和过敏的患儿会引起较大反应,因此术中除常规静脉给予地塞米松外,还应紧密观察造影剂过敏所致的恶心及呕吐、指脉血氧饱和度下降等呼吸和循环动力学的改变,尤其麻醉状态下估计会掩盖一些过敏征象的发生,同时备好急救复苏设备。麻醉并发症的防治 1、患儿自身因素:此类患者多为儿童或婴幼儿,营养状况、循环功能和呼吸储备能力差,对麻醉药物的耐受性也差,极易发生麻醉意外 2、解剖因素:儿童头大、舌体大、喉头高易产生舌后坠;呼吸道分泌物多,气道敏感性高,易产生喉痉挛和气管支气管平滑肌痉挛 感谢您的聆听！