尔宁儿童哮喘长期治疗课件.ppt

1、儿童哮喘的长期治疗与白三烯受体拮抗剂儿童哮喘的长期治疗与白三烯受体拮抗剂1仅供医学药学专业人士阅读02-2014-RESP-1022251-0004尔宁儿童哮喘长期治疗1内容内容儿童哮喘长期治疗的重要性与现状儿童哮喘长期治疗的主要影响因素孟鲁司特在儿童哮喘长期治疗中的应用2仅供医学药学专业人士阅读尔宁儿童哮喘长期治疗2哮喘的治疗目标哮喘的治疗目标2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南指出：儿童哮喘的治疗目标1达到并且维持症状控制维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡1.中华医学会儿科学分会呼吸组中华儿科杂志编辑委员会

2、，儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008;46:745-7533仅供医学药学专业人士阅读尔宁儿童哮喘长期治疗3儿童哮喘控制水平分级儿童哮喘控制水平分级1控制程度控制控制日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能急性发作需使用全身激素无无或或2d/2d/周周无无无无无无或或2 2次次/周周正常预计值或正常预计值或本人最佳值的本人最佳值的80%80%0-1次/年部分控制2d/周或2d/周但多次出现有2次/周有3次/年4仅供医学药学专业人士阅读定级标准满足前述所满足前述所有条件有条件在任何1周内出现前述1项特征在任何1周内出现3项“部分控制”中的特征注：（1）评估过去24周日

3、间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；（2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整1.中华医学会儿科学分会呼吸组中华儿科杂志编辑委员会，儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46:745-753尔宁儿童哮喘长期治疗4研究设计：队列研究，纳入1139例出生于1972年4月1973年3月的受试对象，从3岁开始追踪观察，在3-15岁期间每2年随访一次，以后分别在18、21、26岁时随访一次。评价指标包括肺功能、呼吸道激发试验，过敏试验等2.Sears MR,et al.A Longitudinal,Population-Ba

4、sed,Cohort Study of Childhood Asthma Followed to Adulthood.N Engl J Med.2003;349(15):1414-22.一过性喘息一过性喘息喘息已缓解喘息已缓解持续性喘息持续性喘息一过性喘息一过性喘息喘息已缓解喘息已缓解持续性喘息持续性喘息从未喘息从未喘息间歇性喘息间歇性喘息复发复发从未喘息从未喘息间歇性喘息间歇性喘息复发复发成人哮喘的发展结果主要取决于成人哮喘的发展结果主要取决于儿童早期阶段的持续肺功能下降及其它因素儿童早期阶段的持续肺功能下降及其它因素国外一项长达二十余年的队列研究显示，国外一项长达二十余年的队列研究显示，不

5、同喘息模式的哮喘患者不同喘息模式的哮喘患者FEV1:FVCFEV1:FVC比例（均值比例（均值标准差）标准差）男性男性女性女性Ref2 P1421 Fig25仅供医学药学专业人士阅读不同喘息模式及不同性别患者不同喘息模式及不同性别患者FEV1:FVC斜率斜率与从未报告喘息者相比无显著差异；与从未报告喘息者相比无显著差异；存在持续性喘息的患者与从未喘息者相比肺功能（存在持续性喘息的患者与从未喘息者相比肺功能（FEV1:FVC ）持续较低；）持续较低；持续性喘息患者的持续性喘息患者的平均平均FEV1:FVC比值显著低于从未喘息者；比值显著低于从未喘息者；(p0.001)喘息复发患者喘息复发患者的的

6、平均平均FEV1:FVC比值显著低于从未喘息者比值显著低于从未喘息者;(男性男性 p 0.001;女性女性p=0.003)尔宁儿童哮喘长期治疗53.Laforest L,et al.P Asthma-Related Costs Relative to Severity and Control in General Practice，Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005;18:3645.哮喘控制不佳导致医疗支出增加哮喘控制不佳导致医疗支出增加对261名6-16岁哮喘儿童的调查显示，症状控制不佳的哮喘患儿每年直接用于哮喘的医疗支出更多。控制良好控制良好382.80

7、2006008001000400一般控制一般控制666.7控制不佳控制不佳925.9研究设计：一项为期两年的回顾性研究，观察对象为因症状控制不佳而接受GINA阶梯3治疗方案的哮喘患儿，对其药物使用情况（如服用孟鲁司特、ICS及受体激动剂的吸入剂量、联合用药情况），治疗费用、控制情况等进行评价。6仅供医学药学专业人士阅读直接医疗支出均值直接医疗支出均值()每人每年每人每年p=0.04尔宁儿童哮喘长期治疗6我国儿童哮喘控制状况不容乐观我国儿童哮喘控制状况不容乐观北京、重庆、广州哮喘儿童中半数以上近12个月仍有喘息发作、夜间干咳、运动后干咳等哮喘症状4.柏娟等.北京尧重庆尧广州三城市儿童哮喘患病情况

8、调查.中华临床免疫和变态反应杂志2010;4(4):280-285研究设计：采用多阶抽样方法分别从北京、重庆、广州抽取014岁儿童10372、9846及4072名，采用国际通用的儿童哮喘及变态反应性疾病国际研究（International Study of Asthma and Allergies in Childhood，ISAAC）调查问卷进行调查，了解三城市儿童哮喘患病情况。研究发现北京、重庆、广州儿童哮喘患病率分别为 3.15%、7.45%及 2.09%，3 岁以前首次发作的患儿比例分别为57.21%、69.91%及 60.00%；北京、重庆、广州哮喘儿童中半数以上近 12 个月仍有喘

9、息、夜间干咳、运动后干咳等哮喘症状。患者比例7仅供医学药学专业人士阅读三地哮喘儿童近三地哮喘儿童近12个月有哮喘症状的患者比例个月有哮喘症状的患者比例(n=10372)(n=9846)(n=4072)尔宁儿童哮喘长期治疗7内容内容儿童哮喘长期治疗的重要性与现状儿童哮喘长期治疗的重要性与现状儿童哮喘长期治疗的主要影响因素儿童哮喘长期治疗的主要影响因素孟鲁司特在儿童哮喘长期治疗中的应用孟鲁司特在儿童哮喘长期治疗中的应用8仅供医学药学专业人士阅读尔宁儿童哮喘长期治疗8部分患儿哮喘控制不佳的可能影响因素部分患儿哮喘控制不佳的可能影响因素 传统ICS未能达到小气道，小气道炎症使哮喘症状控制不佳；低剂量I

10、CS单一治疗；患者依从性差，中断治疗；吸入方法不正确；环境控制不佳等。5.董文芳,洪建国.儿童哮喘控制联合用药的选择.临床儿科杂志,2011(29)9:891ICS:吸入性糖皮质激素9仅供医学药学专业人士阅读一项关于儿童哮喘控制联合用药选择的综述显示：尔宁儿童哮喘长期治疗9家长不愿给患儿使用长期控制哮喘药物的原因家长不愿给患儿使用长期控制哮喘药物的原因 国内一项对118例哮喘规范化治疗超过6个月的哮喘患儿采用问卷形式进行调查，发现家长不愿给患儿使用长期控制哮喘药物的原因主要有6：担心会对儿童生长发育产生影响：60.3%担心儿童会对药物产生依赖：22.4%担心使用时间太久会降低药物的疗效：13.

11、5%担心会影响儿童智力：15.5%6.侯伟,刘海燕,周戬平,等.西安地区118例哮喘患儿家长行为调查及其干预效果分析.中国儿童保健杂志.2011,19(4)328-33010仅供医学药学专业人士阅读研究设计：采用问卷形式进行调查,选取经哮喘规范化治疗超过 6 个月的哮喘患儿，调查问卷由中华医学会变态反应学分会和全国哮喘儿童家长知信行调查协作组制作。由儿童哮喘专科医生与患儿及家长面对面，可由父母共同参与完成。调查问卷应完整填写，完成后由医生当场核查，如发现有缺项立即补齐。共填写调查问卷118 份。目的为了解西安地区儿童哮喘患儿家长对哮喘认知水平和行为现状,采取有针对性的行为干预措施,并分析其效果

12、,为哮喘规范治疗和管理提供依据。-尔宁儿童哮喘长期治疗10内容内容儿童哮喘长期治疗的重要性与现状儿童哮喘长期治疗的重要性与现状儿童哮喘长期治疗的主要影响因素儿童哮喘长期治疗的主要影响因素孟鲁司特在儿童哮喘长期治疗中的应用孟鲁司特在儿童哮喘长期治疗中的应用11仅供医学药学专业人士阅读尔宁儿童哮喘长期治疗11白三烯受体拮抗剂为儿童轻度持续性哮喘一线控制药白三烯受体拮抗剂为儿童轻度持续性哮喘一线控制药国内外指南一致推荐EAACI/PRACTALL儿科共识报告（2008）12岁以上哮喘患儿预防性治疗方案LTRA*按年龄调整剂量）ICS（200ug BDP当量）提高ICS剂量（800ug BDP当量）或

13、增加LABA增加ICS到LTRA提高ICS剂量（400ug BDP当量）未获得充分控制*增加LTRA到ICS未获得充分控制*考虑其他方案茶碱 口服糖皮质激素适时降阶治疗适时降阶治疗升级治疗以达到控制病情或或或未获得充分控制*若患者并发鼻炎，LTRA可能特别有效*检查患者依从性避免过敏原重新评估诊断*检查患者依从性考虑向专家咨询7.Bacharier LB,Boner A,Cartsen K-H,et al.Diagnosis and treatment of asthma in childhood;a PRACTALL consensus report.Allergy.2008;63(1):5

14、-3412仅供医学药学专业人士阅读LTRA=白三烯受体拮抗剂(leukotriene receptor antagonist)尔宁儿童哮喘长期治疗12LTRA（白三烯受体拮抗剂）可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿。可部分预防运动诱发性支气管痉挛。可减少25岁间歇性哮喘患儿病毒诱发性喘息发作。与ICS联合治疗中重度持续哮喘患儿，可减少ICS剂量，提高ICS 疗效。1.中华医学会儿科学分会呼吸组中华儿科杂志编辑委员会，儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008;46:745-75313仅供医学药学专业人士阅读中国中国儿童支气管哮喘诊断

15、与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008)2 尔宁儿童哮喘长期治疗13为期12个月的多中心、随机、双盲、安慰剂对照和平行组研究PREVIAPREVIA研究：孟鲁司特用于病毒诱发哮喘研究：孟鲁司特用于病毒诱发哮喘主要终点：哮喘急性发作次数（连续3天日间症状和每天至少使用2次受体激动剂治疗，或1天的口服/吸入糖皮质激素急救或因哮喘急性发作而住院）549名间歇性哮喘患儿2周单盲、安慰剂导入期孟鲁司特钠组孟鲁司特钠咀嚼片 4mg/5mg，qd，睡前服用安慰剂组8.Bisgaard H,Zielen S,Garcia-Garcia ML,et al.Montelukast reduces ast

16、hma exacerbations in 2-5 year old children with intermittent asthma.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:315322.14仅供医学药学专业人士阅读研究设计：为调查研究孟鲁司特用于病毒诱发哮喘患儿12个月后的效果，采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照和平行组研究，纳入549名间歇性哮喘患儿，经历2周单盲、安慰剂导入期，分为孟鲁司特纳组（孟鲁司特钠咀嚼片4mg/5mg,qd,睡前服用）与安慰剂组，终点为哮喘急性发作次数（连续3天日间症状和每天至少使用2次受体激动剂治疗，或1天的口服/吸入糖皮质激素急

17、救或因哮喘急性发作而住院）。尔宁儿童哮喘长期治疗14PREVIA研究：孟鲁司特在感冒季节提供有效保护研究：孟鲁司特在感冒季节提供有效保护减少哮喘发作（减少哮喘发作（P=0.017P=0.017）8.Bisgaard H,Zielen S,Garcia-Garcia ML,et al.Montelukast reduces asthma exacerbations in 2-5 year old children with intermittent asthma.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:315322.15仅供医学药学专业人士阅读为期12个月的多中心、

18、随机、双盲、安慰剂对照和平行组研究研究设计：PREVIA研究是一项为期12月的多中心、随机、双盲、安慰剂对照和平行研究。在为期2周的单盲、安慰剂导入期后，549名合格患者随机进入双盲阶段，接受孟鲁司物或安慰剂治疗12月。给予患儿孟鲁司特咀嚼片4mg每日一次，睡时服用。如果在研究期间患儿年龄成长至6岁以上，则给予5mg。主要研究终点是哮喘急性发作次数，定义为连续3天的日间症状和每天至少使用两次受体激动剂治疗，或1天的口服/吸入糖皮质激素急救或因哮喘急性发作而住院。尔宁儿童哮喘长期治疗15PREVIA研究：孟鲁司特研究：孟鲁司特显著减少显著减少2-52-5岁患儿岁患儿由上呼吸道感染诱发的间歇性哮喘

19、的发作由上呼吸道感染诱发的间歇性哮喘的发作减少减少ICSICS药物的使用药物的使用减少哮喘急性发作减少哮喘急性发作40%ICS使用次数/年孟鲁司特钠 vs.安慰剂0.66 vs.1.10p=0.02732%哮喘急性发作次数/年孟鲁司特钠 vs.安慰剂1.6 vs.2.34p0.0018.Bisgaard H,Zielen S,Garcia-Garcia ML,et al.Montelukast reduces asthma exacerbations in 2-5 year old children with intermittent asthma.Am J Respir Crit Care

20、Med.2005;171:315322.16仅供医学药学专业人士阅读尔宁儿童哮喘长期治疗16l在所有研究中，孟鲁司特的耐受性良好l接受孟鲁司特治疗的患者，临床和实验室不良反应总体上 轻微且短暂l长期使用孟鲁司特的安全性特征无改变BisgaardBisgaard对孟鲁司特安全性和耐受性研究显示对孟鲁司特安全性和耐受性研究显示研究设计研究设计：为评价孟鲁司特在儿童哮喘中的安全性和耐受性，收集已发表及尚未公开发表的随机、双盲、安慰剂对照临床试验研究，纳入1995年2004年的10个临床试验，其中7项为多中心随机、双盲、安慰剂对照研究，3项为长期开放试验。研究对象：研究对象：共纳入2751名6月-14

21、岁持续性及间歇性哮喘伴上呼吸道感染，或过敏性鼻炎的患儿。7项为多中心随机、双盲、安慰剂对照研究中，1550例服用孟鲁司特，1039例服用安慰剂，152例使用ICS，服药时间9月月69%服药时间服药时间12月月27%服药时间服药时间12月月75%服药时间服药时间18月月50%开放性延长研究中暴露在孟鲁司特中的时间开放性延长研究中暴露在孟鲁司特中的时间18仅供医学药学专业人士阅读2-5岁:364例最长服药时间2.8年6月-24月:158例最长服药时间1.2年不同年龄组哮喘患儿服药时间比例6-14岁:207例最长服药时间:2.8年尔宁儿童哮喘长期治疗186-246-24月持续性哮喘患儿月持续性哮喘患

22、儿(用药时间用药时间1.21.2年年)在长期开放试验中的主要不良事件比较在长期开放试验中的主要不良事件比较 主要不良事件 孟鲁司特 常规治疗 N=158 N=32 URI 82(51.9%)15(46.9%)哮喘发作 78(49.4%)18(56.2%)咽炎 58(36.7%)14(43.8%)病毒感染*17(10.8%)9(28.1%)耳炎*1(0.6%)3(9.4%)接触性皮炎*1(0.6%)2(6.3%)腹泻 30(19.0%)8(25.0%)中耳炎 39(24.7%)7(21.9%)总计 156(98.7%)31(96.9%)URI:上呼吸道感染*两组比较有显著性差异常规治疗：根据研究

23、者经验采用吸入/喷入色甘酸钠（奈多罗米）或皮质激素9.Hans Bisgaard,David Skoner,Maria L.Boza,Carol A.Tozzi,Kathleen Newcomb,Theodore F.Reiss,Barbara Knorr and Gertrude Noonan BAPediatr Pulmonol Jun;44(6):568-79 2009 19仅供医学药学专业人士阅读Bisgaard等对孟鲁司特安全性和耐受性的研究尔宁儿童哮喘长期治疗192-142-14岁持续性哮喘患儿（用药时间岁持续性哮喘患儿（用药时间2.82.8年）年）在长期开放试验中的主要不良事件比

24、较在长期开放试验中的主要不良事件比较 2-5岁(用药时间2.8 年)6-14岁(用药时间2.8年)不良事件 孟鲁司特 常规治疗 孟鲁司特 ICS N=364 N=157 N=207 N=38 URI 192(52.7%)81(51.6%)125(60.4%)20(52.6%)哮喘发作 218(59.9%)97(61.8%)91(44.0%)16(42.1%)咽炎 120(33.3%)50(31.8%)67(32.4%)12(31.6%)支气管炎*58(15.9%)38(24.2%)窦房结功能紊乱*16(4.4%)15(9.6%)头痛 74(35.7%)10(26.3%)发热 164(45.1%

25、)60(38.2%)鼻窦炎 47(22.7%)6(15.8%)咳嗽 97(26.6%)24(15.3%)总计 353(97.0%)149(94.9%)196(94.7%)33(86.8%)URI:上呼吸道感染*两组比较有显著性差异常规治疗：根据研究者经验采用吸入/喷入色甘酸钠（奈多罗米）或皮质激素9.Hans Bisgaard,David Skoner,Maria L.Boza,Carol A.Tozzi,Kathleen Newcomb,Theodore F.Reiss,Barbara Knorr and Gertrude Noonan BAPediatr Pulmonol Jun;44(6

26、):568-79 2009 20仅供医学药学专业人士阅读Bisgaard等对孟鲁司特安全性和耐受性的研究尔宁儿童哮喘长期治疗20孟鲁司特钠：不影响儿童生长速率孟鲁司特钠：不影响儿童生长速率身身高高变变化化cmcmSESE孟鲁司特钠孟鲁司特钠 5mg/5mg/天（天（n=120n=120）倍氯米松倍氯米松400g/400g/天（天（n=119n=119）安慰剂（安慰剂（n=121n=121）P0.001这是一项两个阶段、包括16周安慰剂导入期和56周双盲治疗期的研究，360名6-9岁轻度持续性哮喘患儿接受以下治疗中的1种：顺尔宁(孟鲁司特钠)咀嚼片5mg每日一次，吸入性倍氯米松200g每日2次，

27、或安慰剂。主要研究终点为线性生长率（线性生长率是指相对于原身高的生长变化）。10.Becker AB,Kuznetsova O,Vermeulen J,et al;for the Pediatric Montelukast Linear Growth Study Group.Linear growth in prepubertal asthmatic children treated with montelukast,beclomethasone,or placebo:a 56-week randomized double-blind study.Ann Allergy Asthma Immu

28、nol.2006;96:80080治疗周数治疗周数856484032241601234567一项两个阶段针对6-9岁轻度持续性哮喘患儿的临床研究（N=360）显示：21仅供医学药学专业人士阅读尔宁儿童哮喘长期治疗21顺尔宁顺尔宁孟鲁司特钠口服剂型孟鲁司特钠口服剂型适合于从适合于从12月龄至成人月龄至成人22仅供医学药学专业人士阅读尔宁儿童哮喘长期治疗22*由内科医生在基线时评估ICS治疗的依从性，第6周时评估顺尔宁治疗的依从性。依从性采用两分问题询问患者是否错过任何一次哮喘治疗药物剂量和定量问题确定患者未服用哮喘治疗药物的次数来测量。无依从性定义为服用少于80%所需哮喘治疗药物剂量。11.Mc

29、Ivor RA,Kaplan A,Koch C,et al.Montelukast as an alternative to low-dose inhaled corticosteroids in the management of mild asthma(the SIMPLE trial):an open-label effectiveness trial.Can Respir J.2009;16(Suppl A):11A-16A.依从性百分比依从性百分比*（%）孟鲁司特钠孟鲁司特钠ICS一项为期6周针对6岁以上轻度持续性哮喘患者的临床研究（N=534）显示：SIMPLE研究是一项两个阶段，

30、包括调查阶段与治疗阶段的加拿大多中心的IV期研究。治疗阶段是为期6周、开放性前瞻性队列研究，481名6岁以上轻度持续性哮喘中断低剂量ICS（氟替卡松250g/天或当量）治疗的患者接受顺尔宁单药治疗，每日睡前6-14岁患者服用顺尔宁(孟鲁司特钠)5mg治疗，15岁患者服用顺尔宁(孟鲁司特钠)10mg治疗。研究中短效2受体激动作为急救药物允许使用，临床评估在基线（0周）和第6周。主要评价指标包括治疗6周后哮喘症状的控制情况。孟鲁司特用药更方便，依从性更好孟鲁司特用药更方便，依从性更好23仅供医学药学专业人士阅读尔宁儿童哮喘长期治疗23总结总结长期控制是治疗哮喘的首要目标孟鲁司特用于儿童哮喘长期治疗

31、有效控制儿童哮喘每天口服一次，依从性优于ICS24仅供医学药学专业人士阅读尔宁儿童哮喘长期治疗24顺尔宁顺尔宁(Singulair)简明处方资料简明处方资料 通用名称通用名称 孟鲁司特钠颗粒；孟鲁司特钠咀嚼片 规格规格 颗粒剂型：0.5g:4mg(以孟鲁司特计)。咀嚼片剂：5mg，4mg(以孟鲁司特计)。适应症适应症 适用于1岁至14岁儿童哮喘的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状，治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。本品适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状(2岁至14岁儿童的季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎)用法用量用法用量 颗粒剂：1岁至2岁儿童哮喘患者以及2岁至

32、5岁儿童哮喘和/或过敏性鼻炎患者，每日一次，每次一袋。咀嚼片：2至5岁哮喘和/或过敏性鼻炎儿童患者，每日一次，每次一片(4mg)；6至14岁哮喘和/或过敏性鼻炎儿童患者，每日一次，每次一片(5mg)。不良反应不良反应 本品一般耐受性良好，不良反应轻微，通常不需要终止治疗。本品总的不良反应与安慰剂相似。注意事项注意事项 口服本品治疗急性哮喘发作的疗效尚未确定。因此，不应用于治疗急性哮喘发作。虽然在医师的指导下可逐渐减少合并使用的吸入糖皮质激素剂量，但不应用本品突然替代吸入或口服糖皮质激素。禁忌禁忌 对本品中的任何成份过敏者禁用。生产企业生产企业 Merck Sharp&Dohme Corp.批准文号批准文号 0.5g:4mg(以孟鲁司特计)进口药品注册证号 H201008014mg 进口药品注册证号 H200702755mg 进口药品注册证号 H2007027625仅供医学药学专业人士阅读尔宁儿童哮喘长期治疗25