心内科讲课高血压病的治疗进展课件.ppt

1、10/14/202210/14/2022不稳定斑块危险因素危险因素脑梗死脑梗死心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病血血 管管 事事 件件破裂破裂血栓形成血栓形成10/14/2022心肌梗塞动脉粥样硬化 左心室肥大冠心病心肌缺血冠状动脉栓塞心力衰竭心室扩张左室重构心律失常和存活心肌减少终末期心脏病心血管疾病的危险因素危险因素(高血压、高脂血症、糖尿病等)10/14/2022心肌梗死心肌梗死脑中风脑中风肾功能衰竭肾功能衰竭严重肢体缺血严重肢体缺血10/14/2022心脑血管事件发病心脑血管事件发病火山爆发火山爆发10/14/2022单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫

2、细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成10/14/2022Plaque rupturePlatelet adhesionPlatelet activationPartially occlusive arterial thrombosis&unstable anginaMicroembolization&non-ST elevation MITotally occlusive arterial thrombosis&ST el

3、evation MIAdapted from Davies MJ.Circulation.1990;82(supl II):30-46.10/14/2022CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高或者不升高UA非非ST段抬高的段抬高的 ACS ST段抬高的段抬高的ACS10/14/2022冠心病冠心病外周血外周血管病管病肾脏病肾脏病脑卒中脑卒中心力衰竭心力衰竭高血压高血压10/14/202210/14/202210/14/202210/14/202210/14/20224.002.001.000.50708090 100 110相对危险舒张

4、压（mmHg）0.2510/14/20224.002.001.000.50110120130 140 150 160 170相对危险收缩压（mmHg）0.258.0010/14/20224.002.001.000.50110120相对危险收缩压（mmHg）0.258.00130 140 150 16010/14/202210/14/202210/14/202210/14/202210/14/202210/14/202210/14/202210/14/2022资料来源：中国高血压患者自我管理标准手册 2008；中国高血压防治指南 2005收收缩缩压压下下降降限制饮酒限制饮酒规律运动规律运动合理膳

5、食合理膳食减肥（减肥（10kg10kg）2-4mmHg2-8mmHg4-9mmHg8-14mmHg5-20mmHg限盐限盐10/14/202210/14/202210/14/2022蛋黄一个蛋黄一个250毫克毫克猪肉二两猪肉二两肥肥 113毫克毫克瘦瘦 75毫克毫克猪腰二两猪腰二两368毫克毫克猪脑二两猪脑二两3100毫克毫克鲢鱼二两鲢鱼二两58毫克毫克蔬菜水果、豆腐蔬菜水果、豆腐0毫克毫克猪肝二猪肝二两两368毫克毫克牛奶牛奶全脂全脂40毫克毫克脱脂脱脂 4毫克毫克10/14/202210/14/202210/14/2022吸烟者的肺吸烟者的肺不吸烟者的肺不吸烟者的肺10/14/202210

6、/14/2022大人与小孩，吸烟对谁的危害大人与小孩，吸烟对谁的危害更大？更大？10/14/202210/14/202210/14/202210/14/2022控烟中三类关键人群控烟中三类关键人群 医生医生/医务人员、教师医务人员、教师 政府官员政府官员 企业家、总裁企业家、总裁医生首当其冲医生首当其冲10/14/202210/14/202210/14/202210/14/202210/14/2022腰围：自肋缘下 和髂前上嵴的中线肥肥胖胖10/14/202210/14/2022步行步行慢跑慢跑太级拳太级拳游泳游泳骑车骑车10/14/202210/14/202210/14/2022 10/14

7、/202210/14/202210/14/202210/14/2022抑郁是危险的疾病抑郁是危险的疾病 1998年由世界卫生组织提供的调查资料表明，抑郁已成为导致中国疾病负担最大的第2号疾病，位列心血管疾病之后以及恶性肿瘤之前，说明抑郁除了减少生命年限之外，更能损害患者的工作、学习和生活能力。10/14/2022抑郁是导致自杀的最抑郁是导致自杀的最主要原因主要原因l在所有的抑郁症病人 中，10%-15%的抑郁 症病人自杀致死的抑郁患者 表现有自杀观念10/14/2022抑郁已成为综合性医院的常见病抑郁已成为综合性医院的常见病门诊患者中具有抑郁的比例达到9-20%住院患者中多达四分之一到三分之一

8、的患者伴发抑郁其它80%抑郁抑郁9-20%10/14/202210/14/2022性格特征不良社会心理因素边缘系统网状结构海马回五羟色胺去甲肾上腺素多巴胺焦虑、抑郁、强迫、恐惧10/14/20221.医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐惧。2.亲朋好友、熟人死于心脏疾病。3.重大生活社会事件打击(如汶川特大地震)。4.人际关系紧张。5.工作、学习、生活中的巨大压力。6.来自经济方面的压力(全球金融危机、股票暴跌)。7.社会适应不良。8.情感方面的挫折(离婚、包二奶)。10/14/202210/14/2022 以心境低落为主，并至少有下列以心境低落为主，并至少有下列4 4项项：l兴趣丧失、

9、无愉快感l精力减退或疲乏感l精神运动性迟滞或激越l自我评价过低、自责，或有内疚感l联想困难或自觉思考能力下降l反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为l睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多l食欲降低或体重明显减轻l性欲减退抑郁症诊断的症状标准10/14/2022 严重标准严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果 病程标准病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续2周10/14/202210/14/202210/14/2022European Heart Journal(2011)32,24992506降压药发展史降压药发展史195019601970198019902007利尿剂利尿剂-阻断剂

10、阻断剂钙拮抗剂钙拮抗剂-1-阻断剂阻断剂ACE 抑制剂抑制剂AT1受体阻断剂受体阻断剂(ARB)直接肾素抑制剂直接肾素抑制剂10/14/2022Clinical and Experimental Hypertension.2010;32:3542血管紧缩素原肾素肾脏直接肾素抑制剂-阻断剂钙通道阻滞剂利尿剂血管紧缩素 血管紧缩素 血管紧张素受体阻断剂 AT1受体动脉10/14/2022利利 尿尿 剂剂 有两类有两类 噻嗪类（双氢克尿塞）噻嗪类（双氢克尿塞）非噻嗪类（速尿、寿比山、武都力等）非噻嗪类（速尿、寿比山、武都力等）保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）适用于：轻中度

11、高血压、老年人单纯收缩适用于：轻中度高血压、老年人单纯收缩压增高，高血压合并心力衰竭压增高，高血压合并心力衰竭 10/14/2022利利 尿尿 剂剂10/14/2022利利 尿尿 剂剂10/14/2022 受体阻滞剂（受体阻滞剂（BBBB）受体阻滞剂的种类很多，在降压治疗中常用受体阻滞剂的种类很多，在降压治疗中常用到以下三类到以下三类:a a 美托洛尔：倍他乐克美托洛尔：倍他乐克 b b 比索洛尔：康可、博苏比索洛尔：康可、博苏 c c 卡维地络：达利全、金络卡维地络：达利全、金络 适用于各种不同程度的高血压，尤其是心率适用于各种不同程度的高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并冠心病或心律

12、失较快的中、青年患者或合并冠心病或心律失常的患者。常的患者。10/14/2022 受体阻滞剂（受体阻滞剂（BBBB）注意事项注意事项：1 1、部分患者服用后出现心跳太慢，乏力，遇到、部分患者服用后出现心跳太慢，乏力，遇到这种情况应咨询医生，调整用药。平时心跳很这种情况应咨询医生，调整用药。平时心跳很慢或有传导阻滞的病人不宜使用。慢或有传导阻滞的病人不宜使用。2 2、有哮喘、外周血管病等的病人不宜使用、有哮喘、外周血管病等的病人不宜使用 3 3、服用该类药物剂量比较大时，不要突然停药，、服用该类药物剂量比较大时，不要突然停药，以免病情反弹以免病情反弹 10/14/202210/14/2022控释

13、片原理示意图：10/14/2022峰值：1.5小时半衰期：2.5小时排泄：大部分的无活性产物由肾脏排出硝苯地平控释片：服药2小时浓度上升6小时到达高峰24小时保持血药浓度平稳10/14/2022血药浓度更平稳:避免药物高峰与低谷现象10/14/202210/14/2022血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）适用于：不同程度高血压适用于：不同程度高血压 尤其是尤其是肥胖、糖尿病和心脏、肾脏肥胖、糖尿病和心脏、肾脏功能受损的高血压患者，如心力衰功能受损的高血压患者，如心力衰竭、心肌梗死后、血糖异常或糖尿竭、心肌梗死后、血糖异常或糖尿病肾病的高血压患者。病肾病的高血压患

14、者。10/14/2022血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）注意事项：注意事项：1.1.常见干咳，坚持服用后可以减轻，如果不能常见干咳，坚持服用后可以减轻，如果不能忍受，可以换用忍受，可以换用ARB.ARB.2.2.高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者不宜使用。不宜使用。3.3.肾功能不全的患者必须在医生的指导和监测肾功能不全的患者必须在医生的指导和监测下使用。下使用。10/14/202210/14/202210/14/2022 阻滞剂阻滞剂 尤其适用于高血压伴前列腺肥大的尤其适用于高血压伴前列腺肥大的患者以及有显著血脂、血

15、糖异常的患者患者以及有显著血脂、血糖异常的患者注意事项：注意事项：第一次服用应在睡觉前，从小剂量第一次服用应在睡觉前，从小剂量开始，服后上床休息开始，服后上床休息10/14/202210/14/202210/14/202210/14/20221.Parat et al,J Hypertension 1998.2.Neutel JM.Blood Pressure Monitoring 2001;6:9-16.T/P=谷效应值/峰效应值0.68降压长效性指标谷峰比值（T/P ratio）平平 稳稳长效长效10/14/202210/14/2022小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少

16、不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压10/14/202210/14/202210/14/2022心血管心血管危险分层危险分层 血压血压(mmHg)1级级2级级3级级SBP 140159或或 SBP 160179或或 SBP180或或DBP 9099 DBP 100109 DBP110 I 无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危 II 12个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危III 3个危险因素个危险因素高危高危高危高危很

17、高危很高危 或靶器官损害或靶器官损害IV 临床并发症临床并发症或或糖尿病糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危其它危险因素和病史2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南10/14/202210/14/202210/14/202210/14/202210/14/2022为什么要联合治疗？为什么要联合治疗？“团结抗敌团结抗敌”优势互补优势互补降低剂量降低剂量减少副作用减少副作用容易接受容易接受 敏感药物因人而异敏感药物因人而异10/14/2022Diureticsb b-blockers AT1-receptor blockers -blockersCalcium antagonistsA

18、CE inhibitors合理的降压联合治疗方案合理的降压联合治疗方案(ESH/ESC)ESH/ESC)10/14/2022A：ACEI或或ARB；B：-受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂：低剂量固定复方制剂确诊高血压确诊高血压单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗血压血压160/100mmHg；或低危患者或低危患者血压血压160/100mmHg；或高于目标血压或高于目标血压20/10mmHg的高危患者的高危患者对象：对象：C A D BC+A A+D C+D C+B F第一

19、步第一步F C+A A+D C+B C+DC+D+A C+A+B A+D+第二步第二步C+A+D C+A+B A+D+可再加其他降压药，如可乐定等可再加其他降压药，如可乐定等第三步第三步2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南10/14/2022降压靶目标值启动降压治疗界值采用何种降压药物进行起始治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442710/14/2022 成人高血压患者，在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后？-何时启动药物治疗?Slides from Prof.Suzanne Oparil,ESH 2012 10/14/2022 60岁的高血压患者

20、，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗 年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442710/14/2022JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442710/14/2022Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442710/14/2022 成人患者，降压药治疗至某一特定的血压水平是否能改善临床预后？-血压治疗目标值Slides

21、from Prof.Suzanne Oparil,ESH 2012 JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442710/14/2022l 对于60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg l 60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHgJAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442710/14/2022对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90 mmHg；对小于60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为140/90 mmHg。目标血压140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压

22、130/80mmHg。JNC 7JNC 8Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442710/14/2022 对成人高血压患者，不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异？-高血压治疗起始用药JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442710/14/2022n 对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂n 对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂

23、(CCB)或噻嗪类利尿剂5类减为4类，类退出一线JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442710/14/2022治疗效果不好的可能原因l 药物因素 l 治疗顺从性差 l 假性顽固性高血压 l 伴随不良因素 l 继发性高血压10/14/202210/14/2022该减肥了10/14/202210/14/2022睡眠呼吸暂停综合征的持续正压通气睡眠呼吸暂停综合征的持续正压通气10/14/202210/14/2022主动脉缩窄主动脉缩窄10/14/202210/14/2022大动脉炎累及胸腹主动脉大动脉炎累及胸腹主动脉 腹主动脉上端狭窄腹主动脉上端狭窄+主动脉腔内成形主动脉腔内

24、成形+支架置入术支架置入术（Wallstent1460mm）10/14/202210/14/2022腹主动脉狭窄段由腹主动脉狭窄段由1.8mm1.8mm扩张至扩张至5.6mm5.6mm腹主动脉跨狭窄段压力差腹主动脉跨狭窄段压力差23mmHg23mmHg 腹主动脉严重狭窄；双肾动脉严重狭窄腹主动脉严重狭窄；双肾动脉严重狭窄 腹主动脉跨狭窄段压力差腹主动脉跨狭窄段压力差105mmHg105mmHg大动脉炎累及主动脉大动脉炎累及主动脉10/14/2022动脉硬化性肾动脉狭窄动脉硬化性肾动脉狭窄10/14/2022 肾动脉纤维肌性发育不良（肾动脉纤维肌性发育不良（FMDFMD）10/14/202210

25、/14/202210/14/202210/14/202210/14/2022原醛腺瘤原醛腺瘤原醛增生原醛增生10/14/202210/14/202210/14/2022肾交感神经消融术肾交感神经消融术10/14/2022新治疗方法：经皮肾动脉射频消融，可治疗顽固性高血压10/14/202210/14/202210/14/2022 Standard interventional technique 4-6 two-minute treatments per artery Proprietary RF Generator Automated Low-power Built-in safety al

26、gorithms10/14/202210/14/202210/14/2022一、二、三、四、五、六一、二、三、四、五、六10/14/2022循证医学证明：阿司匹林一二级预防治疗可减少循证医学证明：阿司匹林一二级预防治疗可减少25%的事件的事件 Cairns et al NEJM 1985 ;313:1369-1375 运动、戒烟、降压、控制体重对寿命的影响。N Engl J Med 1993;328:538 10/14/2022高高血血压压遗遗传传因因素素MEF2A 吸吸烟烟低低HDLTC/HLD/H高高LDLTGTC 糖糖尿尿病病促凝与抗凝紊乱交感副交感紊乱其其他他感感染染螺螺旋旋杆杆菌菌衣衣原原体体感感染染各各种种病病毒毒感感染染LC心心态态平平衡衡年年龄龄家家族族史史性性别别Charles E Rackley,UpToDate(16.1),February 2008.SymN+RAS+一二级预防一二级预防ABCDE-+T合合理理饮饮食食 控控制制体体重重AS-CHD-ACSAS-CHD-ACS的防治是的防治是SCDSCD防治的根本和基础防治的根本和基础10/14/2022提高国民健康水平提高国民健康水平10/14/2022拥有健康心脏,享受美好生活10/14/202210/14/202210/14/2022