急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗参考课件.ppt

1、急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗大朗医院 心内科 李焕轮1 2022-10-14病例 一男性，58岁，吸烟，每天2包；急性胸痛1小时，胸骨中下段胸骨后疼痛，压榨感，向左肩及背部放射痛，持续不能缓解，伴大汗、恶心、呕吐BP 160/100mmHg，HR 78次/分，双肺呼吸音粗，无啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，无杂音。肌钙蛋白 0.02ng/ml2 2022-10-143 2022-10-14诊断与治疗诊断：冠心病 急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死？治疗？4 2022-10-14一 心肌梗死的概念是急性缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严

2、重而持久的急性缺血导致心肌坏死。5 2022-10-146 2022-10-147 2022-10-14冠心病：LDL-C启动的进展性动脉粥样硬化 及血栓形成8 2022-10-149 2022-10-141.心肌坏死标志物：肌钙蛋白肌钙蛋白典型的升高,至少伴有下述情况之一:(1)心肌缺血症状;(2)病理性Q波形成;(3)ST段改变提示心肌缺血;(4)冠状动脉介入治疗,如血管成形术。2.病理发现急性心肌梗死。10 2022-10-14三 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床诊断1、持续剧烈胸痛30分钟，含服硝酸甘油不缓解。2、相邻2个或2个以上导联心电图ST段抬高0.1mv。3、心肌损伤标

3、志物异常升高。11 2022-10-14超急性期（急性损伤期）急性期（充分发展期）12 2022-10-14心肌标记物检测时间检测时间肌红蛋白肌红蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnTcTnI开始升高时间（开始升高时间（h）峰值时间（峰值时间（h）持续时间（持续时间（d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-143-418-243-413 2022-10-14四 急性ST段抬高型心肌梗死的治疗药物治疗：一般治疗 抗凝、抗血小板 抗动脉粥样硬化 抗心肌缺血 止痛再灌注治疗：静脉溶栓 介入治疗（PCI）14 2022-10-14再灌注治疗使用药物或器械的方法使冠状动

4、脉中断的血流重新恢复正常15 2022-10-14（一）静脉溶栓使用溶栓药物 溶解纤维蛋白 松解血栓纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物16 2022-10-14（一）静脉溶栓适应征STEMI，年龄75岁0.1mv17 2022-10-14（一）静脉溶栓禁忌征既往任何时间脑出血病史颅内恶性肿瘤（原发或转移）1年内内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）；可疑主动脉夹层；近期（2-4周）有活动性内脏出血；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压180mmhg或者舒张压110mmhg）目前正在使用抗凝药物或已知有出血倾向近期（10分钟的心肺复苏近期（

5、2-4周）创伤史，包括头部外伤近期（2分钟分钟是是中度中度8360替奈普酶替奈普酶3050mg根据体重根据体重是是极小极小7563注：不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同21 2022-10-14溶栓再通间接指标一、ST段于2小时内回降 50%二、胸痛于23小时内基本消失三、23小时内出现再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h内),CK16h四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜22 2022-10-14冠脉溶栓再通指征直接指征 冠脉造影-TIMI试验指标 0级：无再灌注，或闭塞远端无血流 1级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供 血冠脉充盈不全 2级：部分再灌注或

6、造影剂完全充盈远端但 较正常冠脉充盈缓慢 3级：完全再灌注，充盈及清除迅速23 2022-10-14静脉溶栓优点:1.快速、简便、经济、易操作快速、简便、经济、易操作2.对保护左室功能，降低病死率有明显疗效对保护左室功能，降低病死率有明显疗效 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。24 2022-10-14溶栓治疗的不足1.再通率较低再通率较低2.心肌缺血复发率较高心肌缺血复发率较高3.有一定的出血并发症有一定的出血并发症4.各种禁忌证而不能接受溶栓治疗各种禁忌证而不能接受溶栓治疗25 2022-10-14再灌注治疗（二）冠状动脉介入治

7、疗（PCI）26 2022-10-14冠脉造影27 2022-10-14冠脉造影28 2022-10-14冠脉造影29 2022-10-14冠脉造影30 2022-10-14冠脉造影31 2022-10-14冠状动脉球囊扩张32 2022-10-14冠状动脉支架植入过程33 2022-10-14冠状动脉介入治疗（PCI）34 2022-10-14冠状动脉介入治疗（PCI）35 2022-10-14STEMI直接PCI的适应征：STEMI时间12h有溶栓禁忌证无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭12-24h，仍存在持续心肌缺血36 2022-10-14经皮冠状动脉介入术(PCI)优点1

8、.再通率高再通率高2.再闭塞或心肌缺血复发率少再闭塞或心肌缺血复发率少3.出血并发症较少出血并发症较少37 2022-10-1438 2022-10-14病例一左冠造影图39 2022-10-14病例二李某某，男，50岁急性持续上腹痛7小时，伴大汗、呕吐BP 82/50mmHg，神清，痛苦面容，全身皮肤潮湿多汗，双肺未闻及啰音，心界不大，心率85次/分，律齐，无杂音急诊肌钙蛋白 I：5.7ng/ml 40 2022-10-14心电图一41 2022-10-14心电图二42 2022-10-14诊断冠心病 急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死 窦性心律 泵功能Killip IV级43 2022-10-14冠脉造影44 2022-10-14PCI术后45 2022-10-14总结与复习急性心肌梗死是急危重的疾病AMI诊断的要点：心肌标记物+其他STEMI的诊断再灌注治疗是STEMI治疗的关键：溶栓与PCI溶栓治疗的适应症、禁忌症，溶栓成功的标志PCI治疗的适应征46 2022-10-14作业急性心肌梗死的再灌注治疗有哪些方法？如何判断STEMI患者治疗后成功再灌注？47 2022-10-1448