急性缺血性脑卒中的溶栓治疗培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。缺血性脑卒中是脑血管病中最常见缺血性脑卒中是脑血管病中最常见者，约占者，约占75%，病死率平均，病死率平均1015%，致残率极高。致残率极高。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。溶栓问题溶栓问题静脉溶栓动脉溶栓严格掌握严格掌握本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中2013版美国急性缺血性卒中治疗指南版美国急性缺血性卒中治疗指南2

2、014年年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南严格筛选适应症及禁忌症：严格筛选适应症及禁忌症：缺血性缺血性脑脑卒中发病卒中发病3小时内小时内给予静脉溶给予静脉溶栓治疗（栓治疗（I类，证据水平类，证据水平 A）34.5 小时（小时（I 类，证据水平类，证据水平 B）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。静静脉脉溶溶栓栓适适应应症症（3小小时时内）内）v发病发病3小时内小时内v有神经功能缺损的急性脑梗死有神经功能缺损的急性脑梗死v年龄年龄18岁以上岁以上v患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书2014年年中国急

3、性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南缺血性卒中发病缺血性卒中发病 3小时小时内内本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。静静脉脉溶溶栓栓禁禁忌忌症症（3小小时时内）内）近近3个月有较重头颅外伤或脑梗死个月有较重头颅外伤或脑梗死;可疑蛛网膜下腔出血；可疑蛛网膜下腔出血；近近7天内有不易压迫止血部位的动脉穿刺；天内有不易压迫止血部位的动脉穿刺；既往有颅内出血史既往有颅内出血史;有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤;近期颅内或椎管内手术近期颅内或椎管内手术;活动性内出血活动性内出血本文档所提供的信息仅供参考

4、之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。静静脉脉溶溶栓栓禁禁忌忌症症（3小小时时内）内）v 血压过高：收缩压血压过高：收缩压180mmHg或舒张或舒张100mmHgv 血糖血糖1.7或或PT15秒秒v 急性出血倾向：包括血小板计数急性出血倾向：包括血小板计数 100 x109/Lv 48h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限超出正常范围上限)v 目前正在使用凝血酶抑制剂或目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（实验室检查异常（APTT、INR、血小板数、血小板数、ECT、TT或恰或恰当的当的X

5、a活性测定等）活性测定等）v CT提示多脑叶梗死（低密度影大于提示多脑叶梗死（低密度影大于1/3MCA供血区）供血区）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。静静脉脉溶溶栓栓禁禁忌忌症症（3小小时时内）内）3小时内静脉溶栓的相对禁忌症相对禁忌症：下列情况需谨慎考虑和下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益权衡溶栓的风险与获益（即虽然（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）1.轻型卒中或症状改善的卒中轻型卒中或症状改善的卒中2.妊娠妊娠3.痫样发作痫样发作后出现的神经功能损害症状后

6、出现的神经功能损害症状4.近近2周周内进行过内进行过大的外科手术或严重外伤大的外科手术或严重外伤5.近近3周周内有内有胃肠或泌尿系统出血胃肠或泌尿系统出血6.近近3月月有有心肌梗死心肌梗死病史病史本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。静静脉脉溶溶栓栓适适应应症症（34.5小小时时内）内）发病发病34.5小时内小时内有神经功能缺损的急性脑梗死有神经功能缺损的急性脑梗死年龄年龄18岁以上岁以上签署知情同意书签署知情同意书本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。静静脉脉溶溶栓栓禁禁忌忌症

7、症（34.5小小时时内）内）v年龄年龄80岁岁v严重卒中（严重卒中（NIHSS25）v口服抗凝剂，无论口服抗凝剂，无论INR数值为何数值为何 v同时具有糖尿病史和缺血性卒中史同时具有糖尿病史和缺血性卒中史其他同其他同3小时内小时内 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。特殊情况的静脉溶栓问题特殊情况的静脉溶栓问题v 年龄：年龄：80岁以上，岁以上，3小时内可以，小时内可以，4.5小时相对禁忌小时相对禁忌v 轻型或快速恢复轻型或快速恢复神经功能缺损神经功能缺损：时间窗内未恢复的较严重神经功能缺时间窗内未恢复的较严重神经功能缺损可静脉溶栓治

8、疗，小卒中（损可静脉溶栓治疗，小卒中（NIHSS小于小于5分）不溶栓治疗。分）不溶栓治疗。v 重症（重症（NIHSS25分），分），3小时内先无禁忌，先静脉溶栓，有小时内先无禁忌，先静脉溶栓，有静脉溶栓静脉溶栓相对禁忌相对禁忌或静脉溶栓失败或静脉溶栓失败，可考虑动脉溶栓，可考虑动脉溶栓v 3个月内大手术、近期心梗可考虑个月内大手术、近期心梗可考虑静脉溶栓治疗，静脉溶栓治疗，但要平衡利弊但要平衡利弊，可选，可选择动脉溶栓择动脉溶栓v 颈动脉夹层所致的颈动脉夹层所致的脑脑梗死：梗死：发病发病4.5小时内用小时内用静脉静脉溶栓可能是合理的溶栓可能是合理的本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依

9、据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2015年，动脉溶栓的春天年，动脉溶栓的春天ISC四项血管内治疗研究大获全胜：四项血管内治疗研究大获全胜：本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。多模式结合的动脉溶栓被关注和肯定多模式结合的动脉溶栓被关注和肯定 静脉溶栓静脉溶栓8 个患者个患者1个获益个获益 满足静脉溶栓条件患者少（满足静脉溶栓条件患者少（10%）静脉溶栓血管再通率低，特别是大静脉溶栓血管再通率低，特别是大血管、心源性卒中血管、心源性卒中本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或

10、本人删除。血管内介入推荐意见血管内介入推荐意见v静脉溶栓是血管再通的首选方法静脉溶栓是血管再通的首选方法（I类，证据水平类，证据水平 A）。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误 （I类，证据水平类，证据水平 B）v发病发病6小时小时内内大脑中动脉大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓脉溶栓（I类，证据水平类，证据水平 B）v由由后循环大动脉后循环大动脉闭塞导致的闭塞导致的严重卒中严重卒中且不适合静脉溶栓且不适合静脉

11、溶栓的患者，虽目前有在的患者，虽目前有在发病发病24小时小时内使用的经验，但也应尽内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误早进行避免时间延误（类，证据水平类，证据水平 C）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管内介入推荐意见血管内介入推荐意见v机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效可能对血管再通有效（类，证据水平类，证据水平 B），但临床效果还，但临床效果还需更多随机对照试验验证。需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用对静脉溶栓禁忌的部分患

12、者使用机械取栓可能是合理的机械取栓可能是合理的（类，证据水平类，证据水平 C）v对于对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行，进行补救性动脉溶补救性动脉溶栓或机械取栓栓或机械取栓（发病（发病8小时内）小时内）可能是可能是合理的合理的（类，证据水类，证据水平平B）v紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未正式，应限于临床紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未正式，应限于临床环境下使用环境下使用（类，证据水平类，证据水平C）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。指南的更新指南的更新2010年中国急性缺血性脑卒中诊年中国急性缺

13、血性脑卒中诊治指南治指南2014年中国急性缺血性脑卒中诊年中国急性缺血性脑卒中诊治指南治指南溶栓年龄溶栓年龄18-80岁岁发病发病3小时内小时内18岁岁3-4.5小时小时80岁相对禁忌岁相对禁忌重症（重症（NIHSS25分）禁忌分）禁忌3小时内静脉溶栓或动脉溶栓小时内静脉溶栓或动脉溶栓CT见低密度病灶为禁忌见低密度病灶为禁忌CT低密度低密度1/3MCA供血区供血区可溶可溶栓治疗栓治疗严重的心肝肾功能不全是禁忌严重的心肝肾功能不全是禁忌未列入禁忌症未列入禁忌症适应症放宽适应症放宽禁忌症减少禁忌症减少动脉溶栓被推荐动脉溶栓被推荐血管再通率在提高血管再通率在提高本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作

14、为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。静脉溶栓中生命体征的管理静脉溶栓中生命体征的管理v吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持1.合并低氧血症患者（合并低氧血症患者（血氧饱和度低于血氧饱和度低于92%或血气或血气分析提示缺氧）应给予分析提示缺氧）应给予吸氧吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。管或切开）及辅助呼吸。2.无低氧血症的患者不需常规吸氧。无低氧血症的患者不需常规吸氧。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。静脉溶栓中生命体征的管理静脉溶栓中生命体征的

15、管理NIHSS评分评分溶栓前溶栓前1次次溶栓后溶栓后1小时内每小时内每15min一次一次溶栓后溶栓后3小时内小时内1小时一次小时一次溶栓后溶栓后12小时内小时内3小时一次小时一次溶栓后溶栓后24小时内小时内6小时一次小时一次共共12次次本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。静脉溶栓中生命体征的管理静脉溶栓中生命体征的管理v血压血压（很重要）：（很重要）：在溶栓前要在溶栓前要快速降压快速降压，使，使收缩压收缩压180mmHg且且舒张压舒张压100mmHg(I级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。静脉溶栓后至少静脉溶栓后至少24小时内维持其

16、低于小时内维持其低于180/100mmHg。v治疗初治疗初2 h 每每15min 一次一次（收缩压180 mmHg 或舒张压105 mmHg，要提高测血压的频率）。v随后6 h每30 min测一次。v最后每小时一次直至静脉溶栓后24 h。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。静脉溶栓中生命体征的管理静脉溶栓中生命体征的管理v血糖血糖（很重要）：（很重要）：溶栓后溶栓后24 h 内持续高血糖内持续高血糖7.8mmol/L提示结局不良提示结局不良 l.血糖超过血糖超过11.1 mmol/L 时给予胰岛素治疗。时给予胰岛素治疗。2.血糖低于血

17、糖低于2.8 mmol/L时给予时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。葡萄糖口服或注射治疗。维持在维持在7.810.3mmol/L本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。美国美国2013版急性缺血性卒中治疗指南：版急性缺血性卒中治疗指南：不推荐使用除不推荐使用除rtPA外的其他任何静脉溶栓药物。外的其他任何静脉溶栓药物。2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南：年中国急性缺血性脑卒中诊治指南：1.首选首选rtPA 2.推荐脑卒中推荐脑卒中6小时内使用尿激酶小时内使用尿激酶100万万150万万IU溶溶栓治疗栓治疗 rtPA除出血风险外，还有

18、出现除出血风险外，还有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻阻的报道。的报道。静脉溶栓药物选择静脉溶栓药物选择本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。rt-PA溶栓使用方法溶栓使用方法推荐在缺血性卒中推荐在缺血性卒中 症状发作症状发作4.5小时内小时内，应根据适应证严，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：溶栓治疗。使用方法：静脉静脉rt-PA(0.9 毫克毫克/公斤体重公斤体重,最大剂量最大剂量90 毫克毫克)，其中其中10%静脉注射，剩余药物静脉注射，剩余药物

19、60分钟静脉点滴分钟静脉点滴(I级推荐级推荐,A级级证据证据)，用药期间及用药，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者内应如前述严密监护患者（级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。时间就是大脑，丢掉时间就丢掉大脑时间就是大脑，丢掉时间就丢掉大脑1分钟分钟=190万神经元坏死万神经元坏死3-4.5小时静脉溶栓小时静脉溶栓6小时内前循环大动脉、小时内前循环大动脉、24小时内后循环大血管血管内介入小时内后循环大血管血管内介入尽可能快的血管内介入尽可能快的血管内介入 尽可能快的静脉溶栓尽可能快的静脉溶栓

20、 尽可能快的动脉穿刺尽可能快的动脉穿刺IMS分析显示：血管内再通间隔每增加分析显示：血管内再通间隔每增加30分钟，分钟，90天良好预后可能性下降天良好预后可能性下降12%本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v急性脑卒中患者入院急性脑卒中患者入院到开始溶栓治疗的时间（到开始溶栓治疗的时间（DNT），是影响卒），是影响卒中患者预后的重要因素中患者预后的重要因素v缩短缩短DTN是提高溶栓效率的根本方法，是提高溶栓效率的根本方法，DTN小于小于60minv仅有仅有30%患者达到患者达到v如何缩短如何缩短DTN？本文档所提供的信息仅供参考之用，

21、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2014年年2月月贵州省人民医院溶栓时间表贵州省人民医院溶栓时间表项目项目时间时间就诊到完成就诊到完成CT、抽血、通知溶栓、抽血、通知溶栓小组小组20min开始静脉溶栓时间开始静脉溶栓时间60min就诊到动脉鞘注就诊到动脉鞘注2小时小时动脉置鞘到开始取栓动脉置鞘到开始取栓30min血管再通血管再通90min缩短缩短DNT本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。溶栓小组溶栓小组多学科协作团队多学科联合服务、无缝衔接，提供最优化诊疗多学科联合服务、无缝衔接，提供最优化诊疗急诊科急

22、诊科急诊预检急诊预检静脉溶栓静脉溶栓介入科介入科血管造影血管造影神经外科神经外科外科手术外科手术机械取栓机械取栓放射科放射科检验科检验科多模式影像多模式影像抽血抽血神经内科神经内科溶栓小溶栓小组评估组评估本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。优化绿色通道1、预检护士快速识别预检护士全员定期培训FAST初评：面-臂-言语-时间立即电话通知卒中小组缩短急诊停留时间本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。优化绿色通道2、强化多学科联动强化多学科联动卒中小组7天24小时值班安装溶栓专线 1

23、0分钟到达急诊接诊全程陪同检查途中谈话、签署知情同意溶栓专线 18286080371本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。优化绿色通道3、全院安装统一绿色通道标识、全院安装统一绿色通道标识本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。优化绿色通道4、一站式救治急诊CT在急诊抢救室旁急诊预留溶栓床位，就地救治5、保障溶栓优先绿色通道专用章：先诊疗后缴费 20min内启动CT快速检验30min内加急报告抽血检验结果本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联

24、系网站或本人删除。优化绿色通道6、快捷缴费夜间缴费通道支付宝缴费平台7、备溶栓专用药箱包含溶栓所有常用药物避免取药延误治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。优化绿色通道补缴费用 CT/CTP预检护士快速识别建立静脉通道抽血送检NICU静脉溶栓通知病房准备溶栓专线签署知情同意 办理入院 途中谈话抽血送检抽血送检 影像评估现场决策专员接诊临床评估无缝链接，更快更通畅无缝链接，更快更通畅本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。优化绿色通道 与卒中中心建设前相比，与卒中中心建设前相比，

25、DNT时间明显缩短，时间明显缩短，DNT60min比比例由例由18%提高到提高到31%本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。建立建立溶栓流程溶栓流程介入科手术室介入科手术室保留导尿保留导尿超超4.5小时患者、恶性卒中、小时患者、恶性卒中、后循环梗死、心源性脑栓塞；后循环梗死、心源性脑栓塞；静脉溶栓失败静脉溶栓失败动脉溶栓动脉溶栓/介入取栓介入取栓NCU病房病房出血：神经出血：神经外科或外科或NCU4.5小时内患者小时内患者无溶栓禁忌无溶栓禁忌NCU静脉溶栓静脉溶栓本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。