急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗培训课件.ppt

1、概述概述急性缺血性脑卒中（acute ischemicstroke，AIS）：各种原因导致的脑组织血液供应障碍脑组织血液供应障碍，并由此产生缺血缺氧性缺血缺氧性坏死坏死，进而出现神经功能障碍神经功能障碍的一组临床综合征临床综合征。1中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014J.中华神经科杂志中华神经科杂志,2015,48(4）:246-257.2倪金迪倪金迪,李响李响,刘梅刘梅,等等.脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容脑卒中及短暂性脑缺血发作的二

2、级预防指南核心内容(2014 年年 AHA/ASA 版版)J.中国临床神经科学中国临床神经科学,2015,23(2):168-174.1急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/20223中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014J.中华神经科杂志中华神经科杂志,2015,48(4）:246-257.2急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022l脑血管病在全球居死因第二位，在中国近年已跃 升为首位死因首位死因l脑卒中 年发病率 120180/10万 年死

3、亡率 60120/10万 残障率 75 4国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会，中国脑卒中防治报告（国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会，中国脑卒中防治报告（2015）R.北京：中国协和医科大学出版社，北京：中国协和医科大学出版社，2015.流行病学流行病学3急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022诊疗流程诊疗流程4急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022院前卒中识别院前卒中识别 若患者突然出现以下情况：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。应

4、尽快联系急救中心一、院前处理一、院前处理中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20145急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022尽早识别疑似脑卒中患者，现场进行简要评估和必要急救处理，尽快将患者送到附近有条件的医院进一步诊治（I级推荐，c级证据)）2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范6急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022一、建立脑卒中诊治快速通道二、病情评估（一）病史和体征（二）脑及其血管检查（三）实验室检查三、诊断和病因分型 （一）诊断 （二）病因分型二、急诊处理二、急诊处理2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规

5、范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范7急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要。目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓应争取在6060分钟分钟内完成；我国急性缺血性脑卒中诊治指南也推荐对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑脑CTCT等基本评估并做出治疗决定。一、建立脑卒中诊治快速通道一、建立脑卒中诊治快速通道2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范8急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022诊断和评估步骤诊断和评估步骤是否适合是否适合溶栓

6、治疗？溶栓治疗？缺血性？缺血性？出血性？出血性？是否为是否为脑卒中？脑卒中？排除脑外伤、中排除脑外伤、中毒、毒、瘤卒中、高瘤卒中、高血压脑病、血糖血压脑病、血糖异常、脑炎及躯异常、脑炎及躯体重要脏器功能体重要脏器功能严重障碍等引起严重障碍等引起的脑部病变的脑部病变尽快进行头颅尽快进行头颅影像学影像学（CT/MRI)检查，检查，以明确是出血以明确是出血性脑卒中还是性脑卒中还是缺血性脑卒中缺血性脑卒中发病时间是发病时间是否在否在 3 h、4.5 h 或或 6 h 内，有无溶内，有无溶栓适应证栓适应证2016年中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范年中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范9急性缺血性脑卒

7、中的诊疗和治疗10/14/2022（一）病史和体征1、病史采集：包括症状开始时间，若于睡眠中 起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；近期患病史；既往病史；近期用药史。询问症状出现的时间症状出现的时间最为重要2、体格检查：评估气道、呼吸和循环气道、呼吸和循环功能后立即一般体格检查与神经系统体检 3、量表评估疾病严重程度：二、病情评估二、病情评估2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范10急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022常用量表有：(1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995）(2）美国国立卫生研究院卒中量表(the Natio

8、n Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）目前国际上最常用目前国际上最常用量表量表(3）斯堪的纳维亚卒中量(ScandinavianStrokeScale，SSS）2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范11急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022（1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分(1995）：）：评估急性缺血性卒中患者的病情严重度。包括 8 个维度，分别是意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力。总分为总分为 45 45 分分,分

9、为轻型（分为轻型（015 015 分）、中型（分）、中型（1630 1630 分）、重型（分）、重型（3145 3145 分）。分）。对预后的预测预后的预测不如美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale,NIHSS）全面12急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022（2 2）美国国立卫生研究院卒中量）美国国立卫生研究院卒中量(theNationalInstitutes of Health Stroke Scale,NIHSS(theNationalInstitutes of Health Stroke Scale,NIHSS）目前国际上目前国际上最常用量表最常用量表。评

10、估脑卒中后的主要临床表现满分为 42 分 01 分 正常或近乎正常；14 分 轻度卒中/小卒中；515 分 中度卒中；1520 分 中-重度卒中；2142 分 重度卒中。基线评估基线评估 16 16 分的患者很有可能死亡，而分的患者很有可能死亡，而 6 6 分的很有分的很有可能恢复良好；每增加可能恢复良好；每增加 1 1 分，预后良好的可能性降低分，预后良好的可能性降低 17%17%。13急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022神内常用其他相关量表神内常用其他相关量表1 1、Glasgow Glasgow 昏迷评分（昏迷评分（GCSGCS）：分数越低则意识障碍越重分数越低则意识障碍越重

11、满分为 15 分，表示意识清楚，预后最好预后最好；1214 分为轻度意识障碍；911 分为中度意识障碍；8 分以下为昏迷；8 8分分或以上恢复机会大或以上恢复机会大；3-53-5分潜在死亡危险分潜在死亡危险 ；最小得分3分，预后最差。尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射 2 2、日常生活能力日常生活能力Barthel Barthel 指数（指数（BIBI）：得分越高，独立性越好得分越高，独立性越好14急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022（二）脑及其血管检查1、脑部检查（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选首选的

12、影像学检查方法。（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范15急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022（3）磁共振成像MRI:识别急性小梗死灶急性小梗死灶及后颅窝梗死后颅窝梗死优于平扫CT；弥散加权成像DWI:在症状出现数分钟内就可发现缺血灶可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。MRI可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证费用较高、检查时间长及患者本

13、身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范16急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022p半暗区：急性脑梗死的早期血流并未完全半暗区：急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态。缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态。17急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/20222、脑血管检查：常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD）、磁共振脑血管成像(MRA）、CT血管造影(CTA）和数字减影血管造影(DSA

14、）等。其中DSADSA：准确性最高，是脑血管病变诊断的金标准金标准，但缺点是有创性有创性和有一定风险2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范18急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022（三）实验室检查对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：1 1、血糖、肝肾功能和电解质；、血糖、肝肾功能和电解质；2 2、心电图和心肌缺血标志物；心电图和心肌缺血标志物；3 3、全血计数，包括血小板计、全血计数，包括血小板计数；数；4 4、凝血酶原时间、凝血酶原时间(PT(PT）/国际标准化比率国际标准化比率(INR(INR）

15、和活）和活化部分凝血活酶时间化部分凝血活酶时间(APTT(APTT）；氧饱和度。）；氧饱和度。2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范19急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022三、诊断和病因分型三、诊断和病因分型（一）诊断急性起病 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损 症状或体征持续时间不限（当影象学显示有责任缺血病灶时），或持续24h24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）以上（当缺乏影像学责任病灶时）排除非血管性病因脑脑CT/MRICT/MRI排除脑出血排除脑出血中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性

16、脑卒中诊治指南2014 20急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于指导治疗、判断预后和选择二级预防措施。当前国际广泛使用国际广泛使用急性卒中Org10172治疗试验(TOAST）病因/发病机制分型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型二、病因分型二、病因分型2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范21急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022缺血性卒中病因分型缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小

17、动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明非心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中22急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022目前国际上基于病因学的其他分型目前国际上基于病因学的其他分型23急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022根据临床表现分型根据临床表现分型牛津郡社区卒中计划（牛津郡社区卒中计划（oxfordshire community stroke oxfordshire community stroke project,OCSPproject,OCSP）分型依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位l完全前循环梗塞（TACI）l部分前循环梗塞（PACI）l腔隙

18、性梗塞（LACI）l后循环梗塞（POCI）24急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022治疗原则治疗原则一一般处理二专科处理三急性期并发症的处理四早期康复五早期开始二级预防2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范25急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏监测与心脏病变处理心脏病变处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持一般处理一般处理一、一般处理一、一般处理2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范26急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14

19、/2022血压控制血压控制27急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022血糖控制血糖控制 (1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7mmol/L至10 mmol/L。(2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖。2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范28急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022(1）建议对患者进行定期营养风险评估；(2）有呛咳吞咽困难者，行饮水试验行饮水试验以评估吞咽功能；(3）吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食 日本学者洼

20、田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3-5级营养支持营养支持29急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022洼田饮水试验洼田饮水试验1级(优)能顺利地1次将水咽下 2级(良)分2次以上，能不呛咳地咽下 3级(中)能1次咽下，但有呛咳 4级(可)分2次以上咽下，但有呛咳 5级(差)频繁呛咳，不能全部咽下 30急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022治疗及护理干预治疗及护理干预l 讨论l评估结果：l3级：给予指导自行吞咽训练l4级：给予吞咽训练及指

21、导自行吞咽训练l5级：留置胃管31急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022二、专科处理二、专科处理（一）溶栓（一）溶栓（二）血管内介入治疗（三）抗血小板治疗（四）抗凝治疗（五）降纤治疗（六）扩容治疗（七）扩张血管（八）其他改善脑血循环的药物（一）溶栓（二）血管内介入治疗（三）抗血小板治疗（四）抗凝治疗（五）降纤治疗（六）扩容治疗（七）扩张血管（八）其他改善脑血循环的药物（九）神经保护（十）其他疗法（十一）中医中药2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范32急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022溶栓治疗是目前最重要最重要的恢复血流恢复血流措施

22、之一，重组组织型纤重组组织型纤溶酶原激活剂（溶酶原激活剂（rt-PA)rt-PA)和尿激酶尿激酶 （UK)UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗抢救半暗带组织的时间窗为 4.5 4.5 h h 内或 6 h6 h 内溶栓相关处理应密切监护基本生命功能（包括 T、P、R、BP 和意识状态），需紧急处理的情况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。（一）溶栓（一）溶栓2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范33急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022应用应用rt-PArt-PA静脉溶栓静脉溶栓对缺血性脑卒

23、中发病 3 h3 h 内（级推荐，A 级证据）和 34.5 h4.5 h（级推荐，B 级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（表2、表3）严格筛选患者，尽快静脉给予 rt-PArt-PA 溶栓治疗。(级推荐，A 级证据）剂量与给药方法：rt-PA 0.9 mg/kg0.9 mg/kg(最大剂量最大剂量为 90 mg90 mg)静脉滴注，其中10%10%在最初最初 1 min 1 min 内静脉推注，其余 90%药 物溶于 100 ml 的生理盐水，持续静脉滴注滴注 1 h1 h,用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者。2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指

24、导规范34急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/202235急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022注：rtPA:重组组织型纤溶酶原激活剂,表3同；INR：国际标准化比率；APTT：活化部分凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间36急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比率37急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022应用尿激酶静脉溶栓应用尿激酶静脉溶栓如没有条件使用没有条件使用 rt-PArt-PA，且发病在 6 h6 h 内，可参照适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。给药方法：

25、尿激酶 100 100 万万150 150 万万 I U，溶于生理盐水生理盐水 100100200ml200ml，持续静脉滴注滴注 30 min30 min38急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022 静脉溶栓的监护及处理静脉溶栓的监护及处理39急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022动脉溶栓动脉溶栓目前尚缺乏动脉溶栓治疗急性缺血性卒中有效性的循证研缺乏动脉溶栓治疗急性缺血性卒中有效性的循证研究结果究结果，动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血发生率，并不减少死亡率。动脉溶栓越早，效果越好；动脉溶栓要求在有条件的医院进行。适应证、禁忌证、相对禁忌证：可参考静脉溶栓相关内

26、容，发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范40急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022药物用法用量：动脉溶栓rtPArtPA剂量一般为静脉溶栓的1/31/3，一般剂量不超过22mg22mg，注射速度通常为1mg/min1mg/min，或采用脉冲注射的方法；尿激酶的最高剂量一般不超过60万单位。2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范41急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022(二）血管内介入治疗二）血管内介入治疗l

27、包括动脉溶栓(详见前述）、机械取栓、血管成形术和支架置入术。l近年来国际大型临床研究证实血管内取栓治疗急性大动脉闭塞的有效性与安全性。l国内外指南仍强调静脉溶栓仍强调静脉溶栓的重要性，推荐静脉溶栓桥接血管内取栓治疗，血管内介入治疗需在有条件且围手术期并发症低的医院进行。42急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022(三）抗血小板治疗三）抗血小板治疗1.不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林阿司匹林150150300mg/d300mg/d,急性期后可改为预防剂量预防剂量(50(50300mg/d300mg/d）。2.发病在2424小时内小时内的轻型缺血性

28、脑卒中患者(NIHSSNIHSS评分评分3 3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷阿司匹林联合氯吡格雷治疗2121天天，但应严格观察出血风险出血风险。(3)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 小时后开始使用。2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范43急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022(4)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（5）对缺血性卒中再发的或 高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或 TIA后的第第1 1 个个 月内月内，阿司匹林 75 mg/d 联联合合氯吡格雷 75 mg/d优于单用优于单用阿司匹林。未溶栓

29、治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林 150 300 mg/d，急性期后阿司匹林 林 75 150 75 150 mg/d mg/d。2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范2013 抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识44急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022（四）抗凝治疗（四）抗凝治疗l(1)对大多数急大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据)。l(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险效益比后慎重选择(级推荐，D级证据)。l(3)特殊情况

30、下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 45急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022l(4)对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实(级推荐，B级证据)。l(5)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用(级推荐，B级证据)。TOST分型中中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 46急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022（

31、五）降纤治疗（五）降纤治疗对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤高纤维蛋白血症者维蛋白血症者可选用降纤治疗(级推荐，B级证据)。目前国内使用的降纤药物有降纤酶和巴曲酶，其它降纤制剂如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用。巴曲酶巴曲酶：国内已应用多年，积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 47急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022巴曲酶巴曲酶【用法用量】成人首次剂量通常为 10BU，维持量可视病人情况酌情给予，一般为 5BU，隔日一次

32、，药液使用前用 100 ml 以上的生理盐水稀释，静脉点滴 1 小时以上。下列情况首次使用量应为 20BU，以后维持量可减为 5BU：1、给药前血纤维蛋白原浓度达 400 mg/dl 400 mg/dl 以上时。2、急性脑梗死患者，首次剂量为 10BU10BU，另二次各为另二次各为 5BU5BU，隔日一次，共三次。使用前用 250 ml 生理盐水稀释，静脉点滴 1 1 小时小时以上。48急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022l此后应有其他治疗脑梗死药物继续治疗。通常疗程为一周一周，必要时必要时可增至 3 3 周周；慢性治疗可增至 6 周，但在延长期间延长期间内每次用量减至 5BU 隔

33、日点滴。49急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022（六）扩容治疗（六）扩容治疗u对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容；u对于低血压或脑血流低灌注低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗分水岭梗死死(又称边缘带梗死，指的是发生在两个动脉供血区域交界处的梗死)可考虑扩容治疗，u但应注意但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，u此类患者不推荐用扩容治疗。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 50急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022（七）扩张血管（七）扩张血管l对一般缺血性脑卒中患者，不推荐不推荐扩管治疗(级推荐，B级证据)中国急性缺血性脑卒中

34、诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 51急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022（八）其他改善脑血循环的药物（八）其他改善脑血循环的药物l在临床工作中，依据随机对照试验研究结果，个体化应用个体化应用丁基苯酞或人尿激肽原酶丁基苯酞或人尿激肽原酶l一项评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：人尿激肽原酶治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。l几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。52急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022丁苯

35、酞软胶囊丁苯酞软胶囊 空腹口服，一次两粒（0.2g）一日三次，二十天为一疗程。下列患者禁用：1、对本品或芹菜过敏者禁用芹菜过敏者禁用。2、有严重出血倾向者禁用。1、餐后服用影响药物吸收，建议餐前餐前服用。2、肝、肾功能严重受损者慎用。3、用药过程中需注意肝功肝功变化。4、因本品缺乏出血性脑卒中临床研究数据，故不推荐出血性脑卒中患者使用。5、有精神症状者慎用精神症状者慎用。53急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022人尿激肽原酶人尿激肽原酶 本品主要成份及其化学名称为人尿激肽原酶人尿激肽原酶，系从新鲜人尿中提取精制的一种由238个氨基酸组成的糖蛋白。应在起病48小时内开始用药。每次0.1

36、5PNA单位,溶于50ml或100ml氯化钠注射液中，静脉滴注30分钟，每日1次，3周为一疗程。54急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/20221.有药物过敏史或者过敏体质者慎用。2.有个别病例可能对尤瑞克林反应特别敏感，发生血压急剧下降。故在应用本品时需密切观察血压观察血压，药物滴注速度不能过不能过快快，特别在开始注射的1515分钟分钟内内应缓慢应缓慢，整个滴注应控制在30分钟左右滴完。如果病人在用药过程中出现血压明显下降，应立即停止给予本品，进行升压处理。55急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/20223.本品与血管紧张素转化酶抑制剂类血管紧张素转化酶抑制剂类(如卡托普利、赖诺普利

37、等)药物存在协同降压作用协同降压作用，应禁止联合禁止联合使用。4.使用时需注意，本品溶解后应立即使用。56急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022（九）神经保护（九）神经保护l随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉、胞二磷胆碱脑活素能够改善预后，临床实践中应根据具体情况个体化使用；l他汀药物除具有降低低密度脂蛋白胆固醇的作用外还具有神经保护等作用，缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者可继续使用他汀治疗。57急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022依达拉奉依达拉奉 l一次30mg，每日两两次，加入适量生理盐水中稀释后静脉滴注，3030分钟分钟内滴完，一个疗程为14天以内。尽可能在发病后

38、2424小时小时内开始给药。1、重度肾功能衰竭的患者重度肾功能衰竭的患者（有致肾功能衰竭加重的可能）2、既往对本品有过敏史的患者。58急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022 1、孕妇或有妊娠可能孕妇或有妊娠可能的妇女禁用本品（尚不能确定关于妊娠期给药的安全性）。2、哺乳期的妇女禁用哺乳期的妇女禁用。必须应用时，在给予本药期间应停止哺乳.儿童不应使用本品（因没有使用经验，尚不能确定儿童用药的安全性）因老年生理机能低下，出现不良反应出现时应停止给药并适当处理。一般而言，高龄患者（80岁以上）应慎用。59急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/20221、与先锋唑啉钠、盐酸哌拉西林钠、头孢

39、替安钠先锋唑啉钠、盐酸哌拉西林钠、头孢替安钠等抗生素合用时，有致肾功能衰竭加重肾功能衰竭加重的可能，因此合并用药时需进行多次肾功能检测等观察。2、本品原则上必须用生理盐水生理盐水稀释稀释（与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低）。3、不可和高能量输液、氨基酸制剂混合或由同一通道静滴（混合后可致依达拉奉的浓度降低）。4、勿与抗癫痫药抗癫痫药（地西泮、苯妥英钠等）混合（产生混浊）。5、勿与坎利酸钾坎利酸钾混合（产生混浊）。60急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022 1、轻、中度肾功能损害轻、中度肾功能损害的患者慎用（有致肾功能衰竭加重的可能）。2、肝功能损害肝功能损害患者慎用

40、（有致肝功能损害加重的可能）3、心脏疾病心脏疾病患者慎用（有致心脏病加重的可能，或可能伴见肾功能不全）。4、高龄高龄患者慎用（已有多例死亡病例的报道）。因有加重急性肾功能不全或肾功能衰竭而致死的病例，因此在本品给药过程中应进行多次肾功能检测肾功能检测，同时在给药结束后继续密切观察，出现肾功能下降的表现或少尿肾功能下降的表现或少尿等症状的情况下，立即停止给药立即停止给药，进行适当处理。61急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022（十）其他疗法（十）其他疗法高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。62急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022（十一）中医中药（十

41、一）中医中药结合脑梗死西医病理学改变，中西医结合的理论提示血瘀证的存在，采用活血化瘀方药治疗脑梗死已被临床广泛应用。银杏叶制剂可清除机体内过多的自由基抗血小板凝集改善脑循环等作用现代药理证实：疏血通注射液的有效成分主要为水蛭素和蚓激酶等，具有抗凝促进纤溶系统、抗血小板聚集、改善侧支循环、抗炎、脑保护等作用。中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识63急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022三、急性期并发症的处理三、急性期并发症的处理(一）脑水肿与颅内压增高(二）梗死后出血(出血转化）(三）癫痫(四）肺炎(五）排尿障碍与尿路感染(六）深静脉血栓

42、形成和肺栓塞64急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022(一）脑水肿与颅内压增高一）脑水肿与颅内压增高1.避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等2.抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高，建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于30度。3.可使用甘露醇和高张盐水静脉滴注减轻脑水肿，降低颅内压，必要时也可用甘油果糖、速尿或白蛋白等。需注意药物副作用，使用甘露醇时应监测肾功能，急性肾功能不全时慎用甘露醇；使用高张盐水应监测血清渗透压和血钠浓度，65急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022评估患者的容量负

43、荷状况，心功能不全、肝硬化心功能不全、肝硬化等患者慎慎用用。4.对积极药物治疗积极药物治疗后病情仍恶化仍恶化的患者可请神经外科会诊，根据患者的年龄、病情，与家属充分沟通权衡利弊后决定是否手术，可选择去骨瓣减压术和/或脑室引流术。66急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022(二）梗死后出血二）梗死后出血(出血转化）出血转化）1.症状性出血转化：停用抗栓停用抗栓(抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物。l对于口服抗凝药物(华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K、新鲜冻干血浆和/或凝血酶原复合物；l对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗；l对溶栓药物相关脑出血

44、，可选择输注凝血因子和血小板治疗。l目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。67急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/20222.梗死性出血后开始抗凝和抗血小板治疗的时间：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d10d数周数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血抗血小板药物小板药物代替华法林。68急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022(三）癫痫三）癫痫l1.不推荐预防性应用抗癫痫药物；l2.孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物；l3.卒中后2 23 3个月个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药

45、物治疗。69急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022(四）肺炎四）肺炎1.早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎；2.疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素70急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022(五）排尿障碍与尿路感染五）排尿障碍与尿路感染1.建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗；2.尿失禁者应尽量避免留置尿管避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶；3.尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿，必要时可间歇性导尿或留置导尿；4.有尿路感染者应给予抗生素感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。71急性缺血

46、性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022(六）深静脉血栓形成和肺栓塞六）深静脉血栓形成和肺栓塞1.鼓励患者尽早活动、抬高下肢尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧）静脉输液。2.对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者可给予低分子低分子肝素或普通肝素，肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。3.可联合加压治疗联合加压治疗(长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞4.对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议首先建议肝素抗凝治疗肝素抗凝治疗，症状无缓解的

47、近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。72急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022卒中后在病情稳定的情况下应尽早尽早开始坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。应重视语言、运动语言、运动和心理和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力。四、早期康复四、早期康复73急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022急性期卒中复发的风险很高，数据显示复发率高达17.7%17.7%。五、早期开始二级预防五、早期开始二级预防74急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022卒中后应尽早开始二级预防，应遵循目前指南。2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南可以包括以下两个方面。一、相关危险因素的控制：高血压、糖代谢紊乱、肥胖、体力活动、营养、睡眠呼吸暂停、戒烟、饮酒等二、可靠持续的药物治疗：抗血小板药、抗凝药五、早期开始二级预防五、早期开始二级预防75急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/202276急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗10/14/2022