1、成人发育性腰椎滑脱的认识和治疗成人发育性腰椎滑脱的认识和治疗一、概念一、概念最早描述脊柱滑脱的人比利时产科医生Herbiniaux 1782骶骨前方的骨性凸起可以导致分娩困难。Spondylolisthesis，Kilian 1854.Spondylos+olisthesis.定义：一节脊椎在其下一节脊椎上方向前或向后的滑动或移位。前滑脱、反滑脱二、分类二、分类WiltseWiltse分类（分类（NewmanNewman、MacnabMacnab）型：先天性腰椎滑脱 Ia.腰骶小关节先天性发育不良伴水平位旋转 Ib.腰骶小关节先天性发育不良伴矢状位旋转 Ic.其他（先天性后凸和椎体形成异常）型
2、：峡部型腰椎滑脱 a.峡部慢性应力型断裂缺损 b.慢性应力重建导致的峡部延长 c.急性的峡部骨折型：创伤性腰椎滑脱型：退变性腰椎滑脱型：病理性腰椎滑脱型：手术后腰椎滑脱不够严谨Marchetti and Bartolozzi分类发育性腰椎滑脱发育性腰椎滑脱 低度发育不良 合并峡部断裂 合并峡部延长 高度发育不良 合并峡部断裂 合并峡部延长获得性腰椎滑脱 创伤性腰椎滑脱 退行性腰椎滑脱 病理性腰椎滑脱 手术后腰椎滑脱以临床和影像学特征为基础，更准确。根据腰骶关节形态对腰椎滑脱所做的轻重分型能够反映其发展趋势。临床最常见的腰椎滑脱类型退变性腰椎滑脱（多为L4，一般为）低度发育不良性腰椎滑脱（多为L
3、5）高度发育不良性腰椎滑脱（多为L5）创伤性腰椎滑脱（高能量、大暴力，多在交界区）三、流行病学三、流行病学直立行走和负重是峡部型腰椎滑脱的必要条件。不能行走的患者，不曾有报到。M/F2椎体比率：L5 89%L4 11%L3 3%四、病因四、病因椎骨有三个原发骨化中心：椎体一个 两侧椎弓各一个每侧椎弓各有二个次级骨化中心：一个发育成上关节突和椎弓/一个发育成下关节突椎板及棘突的一半骨化中心之间不愈合骨化中心之间不愈合 先天性脊柱崩裂先天性脊柱崩裂椎体发育不良导致滑脱/滑脱导致形态异常？五、症状和体征五、症状和体征早期大部分没有症状。腰背痛、下肢痛（持续性，与活动和姿势相关，卧位缓解，与滑脱程度无
4、紧密关联）腰椎过度前凸，腰骶部台阶感（及以上）腘绳肌紧张，直腿抬高时，膝关节不能伸直屈髋屈膝畸形（站立和行走时）部分合并有侧凸畸形 无下腰部机械性疼痛，无下肢痛 下腰部机械性疼痛，无下肢痛，神经功能检查无异常 下腰部机械性疼痛，下肢痛，神经功能检查无异常 下腰部机械性疼痛，一侧或双侧下肢根性症状，六、影像学及评估六、影像学及评估检查方法检查方法X线（最重要的基本检查）Ferguson冠状位片 腰椎正侧位（站立）左右（45）斜位片（站立）全脊柱正侧位片（站立）CT+3D 矢状位：峡部断裂、异常、椎间孔、椎体、骶骨形态、滑脱节段MRI 椎间盘，椎管狭窄中软组织的情况腰骶部发育不良L5椎体楔形变S1
5、发育不良拱形样改变腰骶部发育不良腰骶部后凸畸形腰骶-骨盆参数脊柱整体矢状面形态脊柱-骨盆参数。腰椎滑脱分度滑脱角发育性腰椎滑脱解剖学的高风险因素 高PI 高PT SS LL 小关节突角度：偏矢状位的关节突角。小TP：附着于横突上的韧带是防止腰椎滑脱的有效结构。髂骨的高度七、治疗七、治疗非手术治疗手术治疗非手术治疗 功能锻炼（强调躯干稳定性和肌肉力量性）热敷、推拿、按摩和理疗。药物（N-ASIDs,硬膜外激素注射）间断使用硬性腰围或背部支具 减少负荷、减轻体重 其他手术治疗手术治疗手术目的 解除椎体滑脱节段的神经压迫，通过植骨融合来消除病变节段的不稳定，以防止进一步滑脱。不稳定 稳定适应证 显著
6、的神经根损害或马尾神经损害 系统保守治疗症状不缓解（峡部断裂性）明显不稳定的椎体滑脱 进展性的椎体滑脱 大于的椎体滑脱术前评估参数 滑脱率 椎间隙高度 滑脱角滑脱滑脱角角滑脱角的复位比滑脱率的复位要重要的多！仅滑脱角的复位跟腰椎前凸的重建有关！手术方式前路 ALIF+固定 联合ALIF的后路固定后路 峡部直接修复 单纯减压 减压+原位融合+器械固定 减压+器械固定微创Miss技术Presacral Fusion for Adult Presacral Fusion for Adult SpondylolisthesisSpondylolisthesis腰椎后路椎板切除减压内固定复位植骨融合术腰
7、椎后路椎板切除减压内固定复位植骨融合术 显露 固定 减压 复位 融合复位的益处 防止畸形进一步发展 增加融合率 减少融合节段 消除腰椎过度前凸 恢复脊柱整体姿态 改善神经症状术中复位影响因素 术前滑脱程度 腰椎前凸角 椎间隙高度 椎间隙形态 腰5楔形变的大小融合&融合器 恢复椎间高度 扩大椎管 椎间孔容积 去除椎间隙的微动 纠正滑脱角、恢复生理曲线关键词关键词发育性影像学评估手术适应证减压复位固定植骨融合参阅书籍 Spondylolisthesis Diagnosis,Non-Surgical Management,and Surgical Techniques Spine Surgery脊柱外科学 The Lumbar Spine腰椎外科学 Campbells Operative Orthopaedics 12th SPINE 脊柱外科临床解剖学谢谢
