房颤治疗指南教学课件.ppt

1、心房颤动的心房颤动的 规范化治疗规范化治疗1 房颤的定义体表心电图显示R-R间期绝对不规则；心电图没有明确的P波，但部分导联（尤其是V1导联）可见大致规则的心房电活动波（f波）；显示 f 波者，心房周期长度通常200 ms（心房率300次/分）。2心房颤动的流行病学 正常人群的正常人群的0.4-1.0%0.4-1.0%65 65岁以上人口的岁以上人口的2-5%2-5%80 80岁以上人口的岁以上人口的8.8%8.8%估计中国房颤人群约估计中国房颤人群约10001000万万0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性男性女性女性年龄岁The Framingham

2、Heart Study.JAMA March 16,19943心房颤动的流行病学相关研究医院内老年死亡病人的房颤发生情况：总发生率：35.7%35.7%与性别的关系男性：37.2%女性：28.6%4心房颤动的流行病学相关研究医院内老年死亡病人的房颤发生情况：与年龄的关系90岁:54.76%5临床表现心绞痛与心力衰竭栓塞 查体：1第一心音强弱不等；2心律绝对不规则；3脉搏短绌。6 一旦房颤患者心室律变得规则，应考虑以下情况：一旦房颤患者心室律变得规则，应考虑以下情况：1.恢复窦性心律；2.房性心动过速；3.房扑及固定的房室传导比率；4.发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如心室律变为慢而规则

3、（30-60次/分），提示可能出现完全性房室传导阻滞。心电图检查有助确立诊断。7老年房颤发生相关因素相关性分析老年房颤发生的独立危险因素：1.增龄（P0.0001)：是首位2.器质性心脏病，如心肌缺血3.心功能不全，心房压力过高4.瓣膜病，尤其是二尖瓣狭窄及关闭不全8老年房颤发生相关因素据相关研究提示：增龄引起的老化或退形性改变是老年房颤发生的重要因素之一心房老化结构重构电重构房颤9房颤的分类（既往）新发现的房颤新发现的房颤阵发性房颤阵发性房颤1 1，3 3（能自行终止）（能自行终止）持续性房颤持续性房颤3（不不能自行终止，能自行终止，7天）天）永久性房颤永久性房颤2房颤的房颤的“3P3P”分

4、分类类Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF1 持续时间持续时间77天，绝大多数天，绝大多数2424小时小时2 2 复律无效或无指征复律无效或无指征3 3 阵发性及持续性房颤均可复发阵发性及持续性房颤均可复发10房颤最新分类 欧洲心脏学会（ESC）2016房颤指南 1.1.初发性房颤（初发性房颤（initial event)initial event)2.2.阵发性房颤（阵发性房颤（paroxysmal AF)paroxysmal AF)3.3.持续性房颤（持续性房颤（persistent AF)persistent AF)4.4.永久性房颤（永久性房颤（

5、permanent AF)permanent AF)11（1）初发性房颤（first diagnosed Af）：第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度。（2）阵发性房颤（paroxymal Af）：房颤持续小于48小时，可自行终止。虽然房颤发作可能持续到7天，但48小时是个关键的时间点，有重要的临床意义。超过48小时，房颤自行终止的可能性会降低，需考虑抗凝治疗。12（3）持续性房颤（persistent Af）：房颤持续超过7天，或者需要转复治疗（药物转复或者直接电转复）。长程持续性房颤（long-standing persistent Af）：房颤持续时间超过1年

6、，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的名词，导管消融使房颤治愈成为可能，因此，房颤已不再是“永久性”。13（4）永久性房颤（permanent Af）：房颤已为患者及其经治医师所接受，从而不再考虑节律控制策略的类型；换言之，一旦决定采取节律控制策略，该型房颤将重新定义为长程持续性房颤。静寂性房颤（Silent Af，或无症状性房颤）：是分类外较为特殊的一种情况，患者可能以缺血性卒中或心动过速心肌病为首发症状，可以是上述五种类型中的任何一种。14房颤的症状分级 欧洲心律学会（European Heart Rhythm Association，EHRA）E

7、HRA I：无任何症状；EHRA II：症状轻微，日常活动不受影响；EHRA III：症状严重，日常活动受到影响；EHRA IV：致残性症状，无法从事日常活动。EHRA分级是治疗策略选择的重要依据，推荐用 EHRA积分评价房颤相关症状的严重程度（I,B）15临床评价基本评价病史和体检病史和体检 房颤的症状房颤的症状 房颤的临床类型（首次，阵发，持续，房颤的临床类型（首次，阵发，持续，永久）永久）首次有症状的发作和首次证实的时间首次有症状的发作和首次证实的时间 发作频率，持续时间，诱发因素，终止发作频率，持续时间，诱发因素，终止方式方式 药物疗效药物疗效 有无基础心脏病和可逆因素有无基础心脏病和

8、可逆因素16临床评价基本评价心电图：心电图：心律（证实房颤）心律（证实房颤）有无左室肥厚，既往心梗有无左室肥厚，既往心梗 有无预激，束支阻滞有无预激，束支阻滞 测量各心电图参数，判断有无药物作用测量各心电图参数，判断有无药物作用 有无其他心律失常有无其他心律失常胸片：肺实质和血管影是否提示异常胸片：肺实质和血管影是否提示异常17临床评价基本评价超声心动图：超声心动图：瓣膜情况瓣膜情况 左右心房大小左右心房大小 左室大小和功能左室大小和功能 右室峰压右室峰压 左室肥厚左室肥厚 左房血栓左房血栓 心包疾病心包疾病化验：化验：甲状腺功能检查甲状腺功能检查18临床评价附加评价运动试验：运动试验：心室率

9、是否满意控制心室率是否满意控制 运动诱发房颤运动诱发房颤 选择选择c类药物时除外心肌缺血类药物时除外心肌缺血Holter：诊断未明确的心律失常诊断未明确的心律失常 评价心室率控制情况评价心室率控制情况食管超声：食管超声：检测有无左房附壁血栓检测有无左房附壁血栓 指导转复指导转复电生理检查：电生理检查：了解宽了解宽QRS心动过速的机制心动过速的机制 了解起始心律失常了解起始心律失常 是否可进行消融治疗是否可进行消融治疗19房颤的治疗目标预防栓塞；心率控制；心律控制。药物及非药物治疗的选择在控制心率方面，药物是第一选择，LA消融则是二线治疗，多用于孤立性Af。手术治疗Af仅用于个别病人，多与其他心

10、脏手术同时进行不管使用什么方法，抗凝的选择应针对中风的风险评估20确定长期短期治疗目标对于已持续几星期的有症状的房颤患者，起始的治疗是抗凝加上控制心率，长期的目标是恢复窦性心律。当打算转复时，如果房颤已经超过48小时或是未知，短期抗凝会使病人受益。如果心率控制不能完全缓解症状，恢复窦律则成为明确的长期目标。房颤导致的低血压或心力衰竭加重，需要早期复律治疗。对老年患者通过心率控制使症状明显改善，提示不需要恢复窦性心律。房颤病因已经去除者，不需要长期维持治疗。21房颤的治疗策略 纠正病因和诱因纠正病因和诱因 复律并维持窦律复律并维持窦律（药物及非药物治疗）（药物及非药物治疗）不能转律者不能转律者控

11、制心室率控制心室率抗栓抗栓治疗治疗22房颤-复律转为窦律是最理想的治疗结果转为窦律是最理想的治疗结果但复律前需考虑：但复律前需考虑：有无指征有无指征成功率成功率是否能维持窦性心律是否能维持窦性心律药物的不良反应药物的不良反应23药物复律24 治疗建议（1）I类推荐氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特推荐用于房颤的药物复律。(A)IIa类推荐应用胺碘酮胺碘酮进行房颤药物复律是合理选择。(A)如果没有窦房结、房室结功能异常、束支阻滞、Brugada综合征、器质性心脏病，QT间期延长,并且证明应用安全的情况下,顿服普罗帕酮或者氟卡胺可用于院外结束持续房颤。在房扑发生时,开始抗心律失常治疗前，应该给予

12、受体阻滞剂或者非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（如维拉帕米）阻止房室结的快速传导。(C)对于不需要马上恢复窦律的阵发性或持续性房颤病人，应用胺碘酮是有益的。(C)25治疗建议（2）IIb类推荐应用奎尼丁、普鲁卡因胺也可以应用于房颤复律，但它们的疗效未被确定。(C)III类推荐应用地高辛、索他洛尔进行房颤复律可能有害，不推荐使用。(A)奎尼丁,普鲁卡因胺,丙吡胺,多非利特不能在院外进行房颤复律。(B)26房颤-复律目前国内常用药物：目前国内常用药物：普罗帕酮普罗帕酮胺碘酮胺碘酮其次其次依布利特（复律）依布利特（复律）索他洛尔（维持窦律）索他洛尔（维持窦律）27房颤复律-药物1、普罗帕酮、普罗帕酮:静脉：

13、静脉：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要时重必要时重复复1-2次次顿服：对于症状不明显者：顿服：对于症状不明显者：450mg/次（体重次（体重70kg)28房颤复律-药物2、胺碘酮、胺碘酮静脉：3-5mg/kg,20min1mg/min 3-5mg/kg,20min1mg/min 6h0.5mg/min6h0.5mg/min(12-36)h(12-36)h口服：口服：0.2,tid0.2,tid7d;7d;0.2,bid 0.2,bid7d7d 维持量：维持量：0.1-0.2/d.0.1-0.2/d.29房颤复律-药物3、依布利特、依布利特静脉：1-2mg静脉缓推成功率：新近发生

14、房颤约70%主要不良反应 尖端扭转VT：2-4%30房颤复律维持窦律维持窦律如何选药如何选药:下列情况下列情况首选普罗帕酮首选普罗帕酮1.无器质性心脏病无器质性心脏病2.高血压无明显左室肥厚及心衰高血压无明显左室肥厚及心衰31房颤复律维持窦律维持窦律如何选药如何选药:下列情况可选下列情况可选索他洛尔索他洛尔1.年轻患者年轻患者2.冠心病冠心病前提：无明显心衰及前提：无明显心衰及COPD32房颤复律维持窦律如何选药维持窦律如何选药:下列情况下列情况可选胺碘酮：可选胺碘酮：1.心衰合并房颤心衰合并房颤2.高血压合并明显左室肥厚高血压合并明显左室肥厚3.冠心病冠心病4.老年人老年人33直流电复律直流

15、电转复Af是在麻醉状态下实行的同步复律方式；推荐以单相波200J为起始能量，双相波也同样推荐200J。电转复Af的即刻成功率在7099（与患者Af持续的时间长短有关）。植入起搏器或除颤器的患者同样可行电复律；放电后可能导致起搏阈值的改变，因此应重新检测起搏器，根据需要调整参数。电复律的风险：主要是血栓栓塞（发生率约为17）、心律失常。34治疗建议（1）I类推荐1.存在心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰的房颤病人，快速心室率对于药物治疗没有适时的反应，推荐立即给予R波同步直流电复律。(C)2.合并预激综合症的房颤病人存在快速心动过速或者血液动力学不稳定时，推荐立即给与直流电复律。(B)3.无血

16、液动力学不稳定，但病人不耐受出现的症状时，推荐电复律。复律后反复再发房颤，可以考虑尝试给予抗心律失常药物后重复电复律治疗。(C)35治疗建议（2）IIa类推荐1.直流电复律来恢复窦性心律可以作为房颤病人的长期治疗策略的一部分。(B)2.在决定是否反复的心脏复律来治疗复发房颤和房颤症状时，应该合理考虑病人的选择。(C)III类推荐1.尽管预防性应用抗心律失常药物，电复律后还是复发房颤，且房颤之间的窦性心律间期很短，不推荐频繁的反复电复律。原(C)2.有洋地黄中毒或者低血钾的病人电复律是禁忌症。(C)36房颤的治疗-控制心室率控制室率主要用于以下情况控制室率主要用于以下情况：初发或阵发房颤心室率很

17、快初发或阵发房颤心室率很快维持窦律失败的持续性房颤维持窦律失败的持续性房颤无症状的老年患者无症状的老年患者无转复适应症者无转复适应症者心室率控制的范围心室率控制的范围：安静时：60-80bpm活动时：90-115bpm37治疗建议（1）类：1、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率：受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂 （B）2、对于不伴有WPW的快室率患者，推荐静脉应用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，但对于低血压或者存在心衰的病人应慎用（B）3、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静脉应用洋地黄和胺碘酮（B）4、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使其活动时的室率在生理范

18、围（B）5 5、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静息状态下的心室率是有效的（C）38治疗建议（2）IIa类：1、地高辛与一种受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用控制房颤患者静息或活动时的心室率的做法是合理的，药物选择应个体化，使用剂量应避免心动过缓（B）2、药物治疗效果不佳或存在副作用应考虑射频消融房室结或旁路以控制心室率（B）3、静脉应用胺碘酮可以用来控制那些其他措施无效或存在禁忌的患者的心室率（C）4、对于有旁路的房颤患者如无需电转复时可选择静脉普鲁卡因胺或依布利特（C）39治疗建议（3）IIb类：1、在单独使用或合用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛时无法控制静息或活

19、动时心室率时加用胺碘酮（C）2、房颤合并旁路血流动力学稳定的患者静脉应用普鲁卡因胺、依布利特、丙吡胺（C）3、对于药物无法控制室率或者可能引起心肌病的患者给予消融房室结（C）40治疗建议（4）III类：1、在阵发房颤的病人中单独使用洋地黄控制室率（B）2、未用药物治疗的房颤进行导管消融（C）3、房颤合并失代偿心衰的情况下静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂会加重血流动力学的恶化（C）4、房颤合并WPW时静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂不推荐 （C）41治疗建议（5）合并WPW时的室率控制禁用静脉洋地黄、钙拮抗剂和-受体阻滞剂（因房颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心室

20、率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚或诱发室性心动过速和/或心室颤动)存在血流动力学障碍，应立即进行直流电复律血流动力学尚稳定者，可采用I类抗心律失常药物或胺碘酮静脉注射维持治疗可考虑应用口服的钙拮抗剂和-受体阻滞剂42控制心室率的药物应用-受体阻滞剂：是房颤时控制心室率的一线药物受体阻滞剂：是房颤时控制心室率的一线药物 冠心病、心衰病人冠心病、心衰病人 交感神经源性房颤交感神经源性房颤钙拮抗剂钙拮抗剂:维拉帕米维拉帕米.地尔硫卓（口服或静脉）地尔硫卓（口服或静脉）COPDCOPD、肺心病病人首选、肺心病病人首选 高血压合并房颤高血压合并房颤 急症情况下静脉注射地尔硫卓：安全、作用快、效果较

21、好急症情况下静脉注射地尔硫卓：安全、作用快、效果较好43控制心室率的药物应用洋地黄制剂洋地黄制剂 心衰合并房颤可首选心衰合并房颤可首选 可控制静息时心室率可控制静息时心室率但对控制运动时的心室率效果不好但对控制运动时的心室率效果不好 44比较复律及控制心室率复律优于控制心室率？结论（结论（1）：）：目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果优于控制心室率优于控制心室率为什么会出现此结果？为什么会出现此结果？转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物药物的不良反应抵消了维持窦律的有益效果药物的不良反应抵消了维持窦律的有益

22、效果45比较复律及控制心室率复律优于控制心室率？结论（2）窦性心律的维持是决定存活率的一个重要因素或者是预后良好的标志今后的方向：寻找安全、有效的方法来转律及维持窦性心律46心房颤动的并发症1.1.血栓血栓/栓塞栓塞缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症2.2.对心脏的影响对心脏的影响使心功能恶化使心功能恶化加重心肌缺血加重心肌缺血 长期过快的心室率可导致心肌病长期过快的心室率可导致心肌病47血栓栓塞并发症影响左房血栓形成相关因素：影响左房血栓形成相关因素：左房（左房（LA LA）的大小）的大小左心耳（左心耳（LAALAA）血流速度的快慢）血流速度的快

23、慢左室（左室（LVLV）功能）功能血栓栓塞的机制：血栓栓塞的机制：LA/LAALA/LAA血流缓慢或淤滞血流缓慢或淤滞内皮功能不全内皮功能不全全身或局部高凝状态全身或局部高凝状态48房颤的抗栓治疗抗栓治疗的重要性非瓣膜病房颤（每年发生脑卒中率5%5%，比一般人群高5倍瓣膜病房颤（每年发生脑卒中率比非瓣膜病房颤高17倍49NVAF缺血性栓塞的危险分层高危高危既往有缺血性中风，既往有缺血性中风，TIA，或体循环血，或体循环血栓栓塞史；年龄栓栓塞史；年龄75岁且伴有高血压、糖尿岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据衰竭

24、或左室功能受损的证据中危中危年龄年龄6574 6574 岁，不伴危险因素；年龄岁，不伴危险因素；年龄6565岁伴有糖尿病，高血压或血管病变岁伴有糖尿病，高血压或血管病变低危低危年龄年龄65岁，不伴有中危或高危因素岁，不伴有中危或高危因素50ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南对抗凝药物的选择应个体化，并评估对抗凝药物的选择应个体化，并评估风险风险效益效益比例比例除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在在2到到3之间之间不建议阿司匹林与华法林联合应用不建议阿司匹林与华法林

25、联合应用，因其抗，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加危险却明显增加51治疗建议（1）I类推荐1.房颤发作48小时以上或时间不明，无论用什么方法复律，推荐抗凝治疗在转复前至少3周、后4周(INR 23)。(B)2.房颤时间超过了48小时又因血液动力学不稳定要紧急复律的病人，要求同时给予肝素，开始静脉注射后持续静滴，使APTT延长到对照值的1.52倍。与择期转复一样，至少口服抗凝剂4周(INR 23)。(C)3.对于那些房颤时间少于48小时，血液动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克、肺水肿）的病人，应该立即转复，不应因抗凝延迟。(C)52治

26、疗建议（2）II类推荐1.房颤发作48小时内，转复前后的抗凝需要是基于病人的血栓危险因素来考虑的。(C)2.对于房颤转复前抗凝的选择，可使用经食道超声查看左房和左心耳是否存在血栓。（B）2a.证实没有血栓，可肝素抗凝后立即转复（弹丸注射后持续静滴，APTT为对照值1.5 2 倍，用维生素K拮抗剂使INR2）。同择期复律，转复后应持续口服抗凝剂至少4周。(INR 2-3)(B)2b.证实存在血栓，在复律前要口服抗凝剂至少3周，转复后至少4周(INR 2-3)。因为此类病人血栓栓塞危险较高，即便转复成功，增长抗凝时间也是适当的。(C)3.房扑病人转复后，按照对于房颤病人的推荐抗凝也是可以获益的。(

27、C)53房颤抗凝治疗的建议（总结）（ACC/AHA/ESC）临床背景：临床背景：风湿性心脏病风湿性心脏病高危因素高危因素,年龄年龄 75 岁岁年龄年龄 60岁的孤立性房颤岁的孤立性房颤华法林治疗有禁忌症的患者华法林治疗有禁忌症的患者治疗：治疗：华法林华法林(INR 2.0-3.0)华法林华法林(INR 2.0-3.0)华法林华法林(INR 1.5-2.6)阿司匹林阿司匹林 325 mg/day阿司匹林阿司匹林 325 mg/day54复律的抗凝原则（总结）房颤持续时间不明或房颤持续时间不明或48h华法令华法令(INR2.0-3.0)食管超声食管超声（3W3W）心房无血栓心房无血栓药物转复为窦律

28、后药物转复为窦律后静注肝素静注肝素华法令（华法令（4W）药物转复为窦律后药物转复为窦律后肝素或华法令直到肝素或华法令直到INR为为2.0后停用肝素后停用肝素心房有血栓心房有血栓55房颤非药物治疗的方法房颤非药物治疗的方法v房内复律器/除颤器v起搏治疗v导管消融v外科消融56心脏起搏治疗房颤适应症适应症反复发作、药物治疗无效而症状明显的房颤缺点价格昂贵疼痛目前情况：逐渐弃用57起搏预防房颤机制：起搏可以减少或消除房颤的诱发因素去除长短间期超速抑制房性早搏提高机体对抗心律失常药物的耐受性58起搏预防房颤结论：结论：1.1.尚无确切证据显示起搏器的尚无确切证据显示起搏器的“抗房颤抗房颤”功能有效功能

29、有效2.2.对无常规起搏器指征者：对无常规起搏器指征者：不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤 3.3.对阵发房颤合并对阵发房颤合并SSSSSS：具备起搏治疗指征：具备起搏治疗指征：应选择以起搏心房为基础的模式（应选择以起搏心房为基础的模式（DDD或或AAI）应尽可能减少右心室心尖部起搏应尽可能减少右心室心尖部起搏59房颤的外科手术治疗左房隔离术左房隔离术(Williams,1980年年)走廊术走廊术(Guiraudor,1985年年)心房迷宫手术（心房迷宫手术（Cox,1989年）年）I-III型型心房隔离术（心房隔离术（1996年）年）单纯左房术（单纯左房术（19

30、97年）年）放射手术（放射手术（radial approach,1999年）年）外科手术治疗房颤的目标是：外科手术治疗房颤的目标是：1）消除房颤；）消除房颤；2）保持窦房结功能；）保持窦房结功能；3）保持房室传导功能；）保持房室传导功能；4）恢复心房收缩功能）恢复心房收缩功能60心房颤动的导管消融治疗 射频消融 冷冻球囊消融61 1.无器质性心脏病或药物治疗无效或不愿接受药物治疗的阵发性房颤患者 2.慢性房颤、伴有器质性心脏病的阵发性房颤可以考虑进行导管消融治疗房颤导管消融治疗的适应症62房颤导管消融现状成功率：约成功率：约70%70%复发率：约复发率：约20%20%存在的主要问题存在的主要问

31、题机制复杂，迄今仍不十分清楚机制复杂，迄今仍不十分清楚手术方式不统一，手术终点不统一手术方式不统一，手术终点不统一成功的标准？成功的标准？手术技术难度较大手术技术难度较大费用昂贵费用昂贵63心房颤动的治疗现状导管消融导管消融手术方法仍处于摸索阶段手术方法仍处于摸索阶段多数患者目前还没有条件接受消融治疗多数患者目前还没有条件接受消融治疗现阶段药物治疗仍然是房颤治疗的主流现阶段药物治疗仍然是房颤治疗的主流64房颤随访注意事项危险因素是否发生了变化，是否具有抗凝指征；治疗后症状是否改善，是否需更换治疗方案；是否出现促心律失常的征象或风险，是否需要调整药物剂量或更换治疗方案；在服用抗心律失常药物（AA

32、D）的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续性/永久性房颤，是否需要更换治疗方案；室率控制的疗效如何，目标心率是否实现。65特殊类型房颤的处理66特殊类型房颤的种类术后房颤急性心肌梗死后房颤WPW预激综合征伴房颤甲状腺功能亢进伴房颤怀孕期房颤肥厚性心肌病并发房颤肺部疾病伴有房颤67急性心肌梗死后房颤I类推荐在严重血流动力学不稳定或难治性缺血，或药物不能达到有效的心率控制的AMI伴有房颤时可用直流电转复（C）房颤导致的快速心室率中，推荐胺碘酮降低心率和改善左室功能（C）在无临床左室功能不全、支气管痉挛或房室传导阻滞的AMI出现Af时，静脉受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂降低心室率（C）除非有抗凝禁忌

33、症，使用普通肝素延长APTT1.5-2倍（C）IIa 类推荐在严重左心衰的Af中，静脉使用地高辛降低心室率及改善心功能（C）（06下降为a级水平）III类推荐不推荐不推荐使用C类抗心律失常药物（C）68WPW预激综合征伴有AfI类推荐在有症状患者中，推荐导管消融旁路（B）Af导致的血流动力学不稳定的室颤，可用直流电转复（B）在宽QRS或快速预激但无血流动力学改变的Af，可静脉使用普鲁卡因胺或伊布利特维持窦律（C）a 类推荐旁路导致快速心室率，可静脉氟卡胺或电转复（B）b 类推荐在血流动力学稳定的患者中，可静脉使用奎尼丁、普鲁卡因胺、异丙胺、伊布利特或胺碘酮控制旁路导致的快速心率（B）III类推

34、荐在预激伴有Af中，不推荐使用地高辛或非二氢吡啶类钙拮抗剂69甲状腺功能亢进伴房颤 I类推荐除非有禁忌症，用受体阻滞剂控制Af导致的快速心室率（B）不能使用受体阻滞剂时，可用非二氢吡啶类钙拮抗剂控制Af导致的快速心率（B）有卒中危险因素患者口服抗凝药延长INR 2.0-3.0预防血栓（C）即使甲亢纠正后，同样推荐使用抗凝药物预防血栓（C）70肺部疾病伴有Af的处理I类推荐急性肺部疾病或慢性肺疾病恶化期出现的AF，主要纠正低氧血症和酸中毒（C）阻塞性肺疾病出现的房颤，推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂控制AF导致的快速心率（C）Af导致血流动力学不稳定时，使用直流电转复（C）III类推荐在支气管痉挛伴有A

35、f的患者中，不推荐使用茶碱和肾上腺素能激动剂（C）在阻塞性肺疾病出现Af的患者中，不推荐使用受体阻滞剂、索他洛尔、普罗帕酮和腺苷（C）71房颤处理小结72 新发现的房颤AFFIRM提示除可致房颤的疾病（甲亢）被纠正外，其他有栓塞风险患者应长期抗凝。AFFIRM实验证实室律控制和节律控制在生存率无差别，因此转复房颤应根据房颤症状的严重性及抗心律失常药物的副作用。复律前要抗凝、控制室率；超过3月的房颤在复律前应用药物预防再发。73新发房颤的处理 除非症状严重，否则不用抗心律失常药 血栓栓塞高危患者抗凝治疗新发房颤阵发性房颤持续性房颤抗凝控制心室率复律长期预防性用药无必要永久性房颤抗凝治疗，必要时控制心室率考虑抗心律失常药物74复发的阵发房颤的处理反复发作的阵发性房颤无或症状轻微房颤发作症状严重抗凝，必要时控制心室率考虑抗心律失常药物抗凝，必要时控制心室率长期预防性用药无必要药物治疗无效，导管消融75反复发作的持续性/永久性房颤的处理反复发作的持续性房颤无症状/症状轻微抗凝治疗，必要时控制心室率症状严重抗凝治疗控制心室率抗心律失常药物必要时电复律必要时抗凝，维持窦律永久性房颤抗凝，必要时控制心室率经过一种以上治疗仍有严重症状的Af复发考虑射频消融治疗7677