早搏的治疗课件.ppt

1、室室 性性 早早 搏搏 的判断及治疗 ICU 戴文珍早搏的治疗定 义早搏早搏是临床上非常常见的心律失常，其发生人群相当广泛，包括正常健康人群和各种心脏病患者。早搏是指心脏某一部位较基本心律提前发出冲动，而提早引起心脏的一部或全部除极，从而发生了心脏提前搏动，故早搏又称为期前收缩。早搏的种类 一般而言，除了发源于窦房结的窦性早搏属于正常且较少见外，其他常见的按部位的不同而分为三种：房性早搏；交界性早搏；室性早搏。早搏的治疗 室性早搏是一种极为常见的室性心律失常，室性早搏是一种极为常见的室性心律失常，近年有增多的趋势。近年有增多的趋势。据动态心电图观测：在无症状的正常人中，据动态心电图观测：在无症

2、状的正常人中，812812小时的连续观测有小时的连续观测有1444%1444%，2424小时连续观测小时连续观测有有50%50%，4848小时连续观测有小时连续观测有73%73%出现室早。出现室早。如何判断室早是病理性还是生理性？应从如何判断室早是病理性还是生理性？应从以下几个方面进行综合判断以下几个方面进行综合判断发发 生生 率率 心律失常前三位：（心律失常前三位：（1）室早；（）室早；（2）房颤；（）房颤；（3）房早。）房早。早搏的治疗室性早搏的特点：室性早搏的特点：单纯性室早单纯性室早（1 1）提前出现宽大畸形的）提前出现宽大畸形的QRSQRS波。波。（2 2）STST段段T T波与波与

3、QRSQRS主波方向相反。主波方向相反。（3 3）完全性）完全性代偿间歇。代偿间歇。（4 4）间位性室性过早搏动，无代偿间歇。）间位性室性过早搏动，无代偿间歇。5 5）多源性室性过早搏动，过早搏动的形态）多源性室性过早搏动，过早搏动的形态不同，联律间期不等。不同，联律间期不等。(6(6）多形性室性过早搏动，过早搏动的形态不同，联律间期）多形性室性过早搏动，过早搏动的形态不同，联律间期相等。相等。（7 7）呈联律和成对。每次窦性冲动后出现一次过早搏动，称为二联律；每两）呈联律和成对。每次窦性冲动后出现一次过早搏动，称为二联律；每两次窦性冲动后出现一次过早搏动，称为三联律。过早搏动两次两次连发，称

4、为成对过次窦性冲动后出现一次过早搏动，称为三联律。过早搏动两次两次连发，称为成对过早搏动早搏动 复杂性室早复杂性室早室早成对或一连室早成对或一连3 3个发生，或发生较长时间的室性心动过速；个发生，或发生较长时间的室性心动过速；R-on-TR-on-T型；型；QRSQRS波群多于一种形态。波群多于一种形态。室性并行心律：室性并行心律：配对间期不恒定；配对间期不恒定；长的两个异位搏动之间期，是最短的两个异位搏动间期的整长的两个异位搏动之间期，是最短的两个异位搏动间期的整倍数或能计算出公约数；倍数或能计算出公约数；可产生室性融合波。可产生室性融合波。根据心电图特征不难诊断。但对根据心电图特征不难诊断

5、。但对“良性良性”或或“功能性功能性”与与“器质性器质性”过早搏动的鉴别过早搏动的鉴别常较困难。常较困难。早搏的治疗早搏的治疗早搏的治疗早搏的治疗早搏的治疗判断病理性/生理性室性早搏的四个步骤：一、从临床上判断；二、从常规心电图判断；三、从室性早搏本身特性判断。四、从室性早搏起源部位判断早搏的治疗 1 1、儿童和老年人所出现的室早，病理性的、儿童和老年人所出现的室早，病理性的机会多；青壮年发生者生理性较多；机会多；青壮年发生者生理性较多；2 2、患者自己无感觉的室早以病理性较多；、患者自己无感觉的室早以病理性较多；自觉症状非常明显的室早则以生理性较多；自觉症状非常明显的室早则以生理性较多；早搏

6、的治疗 3 3、体力活动时及心率增快时所出现的、体力活动时及心率增快时所出现的室早，病理性的多；休息时、饭后及室早，病理性的多；休息时、饭后及情绪激动时，特别是经运动试验后原情绪激动时，特别是经运动试验后原较频发的室早反而减少或消失则以生较频发的室早反而减少或消失则以生理性为多。理性为多。早搏的治疗4 4、在心绞痛发作、心功能不全及洋地、在心绞痛发作、心功能不全及洋地黄应用过程中出现的室早可以肯定黄应用过程中出现的室早可以肯定为病理性。由于吸烟、饮兴奋性饮为病理性。由于吸烟、饮兴奋性饮料、失眠及体位变化等引起的室早料、失眠及体位变化等引起的室早多为功能性的。多为功能性的。早搏的治疗 5 5、结

7、合心脏的基本情况，凡无、结合心脏的基本情况，凡无心脏病表现和无冠心病危险因心脏病表现和无冠心病危险因素的人所发生的室早，多为生素的人所发生的室早，多为生理性的，反之则为器质性的理性的，反之则为器质性的。早搏的治疗二、从心电图特点上来判断：从室性早搏以外的心电图表现判断,如：1.窦性搏动的QRS波形态，2.心室复极有否异常，3.QT间期有否延长，4.房室传导有否阻滞等。如窦性搏动的形态或节律异常，同时并发的室性早搏多为病理性。早搏的治疗箭头状箭头状T波（冠状波（冠状T波）波）早搏的治疗尼加拉瀑布波尼加拉瀑布波早搏的治疗QT延长伴巨大倒置延长伴巨大倒置T波波早搏的治疗QT延长伴巨大倒置T波QT延长

8、伴巨大倒置延长伴巨大倒置T波波早搏的治疗QT延长伴巨大倒置延长伴巨大倒置T波波早搏的治疗三、从室性早搏本身特性判断早搏的治疗早搏的治疗早搏的治疗 室性早搏室性早搏Schamaroth分类法分类法心电图表现心电图表现 功能性室早功能性室早 病理性室早病理性室早 QRS 波群波群 振幅振幅 2020mm 1010mm 时限时限 0.140.140.14秒秒 切迹切迹 一般无一般无 多多 见见ST段等电位线段等电位线 无无 存存 在在T 波波 非对称性非对称性 对称对称(常呈高尖常呈高尖)与与QRS主波方向相反主波方向相反早搏的治疗 早搏的治疗 生理性室早表现为宽R波或QS型，病理性室早可在心外膜导

9、联上表现为qR型，不论该q波多么少，均系心肌损伤之征。如室早为qR型或QR型伴有ST段抬高及T波呈“冠状T”，则为心肌梗塞之征！（尽管在窦性波形上尚无心肌梗塞之征）早搏的治疗 早搏的治疗 早搏的治疗男性，男性，5858岁，前壁心肌梗塞，心电监护导联示岁，前壁心肌梗塞，心电监护导联示频发室性早搏，频发室性早搏，RonT现象诱发心室颤动现象诱发心室颤动早搏的治疗 早搏的治疗 早搏的治疗 早搏的治疗室性早搏后室性早搏后u波改变波改变早搏的治疗四、从室性早搏起源部位判断 早搏的治疗 早搏的治疗室性早博的治疗治疗原则及方法治疗原则及方法首先要对病人室早的类型、症状及原有心脏首先要对病人室早的类型、症状及

10、原有心脏病变作全面了解；病变作全面了解；然后确定是否治疗、如何治疗及治疗终点。然后确定是否治疗、如何治疗及治疗终点。早搏的治疗室性早搏治疗原则室性早搏治疗原则 1 1、有症状（伴血液动力学影响）还是无症状、有症状（伴血液动力学影响）还是无症状 心律失常？心律失常？2 2、有无严重基础心脏病？、有无严重基础心脏病？3 3、心律失常是否可能再发，或是由短暂（或非复发）、心律失常是否可能再发，或是由短暂（或非复发）的促进因素引起？的促进因素引起？4 4、猝死危险性如何？、猝死危险性如何？5 5、是否需要有创（心导管、电生理检查）检查或无、是否需要有创（心导管、电生理检查）检查或无 创检查即足够？创检

11、查即足够？6 6、药物治疗的危险性是否大于非治疗的危险性？、药物治疗的危险性是否大于非治疗的危险性？7 7、如必须药物治疗，应选择哪种药物作用最大而危、如必须药物治疗，应选择哪种药物作用最大而危 险性小？险性小？8 8、是否药物治疗即足够，是否还需要手术治疗、抗、是否药物治疗即足够，是否还需要手术治疗、抗 心律失常起搏器、经静脉心电复律及心内自动心律失常起搏器、经静脉心电复律及心内自动 电复律一除颤？电复律一除颤？早搏的治疗无器质性心脏病无器质性心脏病室早的治疗 1.1.无器质性心脏病亦无明显症状的室早无器质性心脏病亦无明显症状的室早:(1)(1)不用抗心律失常药物治疗不用抗心律失常药物治疗!

12、(2)(2)应解除病人的紧张和恐惧心理，消除顾虑。应解除病人的紧张和恐惧心理，消除顾虑。(3)(3)中药中药-稳心颗粒稳心颗粒 (4)(4)大剂量谷维素大剂量谷维素 (5)(5)针对病因治疗针对病因治疗,如纠正植物神经功能紊乱等如纠正植物神经功能紊乱等.早搏的治疗无器质性心脏病无器质性心脏病室早的治疗 2.2.无器质性心脏病有明显症状的室早无器质性心脏病有明显症状的室早:(1)(1)选用选用-受体阻断剂受体阻断剂 基础心率低于基础心率低于5555次次/分慎用分慎用!(2)(2)稳心颗粒稳心颗粒-中国第一个批准专门治疗心律失常的中成药中国第一个批准专门治疗心律失常的中成药,是是功能性心律失常的首

13、选用药功能性心律失常的首选用药.电生理研究证实，有调节电生理研究证实，有调节NaNa、K K、Ca2Ca2等离子通道的作等离子通道的作用用.用法用量：一次用法用量：一次1 1袋，一日袋，一日3 3次。开水冲服。疗程次。开水冲服。疗程4 4周周,长期服用未见副作用.早搏的治疗无器质性心脏病无器质性心脏病室早的治疗(3)(3)可可短时短时应用心律平、美西律、莫雷西嗪；应用心律平、美西律、莫雷西嗪；切记切记不可长期服用！不可长期服用！不宜选用奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮等。不宜选用奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮等。(4)(4)大剂量谷维素大剂量谷维素 安他心安他心/(5)(5)针对病因治疗针对病因治疗,如纠正

14、植物神经功能紊乱等如纠正植物神经功能紊乱等.(6)(6)中医辨证施治中医辨证施治-炙甘草汤加减炙甘草汤加减早搏的治疗中药中药-稳心颗粒稳心颗粒-中国第一个批准专中国第一个批准专门治疗心律失常的中成药门治疗心律失常的中成药,是功能性心律是功能性心律失常的首选用药失常的首选用药.是借鉴古方炙甘草汤反复筛选研制而成，是借鉴古方炙甘草汤反复筛选研制而成，主要成分为：人参、黄精、三七、琥珀、甘松主要成分为：人参、黄精、三七、琥珀、甘松其中：其中：甘松的主要成分是缬甘松的主要成分是缬草酮与心肌细草酮与心肌细胞膜离子通道上的特异蛋白相结合抑制钠离子内流、胞膜离子通道上的特异蛋白相结合抑制钠离子内流、促进钾离

15、子外流，降低心肌细胞的自律性从而发促进钾离子外流，降低心肌细胞的自律性从而发挥挥抗心律失常的作用抗心律失常的作用早搏的治疗器质性心脏病器质性心脏病室早的治疗（1）（1）心功能接近正常者（LVEF50），原则上只处理基础心脏病治疗的目的：是减轻症状，不是消灭室性早搏治疗方案：病因治疗中药（稳心中医辨证施治）早搏的治疗器质性心脏病器质性心脏病室早的治疗（2）（2）轻度心功能不全者（LVEF为40-50%）可选用抗心律失常药物，以缓解症状，治疗方案：病因治疗中药（稳心中医辨证施治）短时用抗心律失常药物不需要长期用抗心律失常药预防猝死。西药抗心律失常药物-致心律失常作用达40%！早搏的治疗器质性心脏病

16、器质性心脏病室早的治疗（3）（3）对明显心功能不全（LVEF40）并有严重心脏病、心力衰竭，且易诱发室性心动过速和心室颤动的恶性室性早搏，在紧急抢救后一般需长期用药治疗方案：紧急抢救病因治疗中药（稳心中医辨证施治）长期用抗心律失常药物胺碘酮 抢救：利多卡因胺碘酮电复律早搏的治疗器质性心脏病器质性心脏病室早的治疗（4）（4 4）室性早搏伴有心力衰竭、低血钾、严重水和电）室性早搏伴有心力衰竭、低血钾、严重水和电解质紊乱、洋地黄中毒、肺心病继发感染等情况下，解质紊乱、洋地黄中毒、肺心病继发感染等情况下，应首选治疗病因应首选治疗病因 ，如无效可酌情选用下列抗心律，如无效可酌情选用下列抗心律失常药物，如

17、利多卡因、美西律（慢心律）、妥卡失常药物，如利多卡因、美西律（慢心律）、妥卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、莫雷西嗪（乙吗噻嗪）、尼、普罗帕酮、胺碘酮、莫雷西嗪（乙吗噻嗪）、氟卡尼等。氟卡尼等。治疗方案：紧急抢救病因治疗中药（稳心中医辨证施治）长期用抗心律失常药物胺碘酮抢救：利多卡因胺碘酮电复律早搏的治疗器质性心脏病器质性心脏病室早的治疗（5）（5 5）急性心肌梗死出现的室性早搏）急性心肌梗死出现的室性早搏，不主张预防性使用利多卡因。一旦发，不主张预防性使用利多卡因。一旦发生室早，特别是出现频发性室早生室早，特别是出现频发性室早(5 5次次/分钟分钟)、多源、多源(形形)性室早、成对性室早、成对或连续出

18、现的室早、或连续出现的室早、室早落在前一个心搏的室早落在前一个心搏的T T波上波上(RonT)(RonT)，应立即治疗；，应立即治疗；可静注利多卡因可静注利多卡因5050100mg100mg，并持续滴注，并持续滴注2 24mg/4mg/分；无效时改用胺碘酮，分；无效时改用胺碘酮，以以3mg/kg3mg/kg稀释后缓慢静注，稀释后缓慢静注，5 51010分钟可重复一次，可重复分钟可重复一次，可重复2 23 3次；必次；必要时继以静滴，要时继以静滴，2424小时总用量可达小时总用量可达1200mg1200mg。治疗方案：治疗方案：紧急抢救监护病因治疗中药（稳心中医辨证施治）紧急抢救监护病因治疗中药

19、（稳心中医辨证施治）抗心律失常药物胺碘酮短时维持抗心律失常药物胺碘酮短时维持 抢救：抢救：利多卡因胺碘酮电复律利多卡因胺碘酮电复律早搏的治疗器质性心脏病器质性心脏病室早的治疗（6）（6）联合用药对器质性心脏病伴有较重心功能不全、室性早搏频繁、有明显病症者，单一药物不能控制，必要时可考虑联合用药。联合用药可选择 A+B、A+、B+、胺碘酮+美西律（慢心律）、地高辛+等。但用药时间不宜过长，以免产生严重毒性作用。丙吡胺、受体阻滞剂、维拉帕米（异搏定）均有心肌抑制作用，不宜联合应用。上述方案均中药稳心颗粒可增强疗效，减轻副作用！早搏的治疗器质性心脏病器质性心脏病室早的治疗（7）（）（）心梗后的恶性顽

20、固室早心梗后的恶性顽固室早可选用胺碘酮，有效维可选用胺碘酮，有效维持量持量300mg/d300mg/d或索他洛尔；同时加用或索他洛尔；同时加用中药稳心颗粒 治疗方案：治疗方案：冠心病四联治疗（冠心病四联治疗（受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI+ACEI+他丁类阿斯匹林）胺碘酮索他洛尔他丁类阿斯匹林）胺碘酮索他洛尔中药（稳心中医辨证施治）中药（稳心中医辨证施治）早搏的治疗器质性心脏病器质性心脏病室早的治疗（8）（）（）陈旧性心梗室早陈旧性心梗室早长期使用长期使用-阻滞剂和阻滞剂和稳心颗粒，不能使用不能使用IcIc类药物！类药物！其他同（）其他同（）早搏的治疗器质性心脏病器质性心脏病室早的治疗（9）（）

21、急性心肌炎中室早（）急性心肌炎中室早先合用美西律和先合用美西律和-阻滞剂阻滞剂稳心2 2个月；如复发可个月；如复发可重复；重复；无效可改用莫雷西嗪或索他洛尔无效可改用莫雷西嗪或索他洛尔稳心2 2个月，个月，无效停用西药抗心律失常药物。用中药稳心黄芪无效停用西药抗心律失常药物。用中药稳心黄芪中医辨证施治中医辨证施治治疗方案：治疗方案：休息抗心律失常药物稳心黄芪休息抗心律失常药物稳心黄芪中医辨证施治中医辨证施治早搏的治疗器质性心脏病器质性心脏病室早的治疗（10）（）扩张型及肥厚型心脏病室早（）扩张型及肥厚型心脏病室早不单独使用抗心律失常药物为好；不单独使用抗心律失常药物为好；宜选用宜选用ACEIA

22、CEI加加受体阻滞剂，改善心功能，室早可受体阻滞剂，改善心功能，室早可减少。减少。可选用硫氮卓酮或胺碘酮及稳心中医辨证施治可选用硫氮卓酮或胺碘酮及稳心中医辨证施治 治疗方案：治疗方案：休息休息 ACEIACEI受体阻滞剂抗心律受体阻滞剂抗心律失常药物（硫氮卓酮或胺碘酮）稳心黄芪中失常药物（硫氮卓酮或胺碘酮）稳心黄芪中医辨证施治医辨证施治早搏的治疗器质性心脏病器质性心脏病室早的治疗（11）（）心力衰竭、低血压、急性冠状动脉综合征、（）心力衰竭、低血压、急性冠状动脉综合征、急性肺水肿或严重心力衰竭等并发的室早，急性肺水肿或严重心力衰竭等并发的室早，应针对应针对病因和改善血流动力学进行治疗；治疗室早

23、时首选病因和改善血流动力学进行治疗；治疗室早时首选胺碘酮。胺碘酮。治疗方案：治疗方案：卧床休息卧床休息 病因治疗改善血流动力病因治疗改善血流动力学胺碘酮稳心黄芪西洋参中医辨证施治学胺碘酮稳心黄芪西洋参中医辨证施治早搏的治疗器质性心脏病器质性心脏病室早的治疗（12）（1212）慢性心脏病变）慢性心脏病变 心肌梗死后或心肌病病人并发心肌梗死后或心肌病病人并发室早，室早，有较高的猝死发生率。最有效的药物是胺有较高的猝死发生率。最有效的药物是胺碘硐；碘硐；阻断剂对室早的疗效不显著，但阻断剂对室早的疗效不显著，但能降低心能降低心肌梗死后猝死发生率。肌梗死后猝死发生率。治疗方案：治疗方案：病因治疗胺碘酮病因治疗胺碘酮 阻断剂稳心阻断剂稳心黄芪西洋参中医辨证施治黄芪西洋参中医辨证施治早搏的治疗请提出宝贵意见请提出宝贵意见!谢谢 谢！谢！早搏的治疗