治疗性应用基本原则课件.ppt

1、LOGO治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则1LOGOCDC治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则2LOGO卫生部相关的管理规定和措施卫生部相关的管理规定和措施l2004年抗菌药物临床应用指导原则l卫生部办公厅200938号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理l2011-2013年为期3年全国抗菌药物临床应用专项整治活动l2012-8-1抗菌药物临床应用管理办法l2012国家抗微生物治疗指南l2014年持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作l抗菌药物临床应用指导原则（2015版）治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则3LOGO治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则4LOGO抗菌药物临床应用指导原则第

2、一部分：抗菌药物临床应用指导原则 -抗菌药物治疗性应用的基本原则 -抗菌药物预防性应用的基本原则第二部分：抗菌药物临床应用的管理第三部分：各类抗菌药物的适应症和注意事项第四部分：各类细菌感染的经验性抗菌治疗原则治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则5LOGO探讨内容v抗菌药物预防性应用指导原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用 围手术期抗菌药物的预防性应用治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则6LOGO预防用药存在的误区普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷、休克、中毒、肿瘤、应用糖皮质激素留置导尿 管、留置深静脉导管、建立人工气道治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则7LOGO目的和基本原则n目的：预

3、防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。n基本原则：我们需要预防给药的是：尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，而不是针对所有病原菌进行用药预防用药一定是针对某一段特定时间内可能发生的感染很关键的一点：积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则8链球菌预防非手术患者某些特定感染治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则9预防非手术患者某些特定感染治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则10LOGOv 需要预防用药的特殊患者：严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）

4、持续时间超过 7 天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。预防非手术患者某些特定感染治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则11LOGO探讨内容v抗菌药物预防性应用指导原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用 围手术期抗菌药物的预防性应用治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则12LOGO 外科围手术期预防性使用抗菌药物预防手术部位感染(Surgical Site Infection,SSI)的主要措施，可有效地降低手术患者死亡率、住院时间、住

5、院费用及再入院率等。治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则13 SSI的分类缝合部位，最常见，易治疗缝合部位，最常见，易治疗筋膜、肌肉，日常护理，再入院筋膜、肌肉，日常护理，再入院死亡率，反复入院率死亡率，反复入院率1 表浅切口感染表浅切口感染2 深部切口感染深部切口感染 3 脏器脏器/腔隙感染腔隙感染治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则14LOGO围手术期预防用药目的 主要是预防手术部位感染（SSI），包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染.(04版）治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则15LOGO不恰当的预防肺炎泌尿

6、系统感染导管相关性感染。治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则16LOGO围手术期预防用药原则手术因素手术因素微生物因素微生物因素药物因素药物因素手术切口类别手术切口类别手术创伤程度手术创伤程度手术持续时间手术持续时间细菌污染的机会程度细菌污染的机会程度可能污染的菌种可能污染的菌种感染发生后的严重程感染发生后的严重程度度预防效果询证医学证据预防效果询证医学证据对细菌的耐药影响对细菌的耐药影响经济学评估经济学评估综合考虑多种因素决定是否使用抗菌药综合考虑多种因素决定是否使用抗菌药同时指导原则中提出：抗菌药物预防用药是同时指导原则中提出：抗菌药物预防用药是不能代替严格的消毒，灭菌技术和精细的无不能代

7、替严格的消毒，灭菌技术和精细的无菌操作的。菌操作的。治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则17LOGO围手术期预防用药的基本内容l基本内容：要不要用？用什么？何时用？怎么用？用多久？用药指征 品种选择 给药时机 给药剂量 用药疗程治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则18LOGO一、预防用药指征u 清洁手术：通常不需要预防用药手术范围大时间长涉及重要脏器如头颅心脏等异物植入手术，如人工关节置换有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等患者u 清洁污染手术：需要预防用药u 污染手术：需要预防用药u 污秽感染手术：不属于预防用药范畴（治疗用药）治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则19手术

8、切口的类别治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则202012全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检察手册治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则21扁桃体切除手术关于抗菌药物对扁桃体术后并发症影响的研究v10个随机对照研究，1053名患者v抗菌药物预防并没有降低术后疼痛、镇痛需求及二次出血的发生率v没有证据支持抗菌药物再降低扁桃体术后主要并发症方面有一致的、重要的临床影响v系统评价得出结论：不提倡常规处方抗菌药物预防用药治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则22LOGOv在美国儿童扁桃体切除手术的临床指南中提到，强烈不推荐常规预防使用抗菌药物v给患者带来的好处：避免抗菌药物相关不良反应如皮疹、过敏、胃

9、肠道紊乱及细菌耐药等v除外：心脏病需要预防感染性心内膜炎、扁桃体手术合并扁桃体周围脓肿者还是有用药指征的扁桃体切除手术治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则23治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则24LOGO二、品种选择l原则 切口类别 可能污染菌种类 细菌对抗菌药物的敏感性 手术部位药物有效浓度 循证证据 安全、有效、经济治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则25LOGOu尽量单一用药，避免不必要的联合u不应随意选用广谱抗菌药u指导原则中首选：一二代头孢 有循证医学证据：头孢唑林、头孢呋辛u头孢菌素过敏：预防葡萄球菌：克林霉素 预防阴性杆菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类 预防厌氧菌：甲硝唑u喹诺酮

10、类（普遍大肠埃希菌耐药）：严格控制使用二、品种选择治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则26卫生部2009年38号文件治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则27治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则28LOGO 克林霉素，万古霉素，头孢替安或者是头孢曲松等等这些药物，在预防开颅手术的术后脑膜炎的感染率并没有明显差异。因此在2013美国预防用药外科指南中神经外科手术v清洁脑外科手术v脑脊液分流术v鞘内泵植入术 在我国新版的指导原则中，神经外科的手术也取消了对头孢曲松（三代）的推荐 单剂量头孢唑啉（一代）治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则29治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则30美国外科指南推荐治疗

11、性应用基本原则治疗性应用基本原则31LOGO四、给药时机l 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.51 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术l 万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前 12 小时开始给药。2004版：静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.52小时内麻醉开始给药治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则32LOGO五、给药剂量 应该确保在切皮时，手术部位有足够的血药和组织浓度覆盖，以保证预防的疗效：u体重：l肥胖会增加术后感染的风险l应根据体重调整剂量u肝肾功能l单剂量给药不需要调整剂量治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则33为什么要注意肥胖患者的给药剂量？为什么要注意肥胖

12、患者的给药剂量？治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则34LOGO六、重视术中抗菌药追加v追加药物 手术2个半衰期 出血1500ml 肾功能不全或肾衰不追加v追加时机从术前给药时间计算 不是从手术开始时间计算治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则35LOGO七、疗程抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。v手术时间较短（2 小时）的清洁手术术前给药一次即可。v清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时，心脏手术可视情况延长至 48 小时。v 清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为 24 小时，污染手术必要时延长至 48 小时。v过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48

13、 小时，耐药菌感染机会增加。治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则36LOGO八、预防SSI的其他措施v要有正确脱毛方法：避免不必要备皮v手术期间给患者保暖（T36）v将患者围手术期血糖控制正常水平v缩短术前住院时间，尽量避免不必要的院内感染 以上这些都是我们需要关注的问题，做好以上措施能降低SSI的感染率治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则37LOGO何为抗菌药物的合理使用v该不该用？-有无抗菌药物应用指征v用什么？-所选种类和品种是否合理v给谁用？-成人、儿童、孕妇、老人、脏器功能不全v怎么用？-给药方案是否正确v用多长时间？-疗程v抗菌药物应用合理与否的评价标准有明显疗效安全风险低-毒副作

14、用少能减少或减缓细菌耐药性发生费用经济治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则38LOGO抗感染治疗应该建立的思维治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则39LOGO1.诊断为细菌感染者方有指针使用抗菌药物v诊断为细菌、真菌感染者方有指针应用抗菌药物v由结合分支杆菌、非结合分支杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物v缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒感染者，均无应用抗菌药物指征治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则40LOGO明确感染性疾病的诊断l 明确感染or非感染性疾病-临床表现：体温、症状、体征-实验室检查：

15、血象、C反应蛋白、降钙素原、抗体滴度-微生物检查：病原学培养、革兰氏染色、尿抗原等-超声及影响学表现l 明确感染灶-呼吸系统-消化系统-泌尿生殖系统治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则41LOGO淋巴癌淋巴癌治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则42LOGO治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则43LOGO治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则44LOGO感染性心内膜炎感染性心内膜炎治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则45LOGO2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物v应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性选择抗菌药物v应在抗菌药物治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等

16、无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，病据此调整抗菌药物治疗方案治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则46LOGO标本的正确留取v痰v血 间歇性菌血症 持续性菌血症 导管相关血流感染v尿 普通尿培养 导尿管v分泌物治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则47LOGO治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则48LOGO治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则49LOGO社区获得性肺炎的经验治疗治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则50LOGO治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则51LOGO青霉素类v窄谱青霉素：青霉素G 青霉素V（不产内酰胺酶的葡萄球菌、肺炎链球菌）v耐酶青霉素：苯唑西林 氯唑

17、西林（敏感的金黄色葡萄球菌or凝固酶阴性葡萄球菌）v广谱青霉素：氨基青霉素：阿莫西林 氨苄西林(肠球菌）抗假单胞菌青霉素：哌拉西林（G-、铜绿）脲基青霉素：阿洛西林 美洛西林（G-、铜绿）对 内酰胺酶不稳定治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则52LOGO肾毒性减弱，对肾毒性减弱，对G-作用逐渐增强作用逐渐增强对对G+作用逐渐减弱作用逐渐减弱敏感金葡菌所致血流感染、敏感金葡菌所致血流感染、心内膜炎优于万古，有外心内膜炎优于万古，有外科手术预防用药首选科手术预防用药首选G-,G+都强，门诊轻中度都强，门诊轻中度感染常用，外科手术预防感染常用，外科手术预防用药推荐用药推荐半衰期长，一日给药一次，半衰

18、期长，一日给药一次，良好的透过中枢，肝肾双良好的透过中枢，肝肾双通道排泄，较安全通道排泄，较安全治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则53LOGO治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则54LOGO不适用于轻症感不适用于轻症感染、预防用药染、预防用药治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则55LOGO治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则56LOGO左氧氟沙星、莫西沙星：对肺炎链球菌、军团菌有很强的抗左氧氟沙星、莫西沙星：对肺炎链球菌、军团菌有很强的抗菌活性，在肺组织浓度高，下呼吸道感染治疗有明显优势菌活性，在肺组织浓度高，下呼吸道感染治疗有明显优势治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则57LOGO治疗性应

19、用基本原则治疗性应用基本原则58LOGO治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则59LOGO治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则60LOGO治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则61LOGO治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则62LOGO治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则63LOGO治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则64LOGO治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则65LOGO需氧、厌氧混合感染，需氧、厌氧混合感染，两种细菌以上的混合两种细菌以上的混合感染感染治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则66LOGO抗菌药物临床应用指导原则（2015版）治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则67LOGO治疗性应用基本原则治疗性应用基本原则68