1、狼疮性肾炎的狼疮性肾炎的规范治疗规范治疗概概 念念 系统性红斑狼疮是一种多系统、多器系统性红斑狼疮是一种多系统、多器官受累的全身性自身免疫病。官受累的全身性自身免疫病。*临床表现复杂，多系统损害。临床表现复杂，多系统损害。*血清中有多种自身抗体。血清中有多种自身抗体。*患病率为患病率为4070/10万人，男女之比万人，男女之比 为为1:913。发病高峰为生育期。发病高峰为生育期。系统性红斑狼疮的发病机制系统性红斑狼疮的发病机制免疫系统免疫系统基因基因外源性因素外源性因素内源性因素内源性因素雌激素雌激素体液免疫体液免疫自身耐受缺陷自身耐受缺陷抗原抗原雄激素雄激素细胞免疫细胞免疫T抑制细胞抑制细胞
2、辅助细胞辅助细胞“失能失能”“亢进亢进”细胞因子细胞因子B B细胞细胞自身抗体产生自身抗体产生免疫复合物形成免疫复合物形成SLE发病发病关节炎关节炎肌痛肌痛胸膜炎胸膜炎胸腔积液胸腔积液低低WBC/PLT/HB蛋白尿蛋白尿血尿血尿心包炎心包炎积液积液系统性红系统性红斑狼疮斑狼疮自身自身抗体抗体 蝶形蝶形红斑红斑腹痛腹痛腹泻腹泻临床表现复杂临床表现复杂系统性红斑狼疮的临床表现(1)疲劳发热消瘦关节炎关节痛皮肤损害光过敏黏膜损害脱发胸膜炎肺损害心包炎症 状 发病时(%)病程中(%)65362044775329212716713908060638578585271301423Toronto,750 p
3、ats(Medicine,1993)雷诺现象血小板减少心肌炎血管炎肾损害肾病综合征中枢神经受损胃肠道病变胰腺炎淋巴结肿大肌炎系统性红斑狼疮的临床表现(2)症 状 发病时(%)病程中(%)33212338524181163606356741154452323Toronto,750 pats(Medicine,1993)狼疮性肾炎的治疗原则1、病人教育2、早期治疗3、联合治疗4、方案及剂量个体化LN治疗中环磷酰胺的应用NIH用法：800-1200mg静滴，4周一次 6个月 100mg，口服，1次/日。小冲击（mini-pulse）：CTX 400-500mg 静脉点滴或注射(1)出血性膀胱炎很少发
4、生（1%），而国外达5-10%。(2)致癌：不肯定。(3)恶心，脱发，白细胞减少。每2周一次 3个月每月一次 3个月每2 3个月一次 6个月CTX冲击治疗的不良反应比较CTX冲击治疗的不良反应比较?骁悉（霉酚酸酯）作用机理：通过其活性成份霉酚酸抑制三磷酸鸟苷形成，而影响DNA的合成。临床应用：SLE、狼疮性肾炎、IgA肾病、器官移植用 法：1.5g/d，2-3个月后改1.0g/d，连续3-6个 月后可改维持量（0.75-1.0g/d）。疗效评价：可能与环磷酰胺相仿，但不良反应相对较少。骁悉(1-1.5g/d)+甲强龙(1g/d)CTX （0.75-1g/m2）+甲强龙 骁悉对难治性狼疮肾炎及膜
5、性肾炎有效。不良反应：恶心、腹泻、感染、白细胞减少、肝酶升高。免 疫 净 化误区(1980s):*免疫清除滥用(适应症及方法)。*忽视与药物联合：免疫清除只能使病情得到缓解,但不能控制SLE的发展。(1)血浆置换:部分血浆清除。(2)双重过滤：清除大分子免疫球蛋白，部分白蛋白失。*(3)免疫吸附：吸附免疫球蛋白,巨噬细胞,单核细胞，或单个核细胞。*(4)选择性细胞清除:选择性去除单个核细胞等。免疫净化对难治性LN治疗作用的评价 1.疗效：免疫吸附和细胞清除治疗对顽固性LN有明 显疗效，副作用少。2.适应症：严格选择适应症(正规治疗无效,免疫球蛋 白明显增高,多种自身抗体阳性,非晚期患 者,无重
6、要脏器受累等)。3.方法：1次/W4-8；或每日一次3。4.联合治疗：联合免疫抑制剂治疗,如CTX小冲击，既有近期疗效，又可能取得远期的效果。D.Furst,A&R,2019 J.Bertram,J Rheum.2019 B.Weissman,J Rheum.2000免疫治疗的趋势“abrogate T cell activation,and inhibit the outgrowth of T cell clones”“阻止T细胞激活,抑制T细胞增殖”C.M.Weyand,Rheumatoloy,2000 Promising biologic therapies T Cell Targets
7、 Anti-CD4 Anti-CD40 ligand CTLA4Ig(abatacept)B Cell TargetsAnti-CD20，美罗华 Anti-B7 Anti-BLyS TACI-Ig LJP 394(abetimus sodium)Cytokine Targets Anti-interferon-Anti-interferon-g Anti-interleukin-10 Complement SystemAnti-C5 C3 convertase inhibitor 预 后 经正确治疗,绝大多数患者 可完全缓解。谢谢谢谢北京大学人民医院风湿免疫科北京大学人民医院风湿免疫科 rheumatologypuph.org
