癌痛治疗原则及常见问题课件.ppt

1、成人癌痛治疗原则成人癌痛治疗原则与常见问题与常见问题郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院老年呼吸睡眠科老年呼吸睡眠科邱亚娟邱亚娟邮箱：邮箱：1癌痛三阶梯止痛原则癌痛三阶梯止痛原则21 12 23 35 5个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则基本原则：基本原则：、按阶梯给药；、口服；、按时给药；、个体化；、注意具体细节、按阶梯给药；、口服；、按时给药；、个体化；、注意具体细节 “”“”:,:,“”“”:,:,3疼痛强度评分疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表临床常用的量表为数字评分量表和分类

2、量表数字评分量表数字评分量表口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”评估范围从（无痛）到（痛到极点）评估范围从（无痛）到（痛到极点）书写：书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。”无痛无痛 痛到极点痛到极点分类量表分类量表“你有多痛？你有多痛？”无无()()轻度轻度()中度中度()重度重度()4疼痛强度评分疼痛强度评分无语言交流能力患者的疼痛评估无语言交流能力患者的疼痛评估 面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来

3、越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的面部表情而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的面部表情(立即立即)5三阶梯止痛原则 按阶梯给药按阶梯给药选择镇痛药应从低级向高级顺序提高选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为：阿司匹林、扑热息痛第一阶梯代表药为：阿司匹林、扑热息痛第一、二阶梯用药有有剂量极限性第一、二阶梯用药有有剂量极限性(天花板效应天花板效应)第二阶梯弱化（曲马多为代表）第二阶梯弱化（曲马多为代表）第三阶梯药物：以吗啡为代表，无剂量

4、极限性第三阶梯药物：以吗啡为代表，无剂量极限性(天花板效应天花板效应)1 1三阶梯治疗原则之一三阶梯治疗原则之一6三阶梯止痛三阶梯止痛对乙酰氨基酚非甾体消炎药辅助药物对乙酰氨基酚非甾体消炎药辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物 轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度7口服给药口服给药尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等

5、情况下的患者才考虑其它给药途径2 2三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则82 2三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二口服给药口服给药直肠给药直肠给药舌下给药舌下给药皮肤给药皮肤给药最易接受最易接受吸收影响因素吸收影响因素少少吸收完全吸收完全调整剂量方便调整剂量方便经济、方便、经济、方便、依从性好依从性好但有首过效应但有首过效应建议首选建议首选不易接受不易接受直肠影响吸收直肠影响吸收吸收完全吸收完全调整剂量容易调整剂量容易首过效应少首过效应少无法口服患者无法口服患者或儿童的选择或儿童的选择吸收受药物溶吸收受药物溶解性、口腔值等解性、口腔值等影响影响吸收较完全吸收较完全

6、无首过效应无首过效应建议用于爆发建议用于爆发痛的处理，不适痛的处理，不适合慢性疼痛长期合慢性疼痛长期治疗治疗吸收影响因素吸收影响因素多多吸收不完全吸收不完全不易调整剂量不易调整剂量影响生活习惯影响生活习惯无首过效应无首过效应卫生经济学劣卫生经济学劣势势不能口服的选不能口服的选择之一择之一三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则9按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔小时即按照规定的间隔时间给药，如每隔小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解不是按需给药，以保证疼痛连续缓解三阶梯治疗原则之三三阶梯治疗原则之三3 3三阶梯止痛原则三阶

7、梯止痛原则10按时给药按时给药按照药物的半衰期与作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解按照药物的半衰期与作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的医嘱反对单一按需给药的医嘱既要有长期医嘱，也要有临时医嘱既要有长期医嘱，也要有临时医嘱三阶梯治疗原则之三三阶梯治疗原则之三3 3过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量疼痛病人需要新的药量:.,.时间时间时间时间疼痛发作，需要用止痛药疼痛发作，需要用止痛药给药方案给药方案三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则11用药个体化用药个体化药物的选择：必须考虑主要用药，药物的选择：必须考虑主要用药，辅助

8、用药和突发痛的处理辅助用药和突发痛的处理根据患者疼痛强度、性质，对生活根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量择药物，确定剂量三阶梯治疗原则之四三阶梯治疗原则之四对麻醉药品的敏感度个体间差异很对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用大，所以阿片类药物并没有标准用量量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量的剂量就是最佳剂量三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则12正确的剂量滴定正确的剂量滴定 剂量个体化的重要步骤剂量个

9、体化的重要步骤13美施康定美施康定 的剂量个体化方案的剂量个体化方案初始计量的确定：初始计量的确定：根据疼痛程度、年龄与服镇痛药病史根据疼痛程度、年龄与服镇痛药病史从从 开始开始剂量滴定：剂量滴定：剂量滴定方案（原则）剂量滴定方案（原则）14美施康定美施康定 剂量滴定方法剂量滴定方法当患者应用美施康定后达不到小时镇痛并需要加用即释当患者应用美施康定后达不到小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下一次美施康定的用量吗啡时，即应当考虑增加下一次美施康定的用量当暴发痛发生时，如果用即释吗啡来处理，其剂量是小当暴发痛发生时，如果用即释吗啡来处理，其剂量是小时美施康定的时美施康定的应按应按的幅度增

10、加剂量的幅度增加剂量每小时调整剂量一次每小时调整剂量一次原则原则15美施康定美施康定 剂量滴定举例剂量滴定举例 （）（）按幅度增加按幅度增加16u对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应u目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量三阶梯治疗原则之五三阶梯治疗原则之五5 5三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则17癌痛治疗常见问题癌痛治疗常见问题18.误区：使用非阿片类药更安全误区：使用非阿片类药更安全对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全，长期用药无肝、肾等器官毒性作用

11、对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全，长期用药无肝、肾等器官毒性作用对长期用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增对长期用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加加对于非甾体抗炎药剂，量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛对于非甾体抗炎药剂，量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛19 l非甾类药物有封顶效应非甾类药物有封顶效应:有日限量有日限量,再增加剂量再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应不会增加疗效反而增加副反应 l 镇痛药物日用剂量上限

12、镇痛药物日用剂量上限药名药名剂量剂量 日限量日限量阿司匹林阿司匹林 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 布洛芬布洛芬 双氯芬酸双氯芬酸 舒林酸舒林酸 非诺洛芬非诺洛芬 意施丁意施丁，或有戒断症状时，应缓慢减量，或有戒断症状时，应缓慢减量30.误区：疼痛剧烈时才用止疼药误区：疼痛剧烈时才用止疼药与时、按时用止疼药更安全有效，而且需要的止疼药强度和剂量也最低与时、按时用止疼药更安全有效，而且需要的止疼药强度和剂量也最低长期得不到止疼治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发长期得不到止疼治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治

13、性疼痛展为难治性疼痛31.误区：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类药误区：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类药阿片类止疼药的用药剂量个体差异较大阿片类止疼药的用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应，如果病情恶化与疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果阿片类药无封顶效应，如果病情恶化与疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受剂量阿片类药，以达理想疼痛缓解剂量阿片类药，以达理想疼痛缓解32.误区：用阿片类药出现呕吐

14、、镇静等不良反应，应立即停用阿片类药误区：用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片类药除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生33.误区：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可误区：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键缓解疼痛是提高晚期

15、癌痛患者生命质量的关键 止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠 真正意义上提高癌痛病人生活质量的要求真正意义上提高癌痛病人生活质量的要求 应包括应包括:无痛睡眠、无痛休息、无痛活动无痛睡眠、无痛休息、无痛活动34.误区：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死误区：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧烈疼痛导致的危险，提高生不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧烈疼痛导致的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期活质量，有效延长病人的生存期研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌

16、症死亡密切相关研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死的危险至少增加全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死的危险至少增加积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用35.误区：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用误区：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用积极推行癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅是广大癌症病人得到理想止痛治疗，也积极推行癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅是广大癌症病人得到理想止痛治疗，也可以避

17、免或减少阿片类药物滥用的危险可以避免或减少阿片类药物滥用的危险事实上，自年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由吨左右增至吨，并未增加阿片类药物事实上，自年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由吨左右增至吨，并未增加阿片类药物滥用的危险滥用的危险36.误区：肺癌病人不能用阿片类药物误区：肺癌病人不能用阿片类药物肺癌疼痛病人可以安全有效的使用阿片类止痛药肺癌疼痛病人可以安全有效的使用阿片类止痛药阿片镇痛药有抑制呼吸中枢的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静阿片镇痛药有抑制呼吸中枢的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静

18、脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）癌痛病人用阿片类药很少出现呼吸抑制的原因是：癌痛病人用阿片类药很少出现呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂 疼痛病人长期用阿片类药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受疼痛病人长期用阿片类药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受37.为什么不提倡使用哌替啶？为什么不提倡使用哌替啶？镇痛作用仅为吗啡的镇痛作用仅为吗啡的作用时间短：作用时间短：易产生易产生“飘飘”的感觉，易产生依赖性的感觉，易产生依赖性代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱

19、半衰期长约半衰期长约毒性增强了倍毒性增强了倍盐酸哌替啶口服利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗盐酸哌替啶口服利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗已将盐酸哌替啶列为癌痛治疗不推荐的药物已将盐酸哌替啶列为癌痛治疗不推荐的药物纳洛酮不能拮抗哌替啶引起的惊厥纳洛酮不能拮抗哌替啶引起的惊厥38.误区：毒麻药品管理麻烦，品种越少越好误区：毒麻药品管理麻烦，品种越少越好阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物其种类、剂型与规格的多样化有利于临床个体化用药其种类、剂型与规格的多样化有利于临床个体化用药39.总疼痛总疼痛 总疼痛是包括各种对身体有害刺激因素，如躯体

20、的、心理的、精神的、社会的与经济的诸多因总疼痛是包括各种对身体有害刺激因素，如躯体的、心理的、精神的、社会的与经济的诸多因素，所引起的疼痛的总称。素，所引起的疼痛的总称。40理解总疼痛理解总疼痛()()躯体来源躯体来源非癌症疾病非癌症疾病癌症癌症衰弱的症状衰弱的症状治疗副作用治疗副作用压抑压抑失去社会地位失去社会地位失去工作失去工作(威信、收入威信、收入)家庭中的地位家庭中的地位慢性疲劳、失眠慢性疲劳、失眠身体变形身体变形愤怒愤怒官僚作风造成失误官僚作风造成失误朋友不探视朋友不探视推迟诊断推迟诊断庸医庸医治疗失效治疗失效忧虑忧虑医院与家庭护理医院与家庭护理担心家庭担心家庭担心死亡担心死亡精神不

21、安、内疚精神不安、内疚担心疼痛担心疼痛家庭经济家庭经济身体失控身体失控不确定的未来不确定的未来总疼痛总疼痛41“总疼痛总疼痛”的概念的概念包含了更多的人文内涵包含了更多的人文内涵 强调了病人情绪上的感受，它和一般人常识中理解的肉体疼痛其实是完全不同的两回事！强调了病人情绪上的感受，它和一般人常识中理解的肉体疼痛其实是完全不同的两回事！以疼痛为事业的医生们更多的应该是后一种理解，这就需要有比一般医生更多的人文情怀！以疼痛为事业的医生们更多的应该是后一种理解，这就需要有比一般医生更多的人文情怀！42疼痛列入第五大生命指征疼痛列入第五大生命指征u 年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：u疼痛被列入五大生命指征：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态43患者与家属患者与家属良好的良好的治疗依从性治疗依从性护士护士正确的指导和教育正确的指导和教育医生医生规范化的规范化的疼痛治疗疼痛治疗44THANK YOU!45