癌痛现代治疗评述UCB课件.ppt

1、癌痛现代治疗评述癌痛现代治疗评述UCB目录目录n有关癌痛的几个新认识有关癌痛的几个新认识n20082008癌痛指南要点解读癌痛指南要点解读n相关镇痛药物的作用靶点相关镇痛药物的作用靶点n重新认识曲马多重新认识曲马多n小结小结2有关疼痛的几个概念？有关疼痛的几个概念？伤 害 性 疼 痛非 伤 害 性 疼 痛 内脏痛内脏痛炎性疼痛神经病理性疼痛癌痛3癌痛？癌痛？n混合性疼痛！混合性疼痛！n伤害性疼痛伤害性疼痛+非伤害性疼痛非伤害性疼痛n慢性痛并有急性发作（急性痛）慢性痛并有急性发作（急性痛）n是否就是癌痛的全部？是否就是癌痛的全部？4癌痛癌痛社会生理心理精神伤害性疼痛（）神经病理性疼痛（）躯体痛

2、肌肉、骨转移内脏痛 神经压迫神经伤害癌痛：癌痛：5癌痛的现代治疗癌痛的现代治疗目标：目标：持续有效地缓解疼痛持续有效地缓解疼痛避免或减少止痛药物的不良反应避免或减少止痛药物的不良反应最大限度地减轻疼痛及治疗给患者带来的心理及精神负担最大限度地减轻疼痛及治疗给患者带来的心理及精神负担最大限度地提高癌症疼痛患者的生活质量最大限度地提高癌症疼痛患者的生活质量 67由美国国家综合癌症网络（）成人癌痛专家组制定，在很多重要领域具有独树一帜的观点：n疼痛强度必须量化评估疼痛强度必须量化评估n必须进行规范化疼痛评估必须进行规范化疼痛评估n必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估n

3、必须提供社会心理支持必须提供社会心理支持n必须向患者提供相关的教育材料必须向患者提供相关的教育材料成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南8l l 确定疼痛强度和性质确定疼痛强度和性质l l 参见疼痛强度评分参见疼痛强度评分l l 要求患者描述疼痛特性（如顿要求患者描述疼痛特性（如顿痛、灼烧痛等）痛、灼烧痛等）l l 重度难控疼痛是医学急症，应重度难控疼痛是医学急症，应立即评估立即评估疼痛筛查疼痛筛查如果疼痛如果疼痛存在存在若无痛若无痛预期的疼痛事件和预期的疼痛事件和治疗过程治疗过程在每次后续随访时重新筛查在每次后续随访时重新筛查参见治疗过程相关性疼痛和焦虑参见治疗过程相关性疼痛和焦虑l l

4、全面的疼痛评全面的疼痛评估估为鉴定疼痛为鉴定疼痛病因病因病理生理学病理生理学特殊癌症疼痛综合征特殊癌症疼痛综合征全面筛查和评估全面筛查和评估9及肿瘤急症无关的疼痛及肿瘤急症无关的疼痛止痛治疗止痛治疗+危急症处理（例如手术、激危急症处理（例如手术、激素、放疗、抗生素）素、放疗、抗生素）1未使用阿片类药未使用阿片类药物的患者物的患者使用阿片类药使用阿片类药物的患者物的患者预期疼痛事件和预期疼痛事件和治疗过程治疗过程 参见未使用阿片类药物患参见未使用阿片类药物患者疼痛的处理者疼痛的处理疼痛评分疼痛评分1-31-3或或疼痛评分疼痛评分4-104-10参见治疗过程相关性参见治疗过程相关性疼痛和焦虑疼痛和

5、焦虑及肿瘤急症相关的疼痛：及肿瘤急症相关的疼痛：骨折或者承重骨骨折先兆骨折或者承重骨骨折先兆脑转移瘤脑转移瘤硬膜外转移硬膜外转移软脑膜转移软脑膜转移与感染有关的疼痛与感染有关的疼痛脏器梗阻或内脏穿孔（急腹症）脏器梗阻或内脏穿孔（急腹症）全面筛查和评估全面筛查和评估10短效阿片类药物治疗中、短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效重度疼痛或加重疼痛的疗效 疼痛评分疼痛评分44或出或出现疼痛急症的临现疼痛急症的临床指征床指征 口服（口服（6060分达分达峰）峰）由医护人员静脉由医护人员静脉*注射注射（1515分钟达峰），或分钟达峰），或患者自控镇痛患者自控镇痛 未使用阿片类药物未使用阿片类药

6、物 使用阿片类药物使用阿片类药物 未使用阿片类药物未使用阿片类药物 使用阿片类药物使用阿片类药物 初始剂量初始剂量口服口服5-15即释硫酸吗啡或等效即释硫酸吗啡或等效药物药物计算前计算前24小时所需总量小时所需总量计算解救剂量，即前计算解救剂量，即前24h总量总量的的10-20%静滴静滴2-5硫酸吗啡或等效药物硫酸吗啡或等效药物计算前计算前24小时所需总量，转换小时所需总量，转换为等效静滴总剂量，并增加为等效静滴总剂量，并增加10-20%*皮下注射可以代替静滴，但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟11短效阿片类药物治疗中、短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效重度疼痛或加重疼痛的疗效

7、 (口服口服)续续60分钟后再分钟后再评估疗效和评估疗效和副作用副作用疼痛评分未变或增疼痛评分未变或增加加疼痛降至疼痛降至46疼痛降至疼痛降至03剂量增加剂量增加50-100%重复相同剂量重复相同剂量 按需给予当前有按需给予当前有效剂量效剂量给药给药2-3小时后再小时后再评估以确定有效剂评估以确定有效剂量量 如果如果2-3个用药周期后个用药周期后疗效不佳，考虑静脉疗效不佳，考虑静脉滴定或全面疼痛评估滴定或全面疼痛评估 给药给药60分钟后重新评估分钟后重新评估 24小时随访小时随访计算计算24小时总量小时总量转换为长效药物转换为长效药物计算计算24小时总量的小时总量的10-20%作为解救剂量作为

8、解救剂量后续剂量后续剂量后续治疗后续治疗12短效阿片类药物治疗中、短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效重度疼痛或加重疼痛的疗效 (静注静注)续续15分钟后再分钟后再评估疗效和评估疗效和副作用副作用疼痛评分未变或增疼痛评分未变或增加加疼痛降至疼痛降至46疼痛降至疼痛降至03剂量增加剂量增加50-100%重复相同剂量重复相同剂量 按需给予当前有按需给予当前有效剂量效剂量给药给药2-3小时后再小时后再评估以确定有效剂评估以确定有效剂量量 如果如果2-3个用药周期后个用药周期后疗效不佳，考虑疗效不佳，考虑 改变改变策略或全面疼痛评估策略或全面疼痛评估 给药给药15分钟后重新评估分钟后重新评估

9、 按需给予当前有效按需给予当前有效剂量剂量给药给药2-3小时后再评小时后再评估以确定有效剂量估以确定有效剂量 后续剂量后续剂量后续治疗后续治疗13疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗 考虑改为缓释药，必考虑改为缓释药，必要时进行解救治疗要时进行解救治疗重新评估并调整治疗重新评估并调整治疗方案，以最大限度地降方案，以最大限度地降低副作用低副作用如有指征，使用辅助如有指征，使用辅助镇痛药物镇痛药物提供社会心理支持提供社会心理支持对患者及家属宣教对患者及家属宣教 提供书面治疗计划提供书面治疗计划重度疼痛重度疼痛7-107-10中度疼痛中度疼痛4-64-6轻度疼痛轻度疼痛1-31-3l l 重新评估阿片类药物

10、滴重新评估阿片类药物滴定定l l 重新评估当前诊断重新评估当前诊断l l 考虑特殊疼痛综合征问考虑特殊疼痛综合征问题题l l 考虑专科会诊考虑专科会诊l l 重新评估是否需联合止重新评估是否需联合止痛用药痛用药l l 继续阿片类药物继续阿片类药物滴定滴定l l 考虑特殊疼痛综合考虑特殊疼痛综合征问题征问题l l 考虑专科会诊考虑专科会诊l l 继续联合止痛用药继续联合止痛用药并滴定并滴定每次随访及需要时对疼痛进行每次随访及需要时对疼痛进行再评估，以满足患者对舒适度再评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标和功能需求的期望目标 在在24小时内小时内全面再评估全面再评估在在24-48小时小时内

11、全面再评内全面再评估估见继续治疗见继续治疗未 达 到 患未 达 到 患者目标者目标/预预期：期：l l 舒适度舒适度l l 功能需求功能需求达 到 患 者达 到 患 者目标目标/预期预期：l l 舒适度舒适度l l 功能需求功能需求14 数字评分量表 圈定可以表述你有多痛的数字 0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.无痛 剧痛分类量表：0：无痛 13：轻度痛 46：中度痛 710：重度痛疼痛面容评分量表疼痛强度评定疼痛强度评定15全面疼痛评估全面疼痛评估n疼痛部位疼痛部位n疼痛强度疼痛强度n静息时静息时 活动时活动时n对日常活动的干扰对日常活动的干扰n描述或性质描述或性质n躯体疼痛躯体

12、疼痛 内脏痛内脏痛 神经病理性疼痛神经病理性疼痛n当前疼痛治疗计划，包括药物和非药物性当前疼痛治疗计划，包括药物和非药物性n当前治疗的效果当前治疗的效果 n先前的疼痛治疗先前的疼痛治疗 16n精神社会因素精神社会因素n病史病史n疼痛诊断疼痛诊断n病因病因 n癌症癌症n癌症治疗或者操作癌症治疗或者操作n 并发或者非肿瘤疾病并发或者非肿瘤疾病n病理生理病理生理n伤害性疼痛伤害性疼痛n神经性疼痛神经性疼痛全面疼痛评估全面疼痛评估17阿片药物的处方、滴定和维持阿片药物的处方、滴定和维持1.一般性用药原则一般性用药原则2.使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量3.根据前根据前24小时使用阿片类药物的总剂量

13、来计算增加剂量小时使用阿片类药物的总剂量来计算增加剂量4.增加剂量（参见短效阿片药物剂量滴定）增加剂量（参见短效阿片药物剂量滴定）5.非阿片类达高限量使用阿片类药非阿片类达高限量使用阿片类药6.难治不良反应且疼痛评分难治不良反应且疼痛评分阿片类药物重新认识曲马多（舒敏重新认识曲马多（舒敏）32重新认识曲马多重新认识曲马多舒敏舒敏不同于：不同于：传统阿片类药物：传统阿片类药物：呼吸系统作用呼吸系统作用便秘便秘镇静镇静耐受性耐受性依赖性依赖性外周镇痛药：外周镇痛药：前列腺素作用前列腺素作用 -消化道溃疡消化道溃疡 -肾毒性肾毒性 -药限效应药限效应肝毒性肝毒性33曲马多治疗癌痛，拥有更多的亮点曲马

14、多治疗癌痛，拥有更多的亮点n通常看来，曲马多是癌痛治疗第二阶梯用药中的一种n然而，曲马多并非只是一种弱阿片类药物n多重途径对抗疼痛，镇痛效应协同n通过增强单胺能抑制通路，对抗疼痛的中枢敏化n是一种独立类型的镇痛药物n对于癌痛的治疗，曲马多尚有着更多的亮点n癌痛晚期的神经病理性疼痛n优化强阿片药物的治疗方案n肿瘤镇痛的剂量选择n免疫功能的调节或改善34曲马多及癌性神经病理性疼痛曲马多及癌性神经病理性疼痛n癌痛神经病理性疼痛n肿瘤浸润，化疗相关n15-36%，更多见于晚期癌痛患者n单纯神经病理性疼痛很少n曲马多n具备抑制5和再摄取的作用n神经病理性疼痛的重要机制环节n同时，是阿片受体激动剂n控制同

15、时存在的非神经病理性疼痛n双重机制协同镇痛，副作用不叠加 1999;79:1520 J 2008;44:1091-635曲马多曲马多 治疗神经痛的系统综述治疗神经痛的系统综述n目的n系统回顾相关随机对照研究，来评价曲马多治疗神经病理性疼痛的疗效n数据来源n (2005)n(1966 2005)n(1980 2005)n(1982 2005)n同时检索入选研究的参考文献n筛选条件n随机对照试验/半随机对照试验n研究曲马多用于神经病理性疼痛的治疗n安慰剂对照，或其他镇痛药对照，或以无治疗作为对照n性别及年龄无特殊要求 2006,3.36曲马多曲马多 癌痛治疗的剂量选择癌痛治疗的剂量选择n低剂量曲马

16、多(250)联合非阿片类药物治疗无效者n给予高剂量曲马多(超过300)或低剂量吗啡(低于60)n曲马多组，810例n总计23,497个治疗日n剂量428101(300-600)n吗啡组，848例n总计24,695个治疗日n剂量4213 (10-60)n联合或合并用药n联合非阿片类药物，两组情况相同n止吐药、泻药、安定药、激素n吗啡组应用明显多于曲马多组J .1999;18(3):174-9.37曲马多曲马多 癌痛治疗的剂量选择癌痛治疗的剂量选择n两组癌痛患者疼痛程度相似，镇痛满意度相似，J .1999;18(3):174-9.n吗啡组不良反应更多，便秘、神经心理症状、瘙痒n曲马多300-600

17、，有效控制癌痛，且耐受性更好 0-100曲马多组27(95%26-29)吗啡组26(95%24-27)38曲马多，优化强阿片药物的使用曲马多，优化强阿片药物的使用n随机化开始式研究，评价曲马多+芬太尼方案治疗晚期癌痛n70例，3，随机分组，平均治疗7476.5天nT组，芬太尼，需加量前给予曲马多；F组，常规芬太尼n联合曲马多，平均每日200(141.1151.9)，镇痛效果相同同时，芬太尼用量及加量次数明显减少两组均出现严重恶心呕吐，T组6例、F组3例，药物治疗后缓解 2007;7:30712 39曲马多治疗癌痛优化强阿片药物使用曲马多治疗癌痛优化强阿片药物使用联合用药有助于联合用药有助于:减

18、少强阿片药物的增量减少强阿片药物的增量减少强阿片药物的剂量减少强阿片药物的剂量减少出现过量给药风险减少出现过量给药风险增加治疗方案的灵活性增加治疗方案的灵活性40曲马多对免疫功能的影响曲马多对免疫功能的影响n30例子宫恶性肿瘤术后镇痛患者n吗啡10 或曲马多100 n两组间镇痛效果相当n术前、术后即刻及给药后2小时n诱导淋巴细胞增殖n术后出现明显抑制n吗啡治疗后2小时仍处抑制状态n曲马多组，则恢复至术前水平n细胞活性n手术及吗啡治疗无明显影响n曲马多组则出现明显增强n曲马多对免疫机制可能有增强效应.2000;90(6):1411-4.PHA诱导淋巴细胞增殖诱导淋巴细胞增殖NK细胞活细胞活性性4

19、1曲马多曲马多 癌痛治疗的更多亮点癌痛治疗的更多亮点n曲马多，在癌痛治疗中有着重要而独特的地位n有效缓解中度至重度疼痛n安全耐受性更好n更少出现镇静、乏力、便秘n对相应的易感人群更安全，如老年患者、胃肠道肿瘤患者n联合给药，优化强阿片类药物治疗n多重机制，有效控制神经病理性疼痛n可能对免疫功能存在改善效应42小结小结n癌痛本质上讲是混合性疼痛，涉及躯体、精神、心理和社会各个层面癌痛本质上讲是混合性疼痛，涉及躯体、精神、心理和社会各个层面n有关指南带来的讯息有关指南带来的讯息n强调疼痛的全面评估强调疼痛的全面评估n初始采取短效阿片类药物快速滴定，剂量稳定后，应换用长效阿片类药物用于控制持续性疼痛

20、。初始采取短效阿片类药物快速滴定，剂量稳定后，应换用长效阿片类药物用于控制持续性疼痛。n重视不良反应的预防和处理重视不良反应的预防和处理n注重癌痛的综合治疗注重癌痛的综合治疗n阿片类药物是癌痛尤其是重度癌痛治疗的基石，多靶点联合镇痛是发展趋势。阿片类药物是癌痛尤其是重度癌痛治疗的基石，多靶点联合镇痛是发展趋势。n由于曲马多的机制独特，用于癌痛治疗许多新的亮点：由于曲马多的机制独特，用于癌痛治疗许多新的亮点：n联合给药，优化强阿片类药物治疗；联合给药，优化强阿片类药物治疗；n多重机制，有效控制神经病理性疼痛；多重机制，有效控制神经病理性疼痛；n可能对免疫功能存在改善效应。可能对免疫功能存在改善效应。43路漫漫其修远兮，路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！吾将上下而求索！44