PCI术后药物治疗课件.ppt

1、PCIPCI术后的药物治疗术后的药物治疗永寿县高新医院内科永寿县高新医院内科连秀峰连秀峰 主任医师主任医师CASE 1CASE 1：p Intermittent chest pain for 2 weeks,aggravated for 1 hour p Hypertension for 10yrs,Highest pressure is 220/120mmHgp No Diabetes mellitusp Current smoker,10cigars per day,20yrsPhysical Examination ECG at presentationpHR：67 bpmpBp：143

2、/85mmHgpR：18bpmpT：36.0 pNo rales，No S3pNo edemapST of II、III、aVF，V7-9，V3R-V5R elevated for 0.10.2mvn诊断：急性下壁、正后壁、右室心肌梗死，Killip I 级n治疗：紧急冠脉造影+介入治疗+临时起搏冠脉造影冠脉造影右冠脉中段右冠脉中段100%100%闭塞闭塞行PTCA+stent术后右冠脉植入雷帕霉素涂右冠脉植入雷帕霉素涂层层3.53.5*24mm24mm支架一枚支架一枚nPCI不是一劳永逸的，术后仍然需要药物治疗，而且就冠心病而言，也需要终身的药物治疗nPCI术后药物治疗包括：抗凝抗血小板治疗

3、，防止支架内血栓形成、再狭窄 改善已经形成的心脏功能的损害 冠心病的二级预防用药，防止动脉硬化的进展BUT预防支架内再狭窄、血栓形成预防支架内再狭窄、血栓形成支架内再狭窄支架内再狭窄n血管弹性回缩n支架内内膜增生过度n炎性因子？RAS系统？n再狭窄的发生率在裸金属支架（BMS）年代可以达到20-25%，需要再次介入治疗的达15%n与支架部位、长度、直径等相关再狭窄在再狭窄在9090年代成为困扰介入医生的一个年代成为困扰介入医生的一个大难题大难题-药物洗脱支架应运而生！药物洗脱支架应运而生！The Efficacy of DES-减少靶血管血运重建Change of restenosisRest

4、enosis Rate(%)Restenosis Rate(%)ARC ARC 对支架血栓的定义对支架血栓的定义1 month1 year急性急性1 1天天1 1个月个月 11天天 -1-1个月个月早期血栓早期血栓 1 1 个个月月晚晚期血栓晚晚期血栓 1 1年年 0 0 天天 到到1 1天天 急性支架血栓急性支架血栓 1 1天天 到到1 1个月个月 亚亚急性支架血栓急性支架血栓 1 1个月个月 到到1 1年年 晚晚期支架血栓期支架血栓 1 1年年 晚晚期支架血栓晚晚期支架血栓Cutlip D et al.Circulation.2007;115:2344-2351 A“Rare”Advers

5、e Event Could A“Rare”Adverse Event Could Have Major ConsequencesHave Major Consequences*Results are from 2005,Results are from 2005,.45%45%of ST leads to death of ST leads to death60%60%of ST leads to MI of ST leads to MI 2.5 million DES implanted1.2%stent thrombosis rate30,000 people effectedThat i

6、s a lot of people!DESDES与与BMSBMS相比支架的内皮化延迟相比支架的内皮化延迟D500 m2 mm500 m200 m500 m500 m2 mm200 mA2 mmB2 mmCCypherCypherTaxusTaxusBxVelocityBxVelocityExpressExpress支架血栓：早期停用抗血小板药物的危险因素支架血栓：早期停用抗血小板药物的危险因素 (6 6个月内个月内)UAUA血栓血栓糖尿病糖尿病未受保护的未受保护的左主干左主干分叉病变分叉病变肾衰肾衰Prior Prior brachy Rxbrachy Rx过早停用抗过早停用抗血小板药物血小板

7、药物发生率发生率 (%)(%)Iakovou et al.JAMA.2005;293:2126.总体支架血栓发生率总体支架血栓发生率 =1.3%(=1.3%(P P=0.09,N=2229)=0.09,N=2229)糖尿病糖尿病未受保护的未受保护的左主干左主干PREMIERPREMIER登记研究显示：登记研究显示：早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加月月Spertus JA et al.Circulation.2006;113:2803-2809 早期停用氯吡格雷与死亡率增加有关早期停用氯吡格雷与死亡率增加有关 (7.5%vs 0.7%,p0.0001)(7.5%v

8、s 0.7%,p0.0001)停用氯吡格雷停用氯吡格雷持续使用氯吡格雷持续使用氯吡格雷P0.01P0.01死亡率死亡率持续用药的人数持续用药的人数停止用药的人数停止用药的人数BASKET-LATE studyBASKET-LATE studyBasel Stent Cost-effectiveness Trial Basel Stent Cost-effectiveness Trial Late Thrombotic EventsLate Thrombotic Events 药物支架成本药物支架成本-效果研究效果研究 迟发性血栓事件研究迟发性血栓事件研究n=502n=502*氯吡格雷氯吡格雷A

9、SAASABASKET-LATEBASKET-LATE研究研究*:药物支架包括药物支架包括CypherCypher 和和TaxusTaxus 支架两组支架两组PCI PCI 术后术后6 6个月个月 无无 事件者事件者n=746n=746使用使用DESDES者者 使用使用BMSBMS者者6 6个月个月 1212个月个月 停止使用氯吡格雷停止使用氯吡格雷n=244n=244n=826n=826PCIPCI BASKETBASKETBASKET-LATEBASKET-LATEChristoph Kaiser,et al.Lancet 2005;366:92129Christoph Kaiser,et

10、 al.Lancet 2005;366:92129J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS8J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS8 BASKET:BASKET:比较比较BMSBMS与与DES 6DES 6个月内的临床效果个月内的临床效果 BASKET-LATE:BASKET-LATE:对对6 6个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后，进一步随访个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后，进一步随访1212个月个月NoImageTHANK YOUSUCCESS2022-10-14研究背景研究背景nBASKET BASKET 是一项比较裸

11、支架（是一项比较裸支架（BMSBMS）与药物支架（）与药物支架（DESDES）的临床效果和）的临床效果和经济学效益的随机对照研究。经济学效益的随机对照研究。826例PCI患者随机分入BMS组(281例),Cypher支架(264例)和 Taxus支架(281例)所有患者均接受6个月的氯吡格雷治疗，同时应用 ASA、调脂剂.术后术后6 6个月内：个月内：DES DES 组的主要终点事件组的主要终点事件(心血管死亡心血管死亡/MI/TVR)/MI/TVR)*的发生率明显低于的发生率明显低于BMSBMS组组（7.27.2 vs.12.1vs.12.1，p=0.02p=0.02）BASKET-LATE

12、:6个月后停用氯吡格雷（PCI后7-18月）DES组心源性死亡心梗的发生率明显升高BASKET-LATEBASKET-LATE:大多数事件由血栓引起大多数事件由血栓引起与血栓相关的事件与血栓相关的事件BASKET-LATE 结论p 停用氯吡格雷之后停用氯吡格雷之后,在药物支架患者中心梗和猝死的发生率在药物支架患者中心梗和猝死的发生率 高于裸金属支架高于裸金属支架药物支架组中迟发支架内血栓相关事件的发生率是裸支架的药物支架组中迟发支架内血栓相关事件的发生率是裸支架的2-32-3倍倍停用氯吡格雷后一年，仍有事件发生停用氯吡格雷后一年，仍有事件发生 p 在临床实际操作中，药物支架患者可以多避免在临床

13、实际操作中，药物支架患者可以多避免 5 5 起靶血管起靶血管血运重建；但如果术后血运重建；但如果术后6 6个月停用氯吡格雷，可能反而增加个月停用氯吡格雷，可能反而增加 3.3 3.3 起迟发的死亡或起迟发的死亡或MIMIp BASKET-LATE BASKET-LATE研究结果提示：对植入药物支架的患者，仅使研究结果提示：对植入药物支架的患者，仅使用用6 6个月的氯吡格雷是不够的个月的氯吡格雷是不够的“BASKET-LATE BASKET-LATE 的研究设计提供了一个很好的机会的研究设计提供了一个很好的机会,让我让我们斟酌支架植入后们斟酌支架植入后6 6个月停用氯吡格雷的做法个月停用氯吡格雷

14、的做法.这个研究将这个研究将延长药物涂层支架植入后氯吡格雷的用药时间延长药物涂层支架植入后氯吡格雷的用药时间.仅对近仅对近100100个患者进行了研究个患者进行了研究,不能断言不能断言,但这些数据的确但这些数据的确令人令人 瞩目瞩目.许多介入医生正在采用许多介入医生正在采用 氯吡格雷氯吡格雷2 2年的给药方年的给药方法以预防与药物涂层支架植入相关的支架内血栓形成法以预防与药物涂层支架植入相关的支架内血栓形成.”.”Christopher Cannon MDChristopher Cannon MDStaff cardiologistStaff cardiologistBrigham and W

15、omens Brigham and Womens HospitalHospitalBoston,MABoston,MA2006年ACC专题讨论会专家相关评论DESDES后后双重抗血小板治疗多久为最佳？双重抗血小板治疗多久为最佳？至少至少1 1年年1 1年以上年以上?终身终身?20092009中国冠状动脉介入治疗指南（中国冠状动脉介入治疗指南（1 1）PCIPCI术后阿司匹林的应用术后阿司匹林的应用n对于无阿司匹林过敏或高出血风险的患者，口服100300mg/d，植入BMS者至少服用一个月，植入雷帕霉素洗脱支架者至少3个月，植入紫杉醇洗脱支架者至少6个月，之后改为100mg/d口服（I类推荐，B

16、级证据）n对于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予75100mg/d的低剂量阿司匹林治疗（IIa类推荐，C级证据）20092009中国冠状动脉介入治疗指南（中国冠状动脉介入治疗指南（2 2）PCIPCI术后氯吡格雷的应用术后氯吡格雷的应用n植入DES者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75mg/d至少12个月n接受BMS者，氯吡格雷75mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，至少2周）n对于阿司匹林禁忌者，可考虑氯吡格雷联合应用华法令，INR在2.02.5左右n植入DES者，可考虑将氯吡格雷应用的时间延长至一年以上（IIb类推荐，C级证据）长期应用时注意检查血常规，因

17、为氯吡格雷有一定的骨髓抑制作用，长期应用时注意检查血常规，因为氯吡格雷有一定的骨髓抑制作用，可造成可造成WBCWBC和和PLTPLT的减少的减少改善已经形成的心脏功能的损害改善已经形成的心脏功能的损害n 很多患者是因为急性心肌梗死而行支架置入术的n 术后能够改善心外膜血管的供血状态，但对于已经坏死的心肌没有任何作用，这也是大家一贯强调的“时间即是心肌”的原因n 因此，术后仍然需要药物治疗，防止心室重构，改善心功能n 即使对稳定的冠心病患者，一些改善症状的药物和改善预后的药物也都是必须的改善症状的药物改善症状的药物n硝酸酯类药物n钙离子拮抗剂n受体阻滞剂这些药物有助于改善患者的心绞痛这些药物有助

18、于改善患者的心绞痛症状，改善心肌供血状态，尤其适症状，改善心肌供血状态，尤其适用于没有进行完全血运重建的患者用于没有进行完全血运重建的患者改善预后的药物改善预后的药物n-blocker-blockern ACEI/ARB ACEI/ARBn Statin Statin-blocker-blocker和和 ACEI/ARBACEI/ARB的剂量可参照的剂量可参照慢性稳定性冠心病治疗慢性稳定性冠心病治疗指南指南；如果存在慢性心力衰竭应按照；如果存在慢性心力衰竭应按照慢性收缩性心衰治疗慢性收缩性心衰治疗指南指南中的推荐剂量使用，尽可能的应用有效药物的有效剂量中的推荐剂量使用，尽可能的应用有效药物的有

19、效剂量冠心病二级预防冠心病二级预防 防止动脉硬化的进展防止动脉硬化的进展20092009中国冠状动脉介入治疗指南（中国冠状动脉介入治疗指南（3 3）冠心病二级预防用药建议冠心病二级预防用药建议抗高血压治疗抗高血压治疗n初始治疗使用受体阻滞剂或ACEI，必要时加用其他降压药物，以使血压达标：无其他危险因素：140/90mmHg慢性肾病或糖尿病患者：130/80mmHg20092009中国冠状动脉介入治疗指南（中国冠状动脉介入治疗指南（4 4）冠心病二级预防用药建议冠心病二级预防用药建议调脂治疗：调脂治疗：n使用他汀类药物以达到以下目标：LDL-c2.6mmol/L(I类推荐,A级证据)极高危患者

20、（如ACS或糖尿病患者）LDL-c2.08mmol/L(IIa类推荐,A级证据)应用他汀类药物应该注意定期监测肝功能、血脂情应用他汀类药物应该注意定期监测肝功能、血脂情况、肌酸激酶等，及早发现相关的不良反应，尤其况、肌酸激酶等，及早发现相关的不良反应，尤其是老年人。如无副作用，应该终身服用。是老年人。如无副作用，应该终身服用。20092009中国冠状动脉介入治疗指南（中国冠状动脉介入治疗指南（5 5）冠心病二级预防用药建议冠心病二级预防用药建议n糖尿病的治疗糖尿病的治疗进行生活方式的调整和药物治疗，定期监测血糖和糖基化血红蛋白，不可单单只测空腹血糖要求HbA1C6.5%定期检测血糖水平，以发现

21、新发糖尿病患者 20092009中国冠状动脉介入治疗指南（中国冠状动脉介入治疗指南（6 6）冠心病二级预防用药建议冠心病二级预防用药建议ACEIACEI的应用的应用n除非有禁忌，所有LVEF40%及高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病的患者均应开始并长期服用ACEI（I类推荐，A级证据）20092009中国冠状动脉介入治疗指南（中国冠状动脉介入治疗指南（7 7）冠心病二级预防用药建议冠心病二级预防用药建议血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBsARBs）n建议用于不能耐受ACEI的患者，以及心力衰竭或MI后LVEF 40%的患者（I类推荐，A级证据）n用于不能耐受ACEI的高血压患

22、者（I类推荐，B级证据）无论应用无论应用ACEIACEI或或ARBARB，均应定期监测肾功能，因为这两种，均应定期监测肾功能，因为这两种药物不可避免的会增加血浆肌酐水平药物不可避免的会增加血浆肌酐水平20092009中国冠状动脉介入治疗指南（中国冠状动脉介入治疗指南（8 8）冠心病二级预防用药建议冠心病二级预防用药建议醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n建议用于MI后无明显肾功能障碍或高钾血症，且已经接受治疗剂量的ACEI和受体阻滞剂、LVEF40%、合并糖尿病或心力衰竭的患者（I类推荐，A级证据）长期应用醛固酮受体拮抗剂的患者有必要监测血钾长期应用醛固酮受体拮抗剂的患者有必要监测血钾20092

23、009中国冠状动脉介入治疗指南（中国冠状动脉介入治疗指南（9 9）冠心病二级预防用药建议冠心病二级预防用药建议受体阻滞剂受体阻滞剂n除非有禁忌，对于MI后、ACS、左室功能障碍（无论有无心衰的症状）的患者，均应长期应用（I类推荐，A级证据）小小 结结nPCI术后必须终身服药，这不仅仅是支架的要求，而是病人的基础心脏病的要求n术后必需服用的药物抗血小板、抗凝药物：包括阿司匹林和氯吡格雷，特殊病人可能需要华法令受体阻滞剂 ACEI/ARB 螺内酯 他汀类药物 糖尿病药物 其他：改善症状如硝酸酯、利尿剂等n定期监测肝肾功能、血糖、血脂、肌酸激酶、血常规、血钾等，保证患者用药的安全Thank you for your attentionThank you for your attention!NoImageTHANK YOUSUCCESS2022-10-14