Pilon骨折诊断和治疗课件.ppt

1、 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship HospitalPilon Pilon 骨折的诊断和治疗骨折的诊断和治疗 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital Pilon 骨折的概念是1911年由法国放射线科医生Destot首先提出的。它的特点是涉及胫骨远端踝关节面以上干骺端的骨折，可伴有内踝、外踝和后踝骨折。7585伴有腓骨骨折。一、一、Pilon Pilon 骨折的定义骨折的定义 Department of Orthopaedics China-Japan

2、Friendship Hospital二、二、Pilon 骨折的受伤机制骨折的受伤机制跖屈位跖屈位背伸位背伸位中立位中立位受伤时踝关节的位置、暴力作用的机制与骨折类型密切相关 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital三、三、Pilon 骨折的分类：骨折的分类：Pilon 骨折的分类方法较多，如：u1953年Lauge-Hansen的踝部骨折分类；u1963年法国Gay-Evrard分类；u1969年Rudi-Allgwer分类（R-A分类)；u1979年Kellam-Waddell分类；u1991年的AO分类；Depa

3、rtment of Orthopaedics China-Japan Friendship HospitalPilon Pilon 骨折的骨折的RuRudi-Allgdi-Allgwerwer分类分类：根据关节面的粉碎程度和移位程度分类如下：uI型：无移位的劈裂骨折，骨折线延至胫骨远端关节 面（无明显移位，无关节脱位）；uII型：胫骨远端中度粉碎，关节面中度对合不良（明 显移位，但无关节面塌陷及粉碎性骨折）；uIII型：胫骨远端严重粉碎，关节面对合不良（胫骨 远端粉碎性压缩骨折）；Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospita

4、lRudiRudi分类分类I I型：型：无移位的劈裂骨折，骨折线延至胫骨远端关节面（无明显移位，无关节脱位）Department of Orthopaedics China-Japan Friendship HospitalRudi 分类II型：胫骨远端中度粉碎，关节面中度对合不良（明显移位，但无关节面塌陷及粉碎性骨折）Department of Orthopaedics China-Japan Friendship HospitalRudi 分类III型:胫骨远端严重粉碎，关节面对合不良(胫骨远端粉碎性压缩骨折）Department of Orthopaedics China-Japan F

5、riendship Hospitalu A型 关节外骨折u B型 关节内骨折，不伴有干骺端和骨干骨折分离u C型 关节内骨折，伴有干骺端和骨干骨折分离u C1型 干骺端无粉碎和嵌插性骨折u C2型 伴有干骺端的嵌插性骨折u C3型 关节面和干骺端粉碎性嵌插性骨折Pilon Pilon 骨折的骨折的AO AO 分类：分类：Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital Department of Orthopa

6、edics China-Japan Friendship Hospital Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital 受伤时的情况，反映了损伤机制；伤前是否有影响治疗的疾病或习惯：如酗酒、糖尿病、骨质疏松、周围血管疾病等；Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital全身状况：其他系统、器官的损伤全身状况：其他系统、器官的损伤并并 发

7、发 伤：跟骨和胫骨干骨折最常见，也可见伤：跟骨和胫骨干骨折最常见，也可见 距骨、胫骨平台、髋臼及脊柱等骨折距骨、胫骨平台、髋臼及脊柱等骨折软组织情况：开放还是闭合、肿胀程度软组织情况：开放还是闭合、肿胀程度是否有周围神经损伤：是否有周围神经损伤：是否有周围血管损伤：是否有周围血管损伤：尤其要密切观察骨筋膜室综合症的早期尤其要密切观察骨筋膜室综合症的早期征象征象 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital 普通普通X X检查：检查：CTCT检查：矢状位和冠状位重建，再现骨折的检查：矢状位和冠状位重建，再现骨折的三维图象三维

8、图象 MRIMRI检查：检查：其他必要的检查：其他必要的检查：DSADSA、B B超等超等 通过以上检查，术前就可以确定最佳的手通过以上检查，术前就可以确定最佳的手术入路、内固定的位置等术入路、内固定的位置等 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital 必须整复骨折，恢复肢体长度必须整复骨折，恢复肢体长度 维持踝关节稳定维持踝关节稳定 肢体适度抬高，保持踝关节中立位，注肢体适度抬高，保持踝关节中立位，注意

9、马蹄足形成意马蹄足形成基本原则基本原则 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital 应从受伤现场开始应从受伤现场开始 制动很是必要：严重软组织伤时，绝对制动很是必要：严重软组织伤时，绝对限制运动，如使用夹板、牵引等方法限制运动，如使用夹板、牵引等方法 视软组织的情况决定进一步治疗手段视软组织的情况决定进一步治疗手段最初治疗最初治疗 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital 适应症：无移位的骨折、衰弱的病人、术前适应症：无移位的骨折、衰弱的病人、术

10、前 让软组织恢复的暂时性手段让软组织恢复的暂时性手段 方法：牵引、石膏或夹板固定方法：牵引、石膏或夹板固定 优点：复位、固定，软组织得到恢复优点：复位、固定，软组织得到恢复 不良结果：关节僵硬不良结果：关节僵硬 骨营养障碍骨营养障碍保守治疗保守治疗 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital手术治疗目的手术治疗目的 保护并维持骨与软骨的修复能力保护并维持骨与软骨的修复能力 关节面解剖复位关节面解剖复位 骨

11、折端牢固固定骨折端牢固固定 早期功能锻炼早期功能锻炼 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital手术治疗的指导原则手术治疗的指导原则 恢复肢体长度恢复肢体长度 干骺端外形重建干骺端外形重建 骨移植骨移植 干骺端和胫骨干的连接固定干骺端和胫骨干的连接固定 早期功能锻炼早期功能锻炼 延迟负重延迟负重 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital手术治疗的时机和入路手术治疗的时机和入路 软组织肿胀或损伤：应延迟手术软组织肿胀或损伤：应延迟手术 开放性骨折、

12、进行性筋膜综合症应急诊处理开放性骨折、进行性筋膜综合症应急诊处理 软组织愈合，肿胀开始消退时进行手术软组织愈合，肿胀开始消退时进行手术 切口入路切口入路 后外侧和前内侧切口后外侧和前内侧切口 最少皮肤间隔最少皮肤间隔7 78cm8cm 注意腱旁组织的保护注意腱旁组织的保护 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital手术治疗方式的选择手术治疗方式的选择 A A型、型、B B型：钢板、螺丝钉型：钢板、螺丝钉 C C1 1、C C2 2 型：无胫骨干骨折型：无胫骨干骨折 间接复位、薄型钢板间接复位、薄型钢板 伴胫骨干骨折伴胫骨

13、干骨折 联合外固定架治疗联合外固定架治疗 C C3 3型：限制性内固定联合外固定架型：限制性内固定联合外固定架 不能整复的骨折：截肢术或关节融合术不能整复的骨折：截肢术或关节融合术 根据病人的具体情况定：根据病人的具体情况定：AOAO分类有指导意义分类有指导意义 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship HospitalPilon Pilon 骨折术前准备骨折术前准备 拍摄健侧踝关节拍摄健侧踝关节X线片作为对照线片作为对照 绘制骨折复位草图绘制骨折复位草图 描绘合适内固定物的理想位置描绘合适内固定物的理想位置 分解成一系列目的明确的手术

14、步骤分解成一系列目的明确的手术步骤 每一步都应有备用方案每一步都应有备用方案 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital肢体长度的恢复肢体长度的恢复先复位固定腓骨骨折，起支撑模板作用先复位固定腓骨骨折，起支撑模板作用 有助于恢复肢体长度、力线、稳定性有助于恢复肢体长度、力线、稳定性 也有助于改善软组织情况也有助于改善软组织情况内固定物内固定物 多用多用1/31/3弧钢板弧钢板 较高位骨折，可使用动力加压钢

15、板较高位骨折，可使用动力加压钢板 应注意侧方移位的预防应注意侧方移位的预防胫骨严重短缩可用胫骨严重短缩可用AOAO骨折牵开器，同时行植骨骨折牵开器，同时行植骨 对于粉碎性腓骨骨折是否先行手术整复尚有争议对于粉碎性腓骨骨折是否先行手术整复尚有争议 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship HospitalAO AO 骨折牵开器的使用骨折牵开器的使用 应用范围：用于胫骨短缩、干骺端应用范围：用于胫骨短缩、干骺端粉碎性骨折、腓骨粉碎性骨折粉碎性骨折、腓骨粉碎性骨折 原原 理：通过增加软组织的张力理：通过增加软组织的张力来恢复肢体长度和力线来恢

16、复肢体长度和力线 螺钉位置：螺钉位置：一枚垂直胫骨干、平行一枚垂直胫骨干、平行于关节面，另一枚位于距骨或跟骨，于关节面，另一枚位于距骨或跟骨，要求达到对侧骨皮质，但不能穿透要求达到对侧骨皮质，但不能穿透 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship HospitalPilon Pilon 骨折的骨折的骨移植骨移植时间：初次手术复位就应骨移植填充缺损时间：初次手术复位就应骨移植填充缺损作用：有助于稳定固定，促进骨质愈合、纠正作用：有助于稳定固定，促进骨质愈合、纠正 成角畸形成角畸形来源：自体髂骨、骨的替代品等来源：自体髂骨、骨的替代品等 De

17、partment of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital外固定架的应用外固定架的应用 适应症：严重软组织损伤、粉碎骨折不能行适应症：严重软组织损伤、粉碎骨折不能行ORIFORIF 治疗治疗 优点：优点：易于使用、不影响对伤口的观察、不需易于使用、不影响对伤口的观察、不需 要切开软组织而间接复位骨折及恢复肢要切开软组织而间接复位骨折及恢复肢 体长度、力线体长度、力线 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital外固定架安置及主要类型外固定架安置及主要类型种类：种类：u跨

18、关节不可调式跨关节不可调式u跨关节可调式跨关节可调式u非跨关节式非跨关节式 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital外固定架安置及作用机理外固定架安置及作用机理 利用韧带的牵拉作用使嵌插的干骺端复位、稳定骨折端、植骨易于融合 可为胫距、胫跟或二者结合 固定针应在一直线上，否则易导致松动和针道感染 联合第I、V跖骨穿针，可避免出现马蹄足畸形 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital伴有严重软组织伤的伴有严重软组织伤的AO AAO A型外固定架治疗

19、型外固定架治疗特点：关节面平整、干骺端分离移位特点：关节面平整、干骺端分离移位对策：以水平针为参考，恢复胫骨干力线对策：以水平针为参考，恢复胫骨干力线 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital以水平针为参考，旋转足部可以复位骨折远端以水平针为参考，旋转足部可以复位骨折远端伴有严重软组织伤的伴有严重软组织伤的AO AAO A型外固定架治疗型外固定架治疗 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital伴有严重软组织损伤的伴有严重软组织损伤的AO C2AO

20、 C2型外固定治疗型外固定治疗通过有限内固定将骨折远端转化成为关节面平通过有限内固定将骨折远端转化成为关节面平整的整体；螺钉位于关节软骨下以利于植入水整的整体；螺钉位于关节软骨下以利于植入水平位针平位针 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital软组织损伤严重的软组织损伤严重的AO C3AO C3型骨折外固定治疗型骨折外固定治疗特点：关节面及干骺端粉碎性骨折，并延伸到胫骨干特点：关节面及干骺端粉碎性骨折，并延伸到胫骨干对策：水平参考针置于跟骨，位于骨折上方对策：水平参考针置于跟骨，位于骨折上方23cm、垂直、垂直 于胫骨

21、干的平面为稳定复位的基点于胫骨干的平面为稳定复位的基点 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital干骺端和骨干间的固定干骺端和骨干间的固定 原则：原则：内侧稳定固定，预防内翻畸形内侧稳定固定，预防内翻畸形 固定物：钢板固定，外固定架，内、固定物：钢板固定，外固定架，内、外联合固定外联合固定钢钢 板板 固固 定定 钢板形态应与内侧皮质形态一致钢板形态应与内侧皮质形态一致 依骨折形态来选择：蛇形钢板、依骨折形态来选择：蛇形钢板、T T形钢板形钢板、1/31/3、1/21/2弧形钢板、动力加压钢板弧形钢板、动力加压钢板 Dep

22、artment of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital钢板固定腓骨骨折，起支撑模板钢板固定腓骨骨折，起支撑模板作用作用 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship HospitalAO CAO C型骨折型骨折 钢板固定钢板固定 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship HospitalAO AAO A型骨折钢板内固定治疗型骨折钢板内固定治疗 Department of Orthopaedics China-Japan Frie

23、ndship HospitalAO C2AO C2型骨折钢板内固定治疗型骨折钢板内固定治疗 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship HospitalAO C2AO C2型骨折单纯外固定架治疗型骨折单纯外固定架治疗 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship HospitalAO CAO C3 3型骨折型骨折 伴胫骨干骨折伴胫骨干骨折 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital有限内固定加外固定有限内固定加外

24、固定 腓骨内固定加外固定腓骨内固定加外固定 避免了进一步加重软组织损伤避免了进一步加重软组织损伤 减少皮肤坏死、感染、延迟闭合伤口的减少皮肤坏死、感染、延迟闭合伤口的机会机会 主要用于严重软组织伤、粉碎性嵌插性主要用于严重软组织伤、粉碎性嵌插性骨折不能行骨折不能行ORIFORIF治疗的病例治疗的病例 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship HospitalAO C2 型骨折型骨折 有限内固定外固定有限内固定外固定 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital伤口的

25、闭合和包扎伤口的闭合和包扎 内置引流管内置引流管 逐层闭合逐层闭合 避免用皮肤缝合器避免用皮肤缝合器 不能一期闭合伤口的指标不能一期闭合伤口的指标 相对指标相对指标 水泡形成等水泡形成等 绝对指标绝对指标 毛细血管充盈差、皮瓣变白毛细血管充盈差、皮瓣变白 必须有软组织覆盖骨质和内固定物必须有软组织覆盖骨质和内固定物 皮肤坏死应行软组织移植，多用游离皮瓣皮肤坏死应行软组织移植，多用游离皮瓣 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship HospitalPilon Pilon 骨折骨折术后护理术后护理 治疗方式决定护理范围治疗方式决定护理范围

26、石膏或支具固定石膏或支具固定 踝关节维持踝关节维持9090o o位置位置 患肢抬高患肢抬高2 23 3天天 外固定架外固定架 针道消毒针道消毒 局部和全身用抗生素，抗凝治疗局部和全身用抗生素，抗凝治疗 早期功能锻炼早期功能锻炼 不负重行走不负重行走 负重行走负重行走 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital骨折复位放射学评价标准骨折复位放射学评价标准临床治疗结果评价标准临床治疗结果评价标准 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital1、解剖复位：

27、、解剖复位：无内、外踝向内侧或外侧移位；无成角移位；内外踝纵向移位小于1mm；大后侧碎片向近侧移位小于2mm；无距骨移位。2、复位可、复位可：无内、外踝向内侧或外侧移位；无成角移位；外踝向后移位25mm；大后侧碎片向近侧移位25mm；无距骨移位。3、复位差：、复位差：任何内、外踝向内侧或外侧移位；外踝向后移位大于5mm或后踝移位大于5mm；距骨移位。Pilon 骨折复位放射学评价标准骨折复位放射学评价标准（Burwell-Charnley，1965）Department of Orthopaedics China-Japan Friendship HospitalTometta主要从有无疼痛、

28、踝关节活动范围和有无成角畸形等三方主要从有无疼痛、踝关节活动范围和有无成角畸形等三方面来评价面来评价Pilon骨折临床治疗结果。骨折临床治疗结果。1、优：、优：无疼痛；背屈大于无疼痛；背屈大于5，跖屈大于，跖屈大于40；成角畸形小于；成角畸形小于3。2、良：、良：间隙性疼痛，可用非类固醇药缓解；背屈间隙性疼痛，可用非类固醇药缓解；背屈05，跖屈，跖屈3040；外翻成角畸形；外翻成角畸形35，内翻小于，内翻小于3。3、可：、可：疼痛已影响日常生活，需用麻醉药缓解；背屈疼痛已影响日常生活，需用麻醉药缓解；背屈53，跖屈跖屈2530；外翻；外翻58，内翻，内翻35。4、差：、差：顽固性疼痛；背屈小于

29、顽固性疼痛；背屈小于5，跖屈小于，跖屈小于25；外翻大于；外翻大于8，内翻大于内翻大于5。Pilon 骨折临床治疗结果评价标准骨折临床治疗结果评价标准（Tometta,1993年）Department of Orthopaedics China-Japan Friendship HospitalPilon Pilon 骨折并发症骨折并发症 早期并发症：感染、伤口哆开、水肿、皮早期并发症：感染、伤口哆开、水肿、皮 肤坏死肤坏死 晚期并发症：骨不连、畸形愈合、创伤性晚期并发症：骨不连、畸形愈合、创伤性 关节炎、慢性骨髓炎关节炎、慢性骨髓炎 Department of Orthopaedics Ch

30、ina-Japan Friendship HospitalPilon Pilon 骨折合并血管神经损伤骨折合并血管神经损伤 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital晚期并发症创伤性关节炎晚期并发症创伤性关节炎 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship HospitalPilon Pilon 骨折的预后骨折的预后 骨折的复位程度和预后有最直接的关系骨折的复位程度和预后有最直接的关系 其他影响因素：其他影响因素：是否为开放性骨折是否为开放性骨折 骨质缺损的程度骨质缺损的程度 伤前是否有其它合并疾病伤前是否有其它合并疾病 术者的经验术者的经验 其他系统的伴随伤其他系统的伴随伤 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital不能修复重建的不能修复重建的Pilon Pilon 骨折骨折 截肢术：可以在创伤早期进行截肢术：可以在创伤早期进行“切除一个无用的肢体是技术战胜理智的胜利切除一个无用的肢体是技术战胜理智的胜利”关节融合术：一年以后考虑关节融合术：一年以后考虑 Department of Orthopaedics China-Japan Friendship Hospital