社区高血压的规范化治疗与管理实用版课件.pptx

1、内容内容中国高血压的流行病学特点中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点高血压社区规范化管理要点 中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势患病率患病率(%)按按2010年人口的数量与结构，目前我国年人口的数量与结构，目前我国约有约有2亿高血压患者，亿高血压患者，1/5的成人患高血压的成人患高血压1.2005年版中国高血压指南年版中国高血压指南 2.2009年基层版中国高血压指南年基层版中国高血压指南 3.

2、2010年版中国高血压指南年版中国高血压指南我国两次高血压患者我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国我国15组人群组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 近近2020年年我国高血压患者我国高血压患者“三率三率”水平有所提高水平有所提高我国高血压控制率仍落后于发达国家我国高血压控制率仍落后于发达国家Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（血压控制率（%）高血压是我国心脑血管疾病高血压

3、是我国心脑血管疾病首要危险因素首要危险因素JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者APCSC调查：调查：亚洲人群心脑血管事件风险更高亚洲人群心脑血管事件风险更高人群异质性人群异质性 P=0.002110 120 130 140 150 160 170

4、4.02.00.51.0110 120 130 140 150 160 170 16.00.52.0风险比风险比1.04.08.0人群异质性人群异质性 P=0.001亚洲亚洲+10mmHg:1.31(1.26-1.35)澳洲澳洲+10mmHg:1.22(1.18-1.26)亚洲亚洲+10mmHg:1.53(1.48-1.59)澳洲澳洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)SBP与致死或非致死性缺血性卒中与致死或非致死性缺血性卒中SBP与致死性与致死性CHDThe Asia Pacific Cohort Studies Collaboration(APCSC)高血压随年龄增长高血压随年龄

5、增长患病率增高而控制率降低患病率增高而控制率降低Framingham心脏研究心脏研究Franklin S,et al.Circulation 1999;100:354-60.80岁岁血压控制率（血压控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP140mmHg和和/或或DBP90mmHg高血压高血压*患病率（患病率（%）93%100%60岁岁 60-79岁岁80岁岁75%27%0%20%40%60%80%*SBP140mmHg和和/或或DBP90mmHg阻断外周NE能神经末梢突触前膜2受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放高血压伴心力衰竭BP 170/80mm

6、Hg已经被临床对照研究所证实服降压药前测常用的5类降压药物均可以选用从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。胸闷、胸痛（疑似心绞痛）视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿每周 35 次 中量运动（170-年龄）Sailesh Mohan,Norm R.糖尿病：FBG：7.ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；2010中国高血压防治指南缓释片D-CCB+保钾利尿剂（六）1-受体阻滞剂中国门诊、住院高血压患者中国门诊、住院高血压患者糖代谢异常的发生率高糖代谢异常的发生率高我国居民膳食结构不我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量

7、比尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄较高，每日每人盐摄入量平均达到入量平均达到1212克水克水平平全国居民营养与健康状况调查2002年*中国居民膳食指南(2007 版)推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要的危险因素日平均钠和钾摄入量日平均钠和钾摄入量中国、日本、美国中年男性比较中国、日本、美国中年男性比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国 K/Na=0.15日本 K/Na=0.23美国 K/Na=0.45按2010年人口的数量与结构，目前我国2010中国高血压防治指南单纯收缩期高

8、血压（ISH）*国内无上市产品；血压不稳或未达标者：建议增加自测血压的频率高血压（1-3级）男性55岁；慎用：快速性心律失常、心功能不全阻断外周NE能神经末梢突触前膜2受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放2010中国高血压防治指南D-CCB+保钾利尿剂 糖尿病：FBG：7.2010年中国高血压防治指南的药物选择之一受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据心脏疾病：MI史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、CHF-受体阻滞剂的适应证与禁忌证阻断肾小球旁细胞1-受体，减少肾素释放(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。高钠

9、低钾是我国人群的主要膳食特点根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药基本目标：在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血钾与西方国家相比，与西方国家相比，亚洲高血压患者脑卒中发生率更高亚洲高血压患者脑卒中发生率更高1)JAMA.1991 Jun 26;265(24):3255-642)Br Med J(Clin Res Ed).1985 July 27;291(6490):2772

10、78 3)Lancet.1997 Sep 13;350(9080):757-64.4)J Hypertens.1996 Oct;14(10):1237-45.5)J Hypertens.1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9.6)Hypertens Res.2000 Jan;23(1):33-7.卒中卒中心肌梗死心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美国美国英格兰英格兰欧洲欧洲中国中国中国中国日本日本发病率（事件发病率（事件/1000高血压患者）高

11、血压患者）中国高血压人群的特点中国高血压人群的特点近近50年中国高血压患病率明显上升年中国高血压患病率明显上升控制率虽有增长，但仍低于一些发达国家控制率虽有增长，但仍低于一些发达国家中国社会老龄化，老年高血压所占比例增加中国社会老龄化，老年高血压所占比例增加合并糖脂代谢异常的比例增高合并糖脂代谢异常的比例增高高钠低钾是我国人群的主要膳食特点高钠低钾是我国人群的主要膳食特点亚州人心脑血管事件与血压相关性更强亚州人心脑血管事件与血压相关性更强我国最主要的心血管并发症是脑卒中我国最主要的心血管并发症是脑卒中内容内容中国高血压的流行病学特点中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断

12、与治疗高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点高血压社区规范化管理要点血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类注：注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版(三次非同日血压三次非同日血压 140140和和/或或90mmHg,)90mmHg,)分类分类收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压120和和80正常高值正常高值120139和和/或或8089高血压高血压14

13、0和和/或或90 1级高血压级高血压(轻度轻度)140159和和/或或9099 2级高血压级高血压(中度中度)160179和和/或或100109 3级高血压级高血压(重度重度)180和和/或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140和和130/80mmHg D 135/85mmHg N 120/70mmHg夜间夜间血压血压相关相关定义定义夜间血压下降百分率：夜间血压下降百分率：(白天均值白天均值夜间均值夜间均值)/白天平均值白天平均值 X 100%SBP与与DBP不一致时，以不一致时，以SBP为准为准 杓型血压杓型血压：夜间血压下降百分率：夜间血压下降百分率10-20%非杓型血压非杓型血压

14、：夜间血压下降百分率：夜间血压下降百分率20%晨峰晨峰血压血压 起床后起床后2h内的内的SBP均值均值夜间睡眠时的夜间睡眠时的SBP最低值最低值 (包括最低值在内包括最低值在内1h的平均值的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。为晨峰血压增高。社区卫生中心根据条件，可选择性检查社区卫生中心根据条件，可选择性检查高血压的诊断与风险评估高血压的诊断与风险评估确诊高血压确诊高血压排除继发性高血压（如疑似继高，转诊）排除继发性高血压（如疑似继高，转诊）明确血压水平（分为明确血压水平（分为1,2,3级）级）评估心血管危险因素评估心血管危险因素寻找器官损害及相关临床情况寻找器官损害及相关临床情况根据心血管

15、风险分层确定治疗方案根据心血管风险分层确定治疗方案高血压患者的临床资料采集高血压患者的临床资料采集病史询问：病史询问：发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现；脑肾损害的表现；饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；既往慢性疾病史既往慢性疾病史 家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等 了解家庭、工作、心理状况等了解家庭、工作、心理状况等体格检查：体格检查：血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；身高、体重、腰围、浅表

16、血管杂音、心率、心律身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律实验室检查实验室检查基本要求基本要求常规要求常规要求血血 钾钾血常规血常规尿常规尿常规心电图心电图血钾、血糖、血脂、血肌酐、血尿酸血钾、血糖、血脂、血肌酐、血尿酸血常规血常规尿常规尿常规心电图心电图心动超声心动超声 眼底眼底有条件的社区卫生中心可选择常规检查有条件的社区卫生中心可选择常规检查20092009年中国高血压基层防治指南年中国高血压基层防治指南20102010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南高同型半胱氨酸10mol/L阻断肾小球旁细胞1-受体，减少肾素释放110 120 130 140 150 160 170 LV

17、H：EKG：S-L38mv 或 Cornell2440mmmms，初次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐（进行性）升高ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；高血压是我国心脑血管疾病血管紧张素II的多种生物学作用高血压规范化诊断与治疗血压不稳或未达标者：建议增加自测血压的频率亚洲+10mmHg:1.常用降压药种类的临床选择高血压易患人群的管理（续）（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）Sailesh Mohan,Norm R.反射交感兴奋（受体阻滞剂）二氢吡啶类CCB的适应人群ACEI与ARB禁忌证、不良反应受体阻滞剂的降压机制2010中国高血压防治指南依那普利合并糖脂代谢异常的比例增高实验室检查（选择性）

18、实验室检查（选择性）20102010年指南年指南推推荐荐项项目目 ABPM ABPM 颈动脉超声颈动脉超声 餐后血糖（餐后血糖（FBG6.1mmolFBG6.1mmolL L）同型半胱氨酸同型半胱氨酸 尿白蛋白定量（尿白蛋白定量（DM DM 必查项目）必查项目）尿蛋白定量（尿常规蛋白阳性者）尿蛋白定量（尿常规蛋白阳性者）眼底眼底 胸片胸片 脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（PWVPWV）踝臂血压指数（踝臂血压指数（ABIABI）社区卫生中心根据情况选择，一般不作要求社区卫生中心根据情况选择，一般不作要求2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南心血管预后的影响因素高血压（高血压（1-31-

19、3级）级）男性男性 5555岁；女性岁；女性 6565岁岁 吸烟吸烟 糖代谢异常：糖代谢异常：IGT IGT（餐后（餐后2h2h血糖：血糖：7.8-11.0 mmol/L7.8-11.0 mmol/L）和和/或或 IFGIFG（FBG 6.1-6.9 mmol/LFBG 6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：血脂异常：TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L或或 LDL-C 3.3mmol/LLDL-C 3.3mmol/L 或或HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄501010 mol/Lmol

20、/L一、心血管危险因素一、心血管危险因素心血管预后的影响因素（续）心血管预后的影响因素（续）LVH LVH：EKGEKG：S-L38mv S-L38mv 或或 Cornell2440mmmmsCornell2440mmmms，UCG:LVMIUCG:LVMI：男：男125,125,女女120g/m120g/m2 2 颈动脉超声：颈动脉超声：IMT0.9mm,IMT0.9mm,或动脉粥样斑块或动脉粥样斑块 颈颈-股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度 12m/s12m/s（*选择使用）选择使用）踝踝/臂血压指数臂血压指数0.90.9（*选择使用）选择使用）估算的肾小球滤过率降低（估算的肾小球滤过率降低

21、（eGFR60ml/min/1.73meGFR133umol/L;M133umol/L;F124umol/L F124umol/L，蛋白尿（，蛋白尿（300mg/24h300mg/24h）外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病：糖尿病：FBGFBG：7.0mmol/L(126mg/dL)7.0mmol/L(126mg/dL)P2h BG P2h BG：11.1mmol/L(200mg/dL11.1mmol/L(200mg/dL）HbA1c 6.5%HbA1c 6.5%伴临床疾患（原为并存的临床情况，伴临床疾患（原为并存的临床情况，

22、ACCACC）高血压患者心血管风险水平分层 血压血压(mmHg)(mmHg)1 1级级2 2级级3 3级级SBP 140159SBP 140159或或 SBP 160179SBP 160179或或 SBP180SBP180或或DBP 9099DBP 9099 DBP 100109 DBP 100109 DBP110 DBP110I I无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危IIII1212个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危IIIIII 33个危险因素个危险因素高危高危高危高危很高危很高危或靶器官损害或靶器官损害IVIV并存临床情况、并存临床情况、很高危很高危很高危很高

23、危很高危很高危其它危险因素和病史其它危险因素和病史病例 1 女性，女性，72岁岁 BP 170/80mmHg 空腹血糖空腹血糖 8.7mmol/L 尿蛋白尿蛋白(+)高血压诊断？高血压诊断？病例 2 男性，男性，45岁，有吸烟史岁，有吸烟史 BP 150/95mmHg 发作性胸痛一周，心电图：发作性胸痛一周，心电图：ST-T改变改变 高血压诊断？高血压诊断？内容内容中国高血压的流行病学特点中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规

24、范化管理要点高血压社区规范化管理要点 高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。或临床疾患，需要进行综合干预。l抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。者需长期、甚至终身坚持治疗。l定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血

25、压。实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是提出了高血压是“心血管综合征心血管综合征”的概念的概念治治 疗疗 目目 标标：在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监：在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。床疾病进行有效干预。2010中国高

26、血压防治指南中国高血压防治指南根据国情设定两种治疗目标根据国情设定两种治疗目标治 疗 目 标：在非药物治疗的基础上，使用：在非药物治疗的基础上，使用的起始的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日与维持抗高血压药物，特别是那些每日1 1次使用能够次使用能够的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，并对检出的亚临床靶器官损害和临床，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。疾病进行有效干预。（有条件的地区可按标准目标治疗）（有条件的地区可按标准目标治疗）20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南治疗目标血压值治疗目标血压值 治疗目的：最大程度地降

27、低心血管病发病与死亡总危险治疗目的：最大程度地降低心血管病发病与死亡总危险 综合治疗：干预可逆的心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各综合治疗：干预可逆的心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各 种并存的临床疾病种并存的临床疾病高血压高血压目标血压目标血压一般患者一般患者140/90合并慢性肾病、糖尿病、冠心病合并慢性肾病、糖尿病、冠心病130/80合并心力衰竭合并心力衰竭130/80高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中140/90老年高血压老年高血压SBP15020102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 糖尿病：FBG：7.高血压是我国心脑血管疾病UCG:LVMI：男125,女120g/m2

28、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)高血压人群：分级、分层管理按2010年人口的数量与结构，目前我国策略与目标：以防为主，促进全人群健康(三次非同日血压 140和/或90mmHg,)慎用：快速性心律失常、心功能不全血管紧张素II的多种生物学作用ACEI咳嗽（ARB)BP 170/80mmHg主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓*SBP140mmHg和/或DBP130/80mmHg 估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或代谢综合征 糖耐量异常 妊娠阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞（BMI28kg

29、/m2）配伍原则：不同机制的降压药联合，意义：是高血压诊断与治疗的参考信息；血压达标时间 原则：能耐受，尽早达标，长期达标原则：能耐受，尽早达标，长期达标 对对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时级高血压且药物能耐受，血压达标时间间1-3个月个月 对药物耐受性差或老年人，血压达标时间对药物耐受性差或老年人，血压达标时间可适当延长可适当延长内容内容中国高血压的流行病学特点中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点高血压

30、社区规范化管理要点典型病例分析典型病例分析 非药物疗法内容与目标非药物疗法内容与目标内内 容容目目 标标SBP下降下降减少钠盐摄入减少钠盐摄入每人每日食盐小于每人每日食盐小于6克克2-8mmHg合理膳食合理膳食少脂肪；蔬菜水果少脂肪；蔬菜水果 每日每日1斤斤规律运动规律运动每周每周 35 次次 中量运动（中量运动（170-年龄）年龄）4-9mmHg控制体重控制体重BMI24kg/m2；腰围；腰围 男男90cm；女女130/80mmHg注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。每周 35 次 中量运动（170-年龄）2010中国高血压防治指南 LVH：EKG：S-L38mv 或 C

31、ornell2440mmmms，白蛋白/肌酐比：30mg/g （3.禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘1mmol/L(200mg/dL）根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药 颈-股动脉脉搏波速度 12m/s（*选择使用）减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用150/90mmHg（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）通用名通用名日剂量日剂量(mg)服药次数服药次数硝苯地平硝苯地平 缓释片缓释片 控释片控释片10-3010-6030-602-321非洛地平缓释片非洛地平缓释片2.5-5.01氨氯地平氨氯地平2.5-101左旋氨氯地平左旋氨氯地

32、平1.25-51拉西地平拉西地平4-81尼群地平尼群地平10-302-3尼莫地平（后加）尼莫地平（后加）30-902-3乐卡地平乐卡地平10-2012010中国高血压防治指南中国高血压防治指南钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）的降压机制）的降压机制阻滞钙通道阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞减少钙离子进入血管平滑肌细胞降低血管张力和收缩力降低血管张力和收缩力引起血管扩张引起血管扩张降低外周阻力降低外周阻力降低动脉血压降低动脉血压Moser M.Clinical management of hypertension.4 edMoser M.Clinical management of hyp

33、ertension.4 ed（一）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）（一）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）通用名通用名日剂量日剂量(mg)服药次数服药次数维拉帕米维拉帕米 缓释片缓释片 80-480120-4802-31-2地尔硫卓缓释片地尔硫卓缓释片90-3601-2主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB的适应人群的适应人群 老年性高血压老年性高血压 单纯收缩期高血压

34、单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 颈动脉颈动脉/冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 周围血管病周围血管病 妊娠妊娠 黑人黑人 2007ESH/ESC 2007ESH/ESC 左室肥厚左室肥厚20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南ACCF/AHA老年高血压共识明确指出：老年高血压共识明确指出：钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性已经被临床对照研究所证实已经被临床对照研究所证实老年人的特点：老年人的特点：动脉硬化动脉硬化血管顺应性血管顺应性舒张功能障碍舒张功能障碍应注意：老年患者应避免使用短效速释二氢吡啶类拮抗剂应注意：老年患者应避

35、免使用短效速释二氢吡啶类拮抗剂合并合并LVLV收缩功能障碍的患者应避免使用一代收缩功能障碍的患者应避免使用一代CCB(CCB(硝苯地平、硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓维拉帕米和地尔硫卓)最常见不良反应：脚踝水肿、头痛、体位性低血压最常见不良反应：脚踝水肿、头痛、体位性低血压 单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压(老年患者老年患者)心绞痛心绞痛 左室肥厚左室肥厚 颈动脉颈动脉/冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 妊娠妊娠 黑人高血压黑人高血压ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document onHypertension in the ElderlyLiu L,et al

36、.J Hypertens.2005;23(12):2157-72 FEVER研究：非洛地平缓释片组与安慰剂组相比研究：非洛地平缓释片组与安慰剂组相比全面降低高血压患者的心血管事件全面降低高血压患者的心血管事件9,711名合并名合并1个或个或2个其他心血管危个其他心血管危险因素或疾病的高险因素或疾病的高血压患者血压患者(50-79岁岁)非洛地平缓释片非洛地平缓释片 5 mg/d+利尿剂利尿剂(n=4841)安慰剂安慰剂+利尿剂利尿剂(n=4870)随随机机分分组组随访随访5年年4/2mmHg138.1/82.3mmHg141.6/83.9mmHg-40-35终点事件下降比例终点事件下降比例(%)

37、-30-25-20-15-10-50所有心血管所有心血管事件事件所有所有心脏事件心脏事件冠脉冠脉事件事件全因全因死亡死亡心血管心血管死亡死亡0.73(0.610.86)P=0.00020.65(0.470.89)P=0.00740.68(0.490.92)P=0.01530.69(0.540.89)P=0.00530.67(0.480.91)P=0.0112-27%-35%-32%-31%-33%-27%0.73(0.60-0.89)P=0.0019卒中HR(95%CI)优势：降压疗效好优势：降压疗效好 联合用药兼容性好联合用药兼容性好 无绝对禁忌证无绝对禁忌证 慎用：快速性心律失常、心功能不

38、全慎用：快速性心律失常、心功能不全 不良反应：不良反应：踝部水肿（踝部水肿（RASI）反射交感兴奋（反射交感兴奋（受体阻滞剂）受体阻滞剂）头痛，面部潮红、牙龈增生头痛，面部潮红、牙龈增生二氢吡啶类二氢吡啶类CCB的优势的优势（二）利尿药（二）利尿药通用名通用名日剂量日剂量(mg)服药次数服药次数排排钾钾利利尿尿药药噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪氢氯噻嗪6.25-251氯噻酮氯噻酮*12.5-251噻嗪样噻嗪样吲哒帕胺吲哒帕胺0.625-2.51吲哒帕胺缓释片吲哒帕胺缓释片1.51 髓袢髓袢利尿药利尿药呋噻米呋噻米 20-801-2托拉噻米托拉噻米#2.5-51-2保保钾钾利利尿尿药药醛固酮受体拮醛固酮受

39、体拮抗剂抗剂螺内酯螺内酯20-601-3依普利酮依普利酮50-1001-2氨苯蝶啶氨苯蝶啶25-1001-2阿米洛利阿米洛利5-101-22010中国高血压防治指南中国高血压防治指南*国内无上市产品；国内无上市产品；#指南中无指南中无利尿药降压机制利尿药降压机制 噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药：初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降 心排量降低，血压下降心排量降低，血压下降 长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反 应性降低，应性降低，扩张血管作用扩张血管作用 (反射兴奋交感、激活反射兴奋交感、激活RAS)RAS)噻

40、嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用 主要适用人群：主要适用人群：单纯收缩期高血压（单纯收缩期高血压（ISH）老年或高龄老年高血压老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭高血压伴心力衰竭难治性高血压（联合用药的基础）难治性高血压（联合用药的基础）增强其它降压药效果（联合用药）增强其它降压药效果（联合用药）禁忌证：痛风禁忌证：痛风利尿药适应证与禁忌证利尿药适应证与禁忌证2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南利尿药降压机制与应用（续）利尿药降压机制与应用（续）髓袢利尿药：髓袢利尿药：排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时排钠利

41、尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间短，降压作用不如噻嗪类，不良反应增加；间短，降压作用不如噻嗪类，不良反应增加；应用：非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高应用：非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高 血压急症或心、肾功能不全者血压急症或心、肾功能不全者利尿药降压机制与应用（续）利尿药降压机制与应用（续）保钾利尿药：保钾利尿药：机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的重机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的重吸收，促进钾的排泌吸收，促进钾的排泌 醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体 阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠

42、通道特点：利尿作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾；特点：利尿作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾；醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗 阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于liddles综合征治疗综合征治疗150/90mmHg（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg应用：非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高的药物选择之一值，根据后6天血压平均值，为决定治疗提供参考特点：对糖脂代谢具有良好作用复方利血平（复方降压片）、110 120 130 140 150 160 170黑人

43、2007ESH/ESC近20年我国高血压患者或HDL-C38mv 或 Cornell2440mmmms，Br Med J(Clin Res Ed).IV并存临床情况、糖尿病很高危很高危很高危缬沙坦主要不良反应主要不良反应 排钾利尿药：排钾利尿药：剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显）剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显）剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显）剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显）1)电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁）电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁）2)糖脂代谢异常糖脂代谢异常;3)高尿酸血症高尿酸血症 保钾利尿药：保钾利尿药：高钾血

44、症、男性乳腺发育高钾血症、男性乳腺发育（三）（三）-受体阻滞剂受体阻滞剂通用名通用名日剂量日剂量(mg)服药次数服药次数选择性选择性比索洛尔比索洛尔2.5-101美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片50-10047.5-19021阿替洛尔阿替洛尔12.5-501-2非选择性非选择性普萘洛尔普萘洛尔20-902-3拉贝洛尔（拉贝洛尔（1:3）200-6002卡维地洛（卡维地洛（1:8）12.5-502阿罗洛尔（阿罗洛尔（1:8）10-201-22010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 受体阻滞剂的降压机制受体阻滞剂的降压机制 通过阻断通过阻断11受体：减慢心率、降低心肌收缩力受体：减慢心率、降低心肌

45、收缩力 降低心输出量、降低心输出量、降低外周血管阻力降低外周血管阻力 阻断肾小球旁细胞阻断肾小球旁细胞 1 1-受体，减少肾素释放受体，减少肾素释放 通过血脑屏障，阻断中枢通过血脑屏障，阻断中枢 受体，外周交感神经活性降低受体，外周交感神经活性降低 阻断外周阻断外周NENE能神经末梢突触前膜能神经末梢突触前膜 2 2受体，抑制正反馈调受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放节作用，减少去甲肾上腺素的释放 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用高血压合并高血压合并 快速性心律失常快速性心律失常 冠心病冠心病 （心绞痛、心肌梗死）（心绞痛、心肌梗死）慢性心衰慢

46、性心衰 高交感活性高交感活性 高动力状态高动力状态 青光眼青光眼 妊娠妊娠-受体阻滞剂的适应人群受体阻滞剂的适应人群20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南2007ESH/ESC2007ESH/ESC 不良反应：不良反应：疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适 糖脂代谢异常糖脂代谢异常 禁忌：禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘度房室传导阻滞，哮喘 慎用：慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常、运动员、周围血管病，糖耐量异常 -受体阻滞剂的适应证与禁忌证受体阻滞剂的适应证与禁忌证2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南（四）转换酶抑制剂（四）转

47、换酶抑制剂（ACEI)通用名通用名日剂量日剂量(mg)服药次数服药次数卡托普利卡托普利25-3002-3依那普利依那普利 2.5-402贝那普利贝那普利5-401-2赖诺普利赖诺普利2.5-401雷米普利雷米普利1.25-201福辛普利福辛普利10-401西拉普利西拉普利1.25-5.01培哚普利培哚普利4-81咪哒普利咪哒普利2.5-1012010中国高血压防治指南中国高血压防治指南（五）血管紧张素受体拮抗剂（五）血管紧张素受体拮抗剂（ARB)通用名通用名日剂量日剂量(mg)服药次数服药次数氯沙坦氯沙坦25-1001缬沙坦缬沙坦 80-1601厄贝沙坦厄贝沙坦150-3001替米沙坦替米沙坦

48、20-801坎地沙坦坎地沙坦4-321奥美沙坦奥美沙坦20-401依普沙坦依普沙坦*408012010中国高血压防治指南中国高血压防治指南*中国未上市中国未上市血管紧张素血管紧张素II的多种生物学作用的多种生物学作用血管紧张素血管紧张素 IIModified after Burnier,M&Brunner,H Lancet 2000,and Schmeider,R et al Lancet 2007血管收缩血管收缩血小板聚集血小板聚集心肌收缩力增强心肌收缩力增强促血栓形成促血栓形成SNS激活激活氧化应激氧化应激VSMC生长生长促醛固酮分泌促醛固酮分泌血管加压素血管加压素水平升高水平升高内皮素内

49、皮素水平升高水平升高细胞外基质细胞外基质生成增加生成增加心脏和血管心脏和血管肌细胞生长肌细胞生长血管紧张素血管紧张素I I血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素IIII腹型肥胖：（腰围：男性90cm 女性85cm）或肥胖阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道高血压规范化诊断与治疗The Asia Pacific Cohort Studies Collaboration(APCSC)身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律2007ESH/ESC我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平Framingham心脏研究主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗

50、。应用：非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常心绞痛，心梗后，快速心律失常，慢性心衰高血压社区规范化管理要点Syst-China5ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；阻断肾小球旁细胞1-受体，减少肾素释放单纯性收缩期高血压(老年患者)110 120 130 140 150 160 170Clinical management of hypertension.所有易患人群：早期诊断高血压阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道缓释片 冠心病冠心病 心衰心衰左室功能不全左室功能不全 左室肥厚左室肥厚（非）糖尿病肾病（非）糖尿病肾病/尿白尿尿白尿/微量蛋白尿微量