第2章治疗充血性心力衰竭的药物课件.ppt

1、Key points1.1.了解心衰时的病理生理。了解心衰时的病理生理。2.2.掌握强心苷药物掌握强心苷药物(地高辛地高辛)的强心作用、作用机制、临的强心作用、作用机制、临床适应症及主要不良反应和心脏毒性的防治。床适应症及主要不良反应和心脏毒性的防治。掌握掌握ACEIACEI类和类和-受体阻断药治疗心衰的机制受体阻断药治疗心衰的机制,以及其他血管以及其他血管扩张药物和利尿药治疗心衰的机制及应用注意。扩张药物和利尿药治疗心衰的机制及应用注意。充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（congestive heart congestive heart failure,CHFfailure,CHF）:在适当的

2、静脉回流下，心排出量减少，在适当的静脉回流下，心排出量减少，不能满足机体需要的一种病理状态。不能满足机体需要的一种病理状态。实质：实质：超负荷心肌病超负荷心肌病概 述慢性心衰症状慢性心衰症状肺淤血 呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化消化道淤血 食欲、恶心、呕吐肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退静脉系统淤血静脉系统淤血动脉系统供血不足：动脉系统供血不足：PO2 倦怠、乏力CHF病理机制与药物作用环节CHF心排出量心排出量交感交感N(+)儿茶酚胺儿茶酚胺外周阻力外周阻力后负荷后负荷缺血、淤血症状缺血、淤血症状RAAsAT心血管重构心血管重构心肌顺应性心肌顺应性醛固酮醛固酮AS外

3、周阻力外周阻力钠水潴留钠水潴留血容量血容量前负荷前负荷后负荷后负荷正性肌力药正性肌力药强心苷强心苷利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪ACEI舒血舒血管药管药受体阻断药受体阻断药CHFCHF治疗的历史变革治疗的历史变革l2020世纪世纪2020年代洋地黄开始应用年代洋地黄开始应用（一）（一）2020世纪世纪5050年代以前年代以前：“心心模式心心模式”说说（二）（二）2020世纪世纪5050年代：年代：“心肾模式心肾模式”说说（三）（三）2020世纪世纪7070年代以后：年代以后：“心循环模式心循环模式”说说或或“心血流动力学模式心血流动力学模式”说说（四）（四）2020世纪世纪8080年代以后：年代

4、以后：“心神经体液模心神经体液模式式”说说（五）（五）新世纪：新世纪：基因工程与分子生物学基因工程与分子生物学抗充血性心力衰竭药物分类抗充血性心力衰竭药物分类1.1.正性肌力药：正性肌力药：强心苷类药强心苷类药 地高辛地高辛 和和 非强心苷类非强心苷类。2.2.肾素血管紧张素抑制药肾素血管紧张素抑制药卡托普利、卡托普利、氯沙坦等氯沙坦等3.3.减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药（利尿药（利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 及扩血管药）及扩血管药）4.4.受体阻断药受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等美托洛尔、卡维洛尔等 药物治疗药物治疗CHFCHF的目的的目的l1 1改善血流动力学状况并尽快缓解改善血流动力学状况

5、并尽快缓解症状。症状。l2 2防止心肌继续损害并延缓自然病防止心肌继续损害并延缓自然病程。程。l3 3降低病死率，延长存活期。降低病死率，延长存活期。第一节第一节 正性肌力药正性肌力药 一、一、强心苷类强心苷类具强心作用的苷类化合物具强心作用的苷类化合物 来源：1.1.植物：植物：紫花洋地黄、毛花洋地黄、毒毛旋花、夹竹桃、万年青、羊角拗、铃兰、罗布麻等2.2.动物：动物：蟾酥洋地黄洋地黄夹竹桃夹竹桃体内过程体内过程 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毒毛花苷毒毛花苷K 极极 性性 很低很低 低低 高高口服吸收率口服吸收率(%)90100 6085%2 5%给药途径给药途径 p.o.p.o.i

6、.v血浆蛋白结合率（血浆蛋白结合率（%）9097 25 2 5 t1/2（h）140 36 19消除途径消除途径 肝，少量肾肝，少量肾 肾，少量肝肾，少量肝 肾肾 肝肠循环肝肠循环(%)25 7%-【体内过程】1、洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好，T1/2达达57天，天，属长效制剂，大多经肝代谢后经肾排出，小部分具肝肠循环。2、中效制剂地高辛口服生物利用度个体差异大，临床应注意调整剂量，T1/23336小时，大部分经肾排泄。3、短效制剂毒毛花苷K口服吸收少，需静脉给药。药理作用药理作用（一）对心脏的作用（一）对心脏的作用 1 1.正性肌力作用正性肌力作用 特点特点:缩短收缩期：缩短收缩期：心肌纤维的

7、收缩速度加心肌纤维的收缩速度加快、快、收缩力明显收缩力明显增增强强 心脏心脏收缩期收缩期缩缩短、短、则则舒张期舒张期相对延相对延长长回心血量增加回心血量增加 衰竭心脏的衰竭心脏的心输出量心输出量增加；增加；舒张期相对舒张期相对延长延长的意义：的意义：有利于心肌有利于心肌供血供血；有利于静脉有利于静脉回流回流；有利于心脏有利于心脏休息休息，有利于各种能量的恢复。，有利于各种能量的恢复。降低降低衰竭心脏的衰竭心脏的耗氧量：耗氧量：影响影响心肌耗氧量心肌耗氧量的因素有：的因素有：心肌收缩力，心率，心室容积（室壁张心肌收缩力，心率，心室容积（室壁张力）；力）；对于对于衰竭而扩大的心脏衰竭而扩大的心脏：

8、因心室容积增大，：因心室容积增大，心室壁肌张力心室壁肌张力显著提显著提高高，加上，加上心率心率代偿性代偿性加加快快造成心肌耗氧量造成心肌耗氧量提高提高。衰竭心脏使用强心苷衰竭心脏使用强心苷总总耗氧量耗氧量降低降低 心排空充分心排空充分收缩末期残血减少收缩末期残血减少室壁张室壁张力下降力下降使心室容积缩小使心室容积缩小 心率减慢心率减慢 耗氧量耗氧量 收缩力增加引起的耗氧量的增加；收缩力增加引起的耗氧量的增加；增加心输出量：增加心输出量：心脏功能：可用心脏功能：可用压力容积环压力容积环表示。表示。横轴（横轴（X轴轴）为左心室）为左心室容积容积，环在，环在X轴的位置，轴的位置，表示心脏表示心脏容积

9、的大小容积的大小；纵轴（纵轴（Y）为左心室）为左心室压力压力，面积表示每搏输出，面积表示每搏输出量量(CO)。心力衰竭时：环变小心力衰竭时：环变小(面积面积-CO），并向右），并向右移（心脏移（心脏容积容积）；）；用强心苷后：环变大，向左下移位；用强心苷后：环变大，向左下移位；说明：用强心苷后，舒张期压力和容积都下说明：用强心苷后，舒张期压力和容积都下降降(环在环在X轴的位置轴的位置)，心输出量增加心输出量增加(面积面积)。小结：小结：正因为强心苷有如上特点，故能使心正因为强心苷有如上特点，故能使心功能明显改善；功能明显改善；病人经治疗后，心率病人经治疗后，心率 ，心输出量，心输出量 体重体重

10、 ，它是水肿消退的结果。，它是水肿消退的结果。4.对神经系统的作用对神经系统的作用l兴奋迷走神经兴奋迷走神经l治疗量下，抑制交感神经；治疗量下，抑制交感神经；l中毒量下兴奋交感神经中毒量下兴奋交感神经心律失常。心律失常。l中毒量下兴奋中枢神经系统中毒量下兴奋中枢神经系统 5.抑制肾素抑制肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统（RAS）降低肾素活性降低肾素活性 减少血管紧张素减少血管紧张素II及醛固酮含量及醛固酮含量6.利尿作用利尿作用l正性肌力作用正性肌力作用CO肾血流量肾血流量利尿利尿l抑制肾小管上皮细胞膜抑制肾小管上皮细胞膜Na+、K+ATP酶而抑制肾酶而抑制肾小管对小管对Na+的重吸收，排的

11、重吸收，排Na+利尿。利尿。心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量心脏排空心脏排空静脉淤血静脉淤血肺循环淤血肺循环淤血咳嗽、咯血咳嗽、咯血呼吸困难呼吸困难体循环淤血体循环淤血颈颈V怒张、肝脾肿大、腹水、怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等呕吐、厌食、腹泻等肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉压静脉压醛固酮醛固酮强心苷强心苷 地高辛对心肌电生理的作用地高辛对心肌电生理的作用电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维自律性自律性 传导性传导性 有效不应期有效不应期 【作用机制】治疗量：治疗量：抑

12、制抑制Na+-K+-ATP酶酶细胞内细胞内Na+K Na+-K交换交换 Na+-Ca2+交换交换 心肌细心肌细 胞内胞内Ca2+心肌收缩力心肌收缩力【作用机制】细胞内失细胞内失K K+最大复极电位最大复极电位接近阈电位接近阈电位 自律性自律性0相除极速度、幅度相除极速度、幅度 传导传导细胞内细胞内Ca2+堆积堆积 后除极与触发活动后除极与触发活动 异位节律异位节律中毒量：中毒量：抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶 30%心律失常心律失常另外还有另外还有“以钙释钙以钙释钙”机制机制 临床应用临床应用 1.CHF 1.CHF：收缩性心功能障碍。伴房颤的收缩性心功能障碍。伴房颤的CHFCHF最佳。最佳

13、。临床评价：临床评价：77887788例应用地高辛例应用地高辛0.25mg/d0.25mg/d，治疗，治疗28285858个月。随访个月。随访3.53.5年。年。地高辛能改善症状，降低再入院率，减少地高辛能改善症状，降低再入院率，减少CHFCHF恶化所致的病死率与住院率，但对总恶化所致的病死率与住院率，但对总病死率无影响。病死率无影响。【不良反应及防治】安全范围小、个体差异大，治疗量已达中毒量的安全范围小、个体差异大，治疗量已达中毒量的。胃肠道反应：胃肠道反应：恶心呕吐、厌食恶心呕吐、厌食。(应与心衰相区别应与心衰相区别)中枢症状及色觉障碍：中枢症状及色觉障碍：心脏反应：各种心律失常心脏反应：

14、各种心律失常 浦肯野纤维自律性增高：偶发浦肯野纤维自律性增高：偶发、室速、室速、室颤室颤 负性频率：窦性心动过缓，负性频率：窦性心动过缓，负性传导：负性传导：，预防：预防：询问用药史（询问用药史（2W内）内）注意注意中毒先兆中毒先兆：避免避免诱发因素：诱发因素：注意合并用药：注意合并用药：观察记录：观察记录：用药前后的症状、体征：用药前后的症状、体征：P、心率、心率、尿量、尿量、ECG；加强教育，自我监；加强教育，自我监护，有条件可测定血药浓度，地高护，有条件可测定血药浓度，地高辛辛30ng/ml则中毒。则中毒。胃肠道反应加重胃肠道反应加重色觉障碍色觉障碍偶发室早偶发室早心率心率60次次/分分

15、低钾、高钙、低镁血症，低钾、高钙、低镁血症，心肌缺氧，肾功不全心肌缺氧，肾功不全激素、氢氯噻嗪、胰岛素激素、氢氯噻嗪、胰岛素+葡葡萄糖萄糖低血钾低血钾禁与钙剂、肾上腺素等合用禁与钙剂、肾上腺素等合用治疗：治疗：立即立即(可阻滞强心苷与酶的结合可阻滞强心苷与酶的结合)，但严重传导阻滞者禁用。，但严重传导阻滞者禁用。应用抗心律失常药：应用抗心律失常药：地高辛抗体地高辛抗体Fab段或依地酸钠段或依地酸钠1-2g+10%GS-250ml。2+2+2+2+2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+强心苷中毒强心苷中毒的的【给药方法】全效量全效量：速给法速给法：适用于病情较重且：适用于病情较

16、重且2 2周内未用过强心周内未用过强心 苷者，苷者，2424小时达全效量。小时达全效量。缓给法缓给法：适用于轻中度心衰，：适用于轻中度心衰，3 3天达全效量。天达全效量。维持量维持量：地高辛：地高辛 0.25-0.5mg/d po.0.25-0.5mg/d po.l 毒毒K K首剂首剂0.25mg,0.25mg,必要时必要时2h2h后再给后再给0.125-0.25mg+25%GS 20ml iv.0.125-0.25mg+25%GS 20ml iv.l 西地兰西地兰0.4-0.8mg+25%GS 20ml iv0.4-0.8mg+25%GS 20ml iv.地高辛地高辛 0.25-0.5mg

17、6-8小时后再给小时后再给0.25mg地高辛地高辛 0.25mg（0.1250.375）/d，po.经过经过4-5个个T1/2即可达到即可达到Css。二二.非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药：（一）（一）1R激动药激动药 扎莫特罗扎莫特罗（二）多巴胺类药二）多巴胺类药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 主要激动主要激动 1R 主用于主用于顽固性心衰顽固性心衰的的短期短期治疗治疗（三）磷酸二酯酶（三）磷酸二酯酶（PDE）抑制药）抑制药 抑制抑制 PDE心肌细胞内心肌细胞内cAMP心肌收缩力心肌收缩力（正性肌（正性肌力）、扩张动、静脉力）、扩张动、静脉心脏负荷心脏负荷 代表药有：代表药有：氨力农、米力农氨力农、

18、米力农、维司力农、维司力农等等 米力农米力农1、（）、（）PDE cAMP钙内流钙内流收缩力收缩力2、直接扩血管、直接扩血管 心负荷心负荷3、用于顽固性心衰或不宜用强心苷者。、用于顽固性心衰或不宜用强心苷者。4、长期使用可提高病死率。、长期使用可提高病死率。维司力农维司力农 除能抑制除能抑制PDE 外还能激活外还能激活Na+通道，促进通道，促进Na+内流；抑制内流；抑制K+通道，延长动作电位时程；也可因增加通道，延长动作电位时程；也可因增加cAMP量而促进量而促进 Ca2+内流；增加心肌收缩成分对内流；增加心肌收缩成分对Ca2+的敏感。的敏感。第二节第二节 肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧

19、张素系统抑制药一一、ACEI ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗心室的重构，现是治疗CHF的主要药物。的主要药物。常用药物常用药物：卡托普利卡托普利、依那普利依那普利等等。作用及机制作用及机制：1.ACEI使使AT含量降低含量降低 能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，张末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流量。增加肾血流量。2.缓解或逆转缓

20、解或逆转AT 所致的所致的心室重构和血心室重构和血管重构管重构 临床评价临床评价 3939项项83088308例随机时照临床试验评价，例随机时照临床试验评价，ACEIACEI使使CHFCHF总死亡率降低总死亡率降低24%24%，显著改，显著改善心梗后善心梗后CHFCHF患者预后，缓解临床症状，患者预后，缓解临床症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚。转心肌肥厚。ACEIACEI可作为各型可作为各型CHFCHF的首选药，常与的首选药，常与利尿药，地高辛合用。利尿药，地高辛合用。二二.AT1拮抗药：拮抗药：氯沙坦氯沙坦、缬沙坦缬沙坦 等等1.选择性

21、阻断选择性阻断AT 与受体的结合。能降低全身血与受体的结合。能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能。积，改善心舒张功能。2.AT 的促生长作用被抑制的促生长作用被抑制,故能故能缓解或逆转缓解或逆转AT 所致的所致的心室重构和血管重构、心室重构和血管重构、降低病死率和再降低病死率和再住院率；而且不良反应少，不引起咳嗽、血管神住院率；而且不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等。经性水肿等。轻度可用氢氯噻嗪；重度可用呋塞米 作用快强短利尿 血容量 V淤血扩张血管(小A）心脏前负荷心脏后负荷(轻中度)一、利尿药一、利尿药 舒

22、张小动脉和小静脉舒张小动脉和小静脉心脏前后负荷心脏前后负荷改善改善心脏泵血功能、缓解肺淤血。主要用于其他药无心脏泵血功能、缓解肺淤血。主要用于其他药无效的难治性心衰。的确能降低病死率。效的难治性心衰。的确能降低病死率。1.1.舒张小舒张小A A：肼屈嗪、硝苯地平：肼屈嗪、硝苯地平适用于外周阻力高，适用于外周阻力高，心排出量少者心排出量少者2.2.舒张小舒张小V V：硝酸甘油等：硝酸甘油等适用于肺静脉高压，肺淤血适用于肺静脉高压，肺淤血明显者明显者3.3.舒张动静脉舒张动静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪适用于肺适用于肺静脉高压和外周阻力均升高，心排量明显降低者静脉高压和外

23、周阻力均升高，心排量明显降低者二、二、血管扩张药血管扩张药常用于治疗常用于治疗CHF的血管扩张药的血管扩张药药物药物 对血管的扩张作用对血管的扩张作用 在在CHF治疗中的应用治疗中的应用硝酸甘油硝酸甘油 V 前负荷加重为主，肺淤血明显者前负荷加重为主，肺淤血明显者肼屈嗪肼屈嗪 A后负荷加重为主，心输出量明显后负荷加重为主，心输出量明显减少者。但长期单独应用难以持减少者。但长期单独应用难以持续生效。续生效。硝普钠硝普钠 V、A前后负荷均加重者，常用于急性前后负荷均加重者，常用于急性心肌梗死及高血压时的心肌梗死及高血压时的CHF。哌唑嗪哌唑嗪 V、A前后负荷均加重者，但因有快前后负荷均加重者，但因

24、有快速耐受现象而难以长期有效。速耐受现象而难以长期有效。常用扩血管药及特点常用扩血管药及特点 药物药物 作用部位作用部位 动脉动脉 静脉静脉 硝酸酯类硝酸酯类 +肼屈嗪肼屈嗪 +-+-硝普钠硝普钠 +哌唑嗪哌唑嗪 +第四节 受体阻断药l 以往，因以往，因受体阻滞药将受体阻滞药将CHF列为其禁忌证之一。列为其禁忌证之一。l1975年，有人报道了年，有人报道了受体阻滞药对受体阻滞药对CHF和左室功和左室功能不全的治疗作用，提出了在心肌状况严重恶化之能不全的治疗作用，提出了在心肌状况严重恶化之前早期应用前早期应用受体阻滞药可降低受体阻滞药可降低CHF患者的病死率，患者的病死率，提高其生活质量，提高其

25、生活质量，l预言预言受体阻滞药有可能成为治疗受体阻滞药有可能成为治疗CHF的一线药物。的一线药物。作用机制：作用机制：1.1.抗交感作用抗交感作用:儿茶酚胺对心肌的损害儿茶酚胺对心肌的损害;抑制抑制RASRAS，心脏负荷心脏负荷;上调上调 受体，恢复其信号转导能力。受体，恢复其信号转导能力。2.2.抗生长、抗氧自由基抗生长、抗氧自由基 卡维地洛卡维地洛3.3.抗心律失常和抗心肌缺血抗心律失常和抗心肌缺血适应症：适应症：所有心功能所有心功能、级病情稳定，级病情稳定，LVEF40%LVEF10000,10000例心功能例心功能、级患者，长期应用级患者，长期应用 阻断剂治疗，死阻断剂治疗，死亡率降低

26、亡率降低34%34%。用药注意事项：用药注意事项：1.1.掌握适应症掌握适应症 2.2.平均奏效时间平均奏效时间3 3个月，个月，3 3、应小剂量开始，逐渐增至治疗量、应小剂量开始，逐渐增至治疗量 4 4、合用利尿药、合用利尿药、ACEIACEI、地高辛。、地高辛。4 4、密切观察可能出现的不良反应：、密切观察可能出现的不良反应：血流动力学恶化，心动过缓，低血压。血流动力学恶化，心动过缓，低血压。5 5、禁忌症：、禁忌症：支气管哮喘、心动过缓（心率支气管哮喘、心动过缓（心率 60 60 次次/分）、分）、度以上房室传导阻滞、度以上房室传导阻滞、低血压。低血压。心衰的常规治疗心衰的常规治疗过去过

27、去:强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管现在现在:以神经内分泌拮抗剂为主的三大类以神经内分泌拮抗剂为主的三大类 或四大类药物的联合应用或四大类药物的联合应用,即即利尿剂、利尿剂、ACEIACEI、受体阻断剂受体阻断剂的联合应用，的联合应用，必要时再加地高辛。必要时再加地高辛。强心苷思考题（一）强心苷思考题（一）药理作用：1）正性肌力作用2）负性频率作用3）负性传导作用用途：慢心充血性心衰心房纤颤、心房扑动阵发性室上性心动过速 作用机制：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内游离钙离子增多，心肌收缩力加强。加快心肌收缩速度，收缩期缩短，舒张期相对延长增加衰竭心脏的心输出量降低衰竭心脏的耗氧量 中毒表现：胃肠道反应：恶心呕吐、厌食中枢症状及色觉障碍（黄视绿视复视）心脏毒性：各种心律失常。治疗：1）立即停用强心甙2）补钾3）应用抗心律失常药：快速型心律失常可用苯妥英钠、利多卡因；慢速型心律失常可用阿托品 当房扑、房颤发生时，过多的冲动经房室结（传导组织）到达心室，引起室性心动过速甚至发生室颤，导致循环障碍；强心甙具有负性传导作用，可减少进入心室的冲动减慢心时的频率，改善心泵血功能 精品课件精品课件！