医学课件：心血管疾病介入诊断及治疗.ppt

1、一、临床表现:病史、体格检查二、辅助检查检查 常规:化验、ECG、X-ray、UCG、ECT 高级:CTA、MRA 特殊:心内膜心肌活检 心血管造影检查（冠心病诊断金标准）心内电生理检查一、药物治疗:缓解或根治，治疗 的基础，是主要或唯一手段二、外科手术:根治或缓解，对医 患双方条件要求高、实施较 难、风险较大三、介入治疗:急救(ACS/PCI)、缓解(CAD/PCI)、根治(先心病 或瓣膜病/介入封堵或扩张)，对医患双方条件要求较高、实施较易、风险较小 介入治疗能够解除心血管疾病介入治疗能够解除心血管疾病 大多数严重病症大多数严重病症一、结构形态异常 1.冠心病-经皮冠脉介入治疗(PCI)A

2、MI、ACS首选PCI 2.先心病或瓣膜病：介入封堵或扩张治疗（根治、美容、无手术疤痕、绝大多数首选）二、严重心律失常 1.缓慢型（病窦综合症、高度房室传导阻滞）：首选起搏器 2.快速型（室上性、室性心动过速、心房颤动）：射频消融（RFCA）3.旁路异常：射频消融（RFCA）三、重度充血性心力衰竭 1.改善心衰防猝死：心脏再同步化治疗CRT 2.预防心源性猝死：埋藏式心脏复律除颤ICD四、预防心源性猝死：ICD（家族性长QT综合症、致心律失常右室心肌病、心肌梗死后猝死高危一级或二级预防）冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 的介入诊断和治疗的介入诊断和治疗 Page.300 左冠脉

3、解剖左冠脉解剖右冠脉解剖右冠脉解剖 一、冠状动脉造影一、冠状动脉造影方法方法 用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡 动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状 动脉口，手推注射器注入少量造影剂。这种 选择性冠状动脉造影可使左、右冠状动脉及 其主要分支得到清楚的显影。主要指征主要指征 已确诊为冠心病，药物治疗效果不佳，拟 行介入性治疗或旁路移植手术；心梗后再发心绞痛或运动试验阳性者；有胸痛病史，但症状不典型，或无心绞痛、心肌梗死病史，但心电图有缺血性ST-T改 变或病理性Q波不能以其他原因解释者；中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失 常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。急性冠脉综合征拟行急诊PCI者

4、。TIMI 血流分级血流分级0 级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流；I 级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端 不能完全充盈；II 级：冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显 影慢，造影剂消除也慢；III级：冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充 盈和消除，同正常冠状动脉血流。左冠脉造影的操作过程左冠脉造影的操作过程右冠脉造影的操作右冠脉造影的操作 二、冠心病的介入治疗二、冠心病的介入治疗 定义定义 用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠 状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的 方法。它属血管再通术的范畴，是心肌血 流重建(myocardia revascularization）术中 创伤性最小的一种。经皮冠状动脉

5、介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCI）1、经皮冠状动脉腔内成形术、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)球囊扩张时：斑块被压回管壁；斑块局部表面破裂；偏心性斑块处的无病变血管壁伸展。2.冠状动脉内支架置入术冠状动脉内支架置入术 裸支架 药物洗脱支架(药物涂层支架)3 冠心病介入治疗适应证冠心病介入治疗适应证 稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄 的血管供应中到大面积处于危险中的存活心的血管供应中到大面积处于危险中的存活心 肌的患者。肌的患者。有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客 观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应

6、观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应 中到大面积存活心肌的患者。中到大面积存活心肌的患者。介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的患者。介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的患者。急性急性ST段抬高心肌梗死发病段抬高心肌梗死发病12小时内；或发小时内；或发病病1224小时以内，并且有严重心力衰竭和小时以内，并且有严重心力衰竭和（或）血流动力学或心电不稳定和（或）有持（或）血流动力学或心电不稳定和（或）有持续严重心肌缺血证据者可行急诊续严重心肌缺血证据者可行急诊PCI（首选）（首选）。主动脉主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的患者。包括扩张旁路移植血管的狭窄处、吻合患

7、者。包括扩张旁路移植血管的狭窄处、吻合口远端的病变或冠状动脉新发生的病变。口远端的病变或冠状动脉新发生的病变。不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能 稳定；心绞痛发作时心电图稳定；心绞痛发作时心电图ST 段压低段压低lmm、持续时间持续时间20 分钟，或血肌钙蛋白升高的患者。分钟，或血肌钙蛋白升高的患者。先天性心脏病的介入治疗先天性心脏病的介入治疗 Page.248 先天性心脏病属于先天性发育畸形，心脏或大血管存在解剖学的缺损或狭窄。为此，手术纠治为其主要的治疗手段。近年来由于影像学以及各种导管技术的飞速发展，使得非手术的介入治疗在一定范围内取代了手术治疗

8、，主要是针对单一的缺损或狭窄型的病变，采用球囊扩张技术和缺损或异常通道的封堵技术。一、经皮球囊肺动脉瓣成形一、经皮球囊肺动脉瓣成形（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty,PBPV)二、经皮球囊主动脉瓣成形二、经皮球囊主动脉瓣成形（percutaneous balloon aortic valvuloplasty,PBAV)三、动脉导管未闭（三、动脉导管未闭（PDA）封堵术）封堵术 四、房间隔缺损（四、房间隔缺损（ASD）封闭术）封闭术 五、室间隔缺损（五、室间隔缺损（VSD）封闭术）封闭术 二尖瓣狭窄经皮球囊扩张术（二尖瓣狭窄经皮球囊扩张术（

9、PBMV）心律失常的介入治疗心律失常的介入治疗 Page.220 一、心脏电复律与电除颤一、心脏电复律与电除颤二、埋藏式心脏复律除颤器二、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）ICD的明确适应证的明确适应证 非一过性或可逆性原因引起的室性心动过速或心室颤动所致的心脏骤停，自发的持续性室速。原因不明的晕厥，在电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，药物治疗无效、不能耐受、或不可取。伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性室速，在电生理检查时可诱发持续性室速或室颤，不能被I类抗心律失常药物所抑制。三、心脏起搏治疗三、心脏起搏治疗起搏器的功能及类型起搏器的功能及类型 单腔

10、起搏器 双腔起搏器 三腔起搏器 起搏方式的选择起搏方式的选择 VVI方式 AAI方式 DDD方式 频率自适应（R）方式 单腔起搏器治疗7岁男孩度AVB双腔起搏器，三腔起搏器治疗 四、导管射频消融治疗快速性心律失常四、导管射频消融治疗快速性心律失常 射频电能（射频电能（radiofrequency energy）是）是一种低电压高频（一种低电压高频（30kHz1.5MHz）电能。）电能。射频消融仪通过导管头端的电极释放射频射频消融仪通过导管头端的电极释放射频电能，在导管头端与局部心肌内膜之间电电能，在导管头端与局部心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度（能转化为热能，达到一定温度（4690）后

11、，使特定的局部心肌细胞脱水、变性、后，使特定的局部心肌细胞脱水、变性、坏死（损伤直径坏死（损伤直径78mm，深度，深度35mm），），自律性和传导性能均发生改变，从而使心自律性和传导性能均发生改变，从而使心律失常得以根治。律失常得以根治。适应证适应证预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率；预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率；房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性心动过速（特发性速和无器质性心脏病证据的室性心动过速（特发性室速）呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，室速）呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或

12、者血流动力学不稳定者；或者血流动力学不稳定者；发作频繁、心室率不易控制的典型房扑；发作频繁、心室率不易控制的典型房扑；发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑；发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑；发作频繁，症状明显的心房颤动；发作频繁，症状明显的心房颤动；不适当窦速合并心动过速心肌病；不适当窦速合并心动过速心肌病；发作频繁和（或）症状重、药物预防发作效果差的发作频繁和（或）症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。心肌梗死后室速。方法方法l必须首先明确心律失常的诊断。必须首先明确心律失常的诊断。l经心内电生理检查在进一步明确心律失常的基经心内电生理检查在进一步明确心律失常的基础上确定准确的消融靶点。础上确定准确的消融靶点。l根据不同的靶点位置，经股静脉或股动脉置入根据不同的靶点位置，经股静脉或股动脉置入消融导管，并使之到达靶点。消融导管，并使之到达靶点。l依消融部位及心律失常类型不同放电消融，能依消融部位及心律失常类型不同放电消融，能量量530w，时间持续或间断，时间持续或间断1060秒。秒。l检测是否已达到消融成功标准，如旁路逆传是检测是否已达到消融成功标准，如旁路逆传是否已不存在，原有心律失常用各种方法不再能否已不存在，原有心律失常用各种方法不再能诱发等。诱发等。射频消融治疗室性心动过速射频消融治疗室性心动过速