1、双镜联合胆道探查在治疗胆总管结石中的应用兰大二院腹腔镜中心樊勇前言 近20年来，微创外科技术的飞速发展，彻底改变了胆道系统疾病外科治疗的格局。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已取代经过百年实践考验的传统开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。但约有10%18%的胆囊结石病人合并胆总管结石，对于这类病人的治疗，传统的方法是开腹切除胆囊的同时行胆总管切开取石、T管引流术。而今，腹腔镜技术日益成熟，纤维胆道镜广泛使用，“双镜”的有机组合，已成为治疗胆总管结石十分有效的微创治疗方法。LCBDE是随着LC成熟后，逐步发展起来的一种新术式。199
2、1年由Philip首先报告，国内张诗诚等1993年进行了早期报告。经过10余年的发展，该技术日趋成熟，具有成功率高、创伤小、术后恢复快等优点，已成为治疗胆总管结石的理想方法。手术适应证 随着经验的积累和技术的成熟，腹腔镜胆总管切开取石术的适应证范围在不断扩大，目前基本与开腹手术相同，包括：（1）原发性或继发性胆总管结石。（2）原发性肝内外胆管结石，无胆管狭窄，可经胆道镜取石，无需作胆管成形或内引流者。（3）胆管结石伴有梗阻性黄疸或急性胆管炎者。有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE禁忌证但是手术难度大，风险高，中转开腹率及并发症发生率高，还是应慎重选择。手术禁忌症 对合并肝内外胆管狭
3、窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或肝叶切除术者，仍是LCBDE的禁忌证。手术方式v术前准备 同开腹手术,常规留置胃肠减压及导尿管。v器械 日本Olympus腹腔镜全套，日本Olympus胆道镜，取石网篮，胆总管穿刺针、切开刀，无损伤带针缝线等。v麻醉 采用气管内插管全身麻醉。v体位 患者平卧，头高足低1530，左倾2030。手术方式v戳孔选择 采用四孔法操作。建立气腹后，于脐下(A孔)置10 mm套鞘放入腹腔镜，剑突下(B孔)置10 mm套鞘作操作孔用，右锁骨中线肋缘下(C孔)及右腋前线肋缘下(D孔)，为辅助操作孔。v胆囊切除 常规行LC胆囊切除术。v胆总管探查 显露肝十二指肠韧带，确认胆总管
4、，打开其前腹膜，再穿刺证实为胆总管，用剪刀剪开胆总管前壁约1.0 cm，经剑突下戳孔将取石钳插入胆总管内，钳夹较明显的大块结石。手术方式v纤维胆道镜的使用 将纤维胆道镜经剑突下trocar插入胆总管内，探查胆总管及肝内胆管，用取石网篮取出较小结石。v标本取出 将已切除的胆囊和结石放入标本袋中，从剑突下戳孔取出。v“T”管放置 T管经修剪后放入腹腔。将横臂放入胆总管，用3个0号可吸收线缝合胆总管，长臂经右肋缘下穿刺孔拉出腹壁外并固定。v腹腔引流管放置 温氏孔处置乳胶管一根经右下腹穿刺孔拉出腹壁外并固定。临床病例材料v患者赵某，女，76岁，右上腹胀痛五年余，因腹痛明显加重伴寒战、高热，皮肤粘膜黄染一周入院。结束语 在当今微创胆道外科时代，胆总管结石的治疗有多种微创方法可以选择。虽然EST是一种简捷有效的治疗胆管结石的方法，但并发症发生率相对较高，尤其是远期并发症已引起大家的关注，外科医师和内镜医师之间对EST的适应证已有争议。腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术是治疗胆总管结石的最佳方法，但由于适应证受限，不能广泛应用。腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术由于操作相对简单，适应证广泛，胆囊结石、胆总管结石可同时获得治疗，目前在国内外已广泛开展，疗效令人满意，有望成为治疗胆囊结石并发胆总管结石的首选治疗方法。
