咳嗽治疗新进展-课件.ppt

1、 1 2 3*钟南山，广东省呼吸年会论文汇编，2003 4美国：平均每个慢性咳嗽的病人看过美国：平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师；平均每个病人做过个医师；平均每个病人做过8.5次检查。次检查。5咳嗽咳嗽 清除呼吸道吸入物清除呼吸道吸入物 清除过度分泌或纤清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的毛清除障碍产生的粘液粘液 清除异物清除异物 影响工作、休息影响工作、休息 心理负担心理负担 导致病情恶化导致病情恶化 引发并发症引发并发症Mc Cool F.D.Chest,2006,129:48S-53S.l 对于严重的咳嗽如剧烈干咳或频繁咳嗽，应该给予对于严重的咳嗽如剧烈干咳或频繁咳嗽，应该给予合适的镇

2、咳治疗合适的镇咳治疗 6不舒服失眠 生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%57%45%45%43%45%42%55%39%咳嗽对生活质量的影响咳嗽对生活质量的影响 7 820052005年版本20092009年版本咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘(CVA)(CVA)（cough variant asthma)cough variant asthma)咳嗽变异咳嗽变异性性哮喘哮喘鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征(PNDS)(PNDS)（Post nasal drip Post nasal drip syndrome)syndrome)上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征(UACS)(U

3、ACS)(Upper airway cough(Upper airway cough syndrome)syndrome)感冒后咳嗽感冒后咳嗽感感染染后咳嗽后咳嗽支气管内膜结核支气管内膜结核支气管结核支气管结核 9中国咳嗽指南2009 10按性质分类：按性质分类：干咳、湿咳干咳、湿咳 11中国咳嗽指南2009 12中国咳嗽指南2009 13 亚急性咳嗽最常见的原因是亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽感染后咳嗽，其，其次为次为上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征（upper airway cough upper airway cough syndrome,UACSsyndrome,UACS）、CVA

4、CVA等。等。14 15中国咳嗽指南2009首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行行经验性治疗。经验性治疗。通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。组胺药加减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。异丙托溴铵可能对部分患者有效。16中国咳嗽指南中国咳嗽

5、指南2005（一）咳嗽变异（一）咳嗽变异性性哮喘（哮喘（CVACVA）（二）上气道咳嗽综合征（二）上气道咳嗽综合征（UACSUACS，又称，又称PNDSPNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（三）嗜酸细胞性支气管炎（EBEB）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009 17中国咳嗽指南2009 18中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):407-413 定义定义:一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现现,无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性反

6、应性 典型症状典型症状:刺激性干咳刺激性干咳咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽 19刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-42522%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘n=41鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎n=30胃食管返流性咳嗽胃食管返流性咳嗽n=25其他其他n=26慢性咳嗽病因频率分布（慢性咳嗽病因频率分布（%）n=123例次例次慢性咳嗽定义为慢性咳嗽定义为8周周 20CVA间歇喘鸣间歇喘鸣

7、CVA37%典型哮喘典型哮喘CVA30%30%30%的咳嗽变异性哮喘可进展为典型哮喘的咳嗽变异性哮喘可进展为典型哮喘*Fujimura M,Ogawa H,Nishizawa Y,et al.Comparison of atopic cough with cough variant asthma:is atopic cough a precursor of asthma?Thorax.2003;58(1):14-18 21*Makoto Todokoro，et al.Ann Allergy Asthma Immunol.2003 Jun;90(6):652-9 22*Makoto Todoko

8、ro，et al.Ann Allergy Asthma Immunol.2003 Jun;90(6):652-975例咳嗽变异性哮喘患儿随访例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年年咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVACVA）23中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):407-413 诊断标准诊断标准慢性咳嗽，常伴慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺有明显的夜间刺激性咳嗽激性咳嗽支气管激发试验支气管激发试验阳性，或呼气峰阳性，或呼气峰流速日间变异率流速日间变异率20%，或支气，或支气管舒张试验阳性管舒张试验阳性支气管舒张剂治支气管舒张剂治疗有效疗有效CVA 的诊断与典型哮喘一致 24中国咳嗽指南2009CVA

9、诊断标准慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率20支气管扩张剂治疗有效支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。25*MORICE AH,et al.Thorax(2006)61(Suppl.1):i1-124.Peter V./Dicpinigaitis,et.Chest 2006;129;75-79 中华医学会.中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413 Respirology(2006)11(Su

10、ppl.4)S135S136/Eur Respir J 2004;24:481492咳嗽变异性咳嗽变异性哮喘的治疗哮喘的治疗总体与典型总体与典型哮喘相似哮喘相似*权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似应及早给予抗炎治疗应及早给予抗炎治疗 26 27中国咳嗽指南2009 28 29中国咳嗽指南2009 30UACS治疗：依据基础病而定治疗：依据基础病而定1、非变应性鼻炎、普通感冒：第一代抗阻胺药 2、变应性鼻炎:鼻腔吸入糖皮质激素和抗组胺药 3、细菌性鼻窦炎：抗感染治疗，抗菌谱宜广，急性不少于2周，慢性可低剂量大环内酯联合鼻吸入激

11、素，必要时专科治疗和鼻内镜手术治疗 31中国咳嗽指南2009 32中国咳嗽指南2009 33中国咳嗽指南2009 34 35中国咳嗽指南2009 36中国咳嗽指南2009 37中国咳嗽指南2009 38中国咳嗽指南2009 39慢性支气管炎慢性支气管炎支气管扩张支气管扩张变应性咳嗽变应性咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽支气管内膜结核支气管内膜结核ACEI ACEI 性咳嗽性咳嗽心理性咳嗽心理性咳嗽变应性咳嗽变应性咳嗽慢性支气管炎慢性支气管炎支气管扩张支气管扩张支气管结核支气管结核ACEIACEI性咳嗽性咳嗽支气管肺癌支气管肺癌心理性咳嗽心理性咳嗽中国咳嗽指南2009中国咳嗽指南2005 40 41 4

12、2 43中国咳嗽指南2009 44 45 46 472005版指南2009版指南慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序 48针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。国内外研究显示慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性咳嗽变异性哮喘（哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）或鼻后滴流综合征（PNDS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗。咳脓痰流脓涕可用抗生素，多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。49风咳理论与苏黄止咳胶囊风咳理论与苏黄止咳胶囊 50 51 52 53 54

13、项目来源项目来源课题名称课题名称完成时间完成时间负责人负责人国家中医药管理局科国家中医药管理局科研资助项目研资助项目疏风解痉法治疗过敏性哮喘的临床疏风解痉法治疗过敏性哮喘的临床观察及实验研究观察及实验研究19951995晁恩祥晁恩祥国家中医药管理局新国家中医药管理局新药开发专项课题药开发专项课题苏黄止咳颗粒疗效研究苏黄止咳颗粒疗效研究2002-20052002-2005晁燕晁燕科技部十五攻关项目科技部十五攻关项目“基于信息挖掘技术的名老中医临基于信息挖掘技术的名老中医临床诊疗经验及传承方法研究床诊疗经验及传承方法研究”晁恩晁恩祥学术思想及临证经验研究祥学术思想及临证经验研究2005-20062

14、005-2006张洪春张洪春 55 56 57苏黄止咳胶囊的苏黄止咳胶囊的期临床研究期临床研究 58 59临床研究临床研究双盲随机多中心非劣性试验分层区组平行对照 60感冒后咳嗽 280例2周 苏黄组，苏黄组，210例，例，3粒粒/次次,3次次/天，天，7天天;210例，剔除例，剔除2例，无脱落。例，无脱落。止咳宁嗽组，止咳宁嗽组，70例，例，3粒粒/次次,3次次/天，天，7天天;70例剔除例剔除1例，无脱落。例，无脱落。第第1天天咳嗽次数咳嗽次数咳嗽程度咳嗽程度第第7天天咳嗽次数咳嗽次数咳嗽程度咳嗽程度组间比较组间比较中国中西医结合杂志中国中西医结合杂志,2008,28(8):698-701

15、.入选标准：入选标准：感冒急性期症状消失后，感冒急性期症状消失后，咳嗽咳嗽2周以上周以上(含含2周周),多在夜间发作多在夜间发作,有时伴有咽痒有时伴有咽痒,痒即咳痒即咳;胸部胸部X线检查正常。线检查正常。可因吸入冷空气、油烟、刺激性挥发性物质等或运动诱发。可因吸入冷空气、油烟、刺激性挥发性物质等或运动诱发。61苏黄胶苏黄胶囊组方囊组方麻黄麻黄紫紫苏苏叶叶五味子五味子地龙地龙炒牛炒牛蒡子蒡子蝉蝉蜕蜕炒紫炒紫苏子苏子蜜枇蜜枇杷叶杷叶前胡前胡止咳宁嗽胶囊的成分：止咳宁嗽胶囊的成分：荆芥、紫菀荆芥、紫菀(制制)、陈皮、防风、陈皮、防风、麻黄麻黄(蜜炙蜜炙)、苦杏仁苦杏仁(炒炒)、款冬花、款冬花(蜜炙蜜

16、炙)、白前、白前(制制)、百部、百部、前胡前胡、桔梗。、桔梗。62愈显率愈显率=（临床治愈（临床治愈+显效）显效）/总病例数；总病例数；总有效率总有效率=（总病例数（总病例数-无效）无效）/总病例数；总病例数；临床治愈临床治愈:咳嗽症状完全消失咳嗽症状完全消失,分值为分值为0;显显 效效:分值同时下降分值同时下降2个等级个等级;有有 效效:分值同时下降分值同时下降1个等级个等级,或或1个分值下降个分值下降2个等级个等级,另另1个下降个下降1个等级个等级;无无 效效:咳嗽减轻不明显或咳嗽加重。咳嗽减轻不明显或咳嗽加重。中国中西医结合杂志中国中西医结合杂志,2008,28(8):698-701.6

17、3中国中西医结合杂志中国中西医结合杂志,2008,28(8):698-701.64中国中西医结合杂志中国中西医结合杂志,2008,28(8):698-701.65中国中西医结合杂志中国中西医结合杂志,2008,28(8):698-701.治疗咳嗽的起效时间时间治疗咳嗽的起效时间时间苏黄组略快于对照组苏黄组略快于对照组治疗咳嗽有效的病例数比例治疗咳嗽有效的病例数比例苏黄组显著高于对照组苏黄组显著高于对照组12%止咳宁嗽胶囊止咳宁嗽胶囊 66咳嗽消失的病例数比例咳嗽消失的病例数比例苏黄组显著高于对照组苏黄组显著高于对照组20%中国中西医结合杂志中国中西医结合杂志,2008,28(8):698-70

18、1.咳嗽消失时间咳嗽消失时间苏黄组略快于对照组苏黄组略快于对照组 67中国中西医结合杂志中国中西医结合杂志,2008,28(8):698-701.68中国中西医结合杂志中国中西医结合杂志,2008,28(8):698-701.69苏黄止咳胶囊的苏黄止咳胶囊的期临床研究期临床研究 70咳嗽变异性哮喘 280例咳嗽4周（2004年年11月至月至2005年年4月）月）苏黄组，苏黄组，210例，例，3粒粒/次次,3次次/天，天，14天天;完成完成196例例/脱落脱落13例例/剔除剔除1例例止咳宁嗽组，止咳宁嗽组，70例，例，3粒粒/次次,3次次/天，天，14天天;完成完成69例例/脱落脱落1例例/剔除

19、剔除0例例第第1天天咳嗽次数咳嗽次数咳嗽程度咳嗽程度第第14天天咳嗽次数咳嗽次数咳嗽程度咳嗽程度组间比较组间比较中医杂志，中医杂志，2008,49(6):504-506.入选标准：入选标准：临床症状:阵发性咳嗽持续4 周以上,不伴有喘息和呼吸困难;肺功能检查:大多正常,支气管激发试验或舒张试验阳性;咳嗽多在夜间发作,冷空气、油烟、刺激性挥发性物质等 或运动可诱发;71愈显率愈显率=（临床治愈（临床治愈+显效）显效）/总病例数；总病例数；总有效率总有效率=（总病例数（总病例数-无效）无效）/总病例数；总病例数；临床治愈临床治愈:咳嗽症状完全消失咳嗽症状完全消失,分值为分值为0;显显 效效:分值同

20、时下降分值同时下降2个等级个等级;有有 效效:分值同时下降分值同时下降1个等级个等级,或或1个分值下降个分值下降2个等级个等级,另另1个下降个下降1个等级个等级;无无 效效:咳嗽减轻不明显或咳嗽加重。咳嗽减轻不明显或咳嗽加重。中医杂志，中医杂志，2008,49(6):504-506.72中医杂志，中医杂志，2008,49(6):504-506.苏黄止咳胶囊能够有效治疗苏黄止咳胶囊能够有效治疗CVA的咳嗽症状的咳嗽症状 73中医杂志，中医杂志，2008,49(6):504-506.苏黄苏黄对照对照咳嗽起效时间咳嗽起效时间（天）（天）5.555.555.555.55咳嗽消失时间咳嗽消失时间（天）（

21、天）11.1911.1910.8310.83说明：说明：苏黄对于苏黄对于CVA的咳嗽症状，的咳嗽症状，平均起效时间是平均起效时间是5.5天，天，咳嗽消失时间平均为咳嗽消失时间平均为11天，天，同时，咳嗽消失的病人比例为同时，咳嗽消失的病人比例为49%，高于对照组近高于对照组近1倍。倍。74中医杂志，中医杂志，2008,49(6):504-506.说明：苏黄止咳胶囊能够降低说明：苏黄止咳胶囊能够降低CVA病人的气道高反应。病人的气道高反应。P0.05 75中医杂志，中医杂志，2008,49(6):504-506.76中医杂志，中医杂志，2008,49(6):504-506.77采用Jadad 质量计分法评价：总分为15 分：12 分为低质量研究；35 分为高质量研究。共检索出文献202 篇,均为中文文献。最终有37 篇RCT 文献。仅有仅有2 篇是高质量研究：均为苏黄的篇是高质量研究：均为苏黄的、期研究。期研究。78 79 80 81 82 83 84 85